Корь: симптомы, лечение, признаки, причины, профилактика, диагностика

Лечение патогенетическое. Очень эффективна прививка.

Во всем мире корью заражаются приблизительно 20 миллионов человек, что вызывает приблизительно 200 000 смертельных случаев ежегодно, прежде всего среди детей. Корь редко встречается в США из-за рутинной прививки, сделанной в детстве- среднее число заболеваний - 63 случая в год. Однако в 2008 г. было сообщено о 131 случае за период с января по июль.

Патогенез кори

Корь вызывается парамиксовирусом и является человеческой болезнью без известного резервуара среди животных или бессимптомного переноса. Она чрезвычайно заразна- процент вторичной заболеваемости >90% среди восприимчивых людей, попавших в очаг заражения.

Корь распространяется главным образом выделениями из носа, горла и рта во время продромальной или ранней сыпной стадии. Корь перестает быть заразной после того, как только сыпь начинает шелушиться.

Передается, как правило, крупными респираторными капельками, которые выделяются при кашле и переносятся по воздуху на небольшие расстояния. Передача может также произойти маленькими аэрозольными капельками, которые могут переноситься воздухом (и таким образом попасть при вдохе) до 2 ч в закрытых помещениях (например, в смотровой).

Младенец, у матери которого была корь, получает антитела трансплацентарно- эти антитела являются защитными для большинства младенцев первых 6-12 мес жизни. Пожизненный иммунитет получает человек, перенесший инфекцию. В США в большинстве случаев корь завозится путешественниками или иммигрантами- заражение происходит прежде всего среди непривитых людей.

Симптомы и признаки кори

После 7-14 дней инкубационного периода корь начинается с появления лихорадки, острого ринита, частого сухого кашля и конъюнктивита. Пятна напоминают зерна белого песка, окруженные красным ореолом. Они могут быть обширными, образуя разбросанную пятнистую эритему на слизистой оболочке рта или щеки. Развивается тонзиллит.

Сыпь появляется спустя 3-5 дней после первых признаков заболевания, обычно спустя 1-2 дня после того, как возникли пятна Коплика. Она обнаруживается сначала на лице спереди и ниже ушей и по сторонам шеи как неравномерные пятна, вскоре смешивающиеся с папулами. В пределах 24-48 часов сыпь распространяется по туловищу и конечностям (включая ладони и ступни) и начинает исчезать на лице. Петехии или экхимозы могут возникать при тяжелых формах болезни.

На пике болезни температура тела пациента может превысить 40 °С, сопровождаясь периорбитальным отеком, конъюнктивитом, светобоязнью, частым сухим кашлем, обширной сыпью, упадком сил и умеренным зудом.

Пациенты с ослабленным иммунитетом могут заболеть тяжелой формой пневмонии без сыпи.

Осложнения. Осложнения включают следующие синдромы:

• Атипичный синдром кори.
• Пневмония.
• Бактериальная суперинфекция.
• Острая тромбоцитопеническая пурпура.
• Энцефалит.
• Преходящий гепатит.
• Подострый склерозирующий панэнцефалит.

Атипичный синдром кори обычно наблюдается у людей, ранее привитых вакциной против кори с оригинальным обезвреженным вирусом, которая вошла в обиход с 1968 г. Более старые вакцины могут изменить течение болезни после заражения корью дикого типа. Атипичный синдром кори может начаться резко, с высокой температурой, изнеможением, головной болью, болью в животе и кашлем. Сыпь может появиться спустя 1-2 дня, часто сначала на конечностях, и может быть пятнисто-папулезной, везикулярной, с волдырями или как пурпура. Может наблюдаться отек рук и ног. Пневмония и аденопатия весьма характерны и могут принимать затяжное течение- отклонения по грудной клетке, видимые при рентгеновском исследовании, могут сохраняться неделями и месяцами. Имеются признаки гипоксемии.

Пневмония наблюдается примерно у 5% пациентов, даже во время заболевания без осложнений- у младенцев это - частая причина смерти.

Бактериальные суперинфекции включают пневмонию и средний отит. Корь быстро подавляет задержку гиперчувствительности, которая может ухудшить активный туберкулез и временно предотвратить реакцию на антигены туберкулина и гистоплазмина в анализах кожи. Бактериальная суперинфекция диагностируется по соответствующим клиническим признакам, включая рецидив лихорадки и лейкоцитоз.

Острая тромбоцитопеническая пурпура

может наблюдаться после лечения инфекции и вызвать тенденцию к умеренному, самоограниченному кровотечению, хотя иногда кровотечение тяжелое.

Энцефалит случается в 1 / 1 000-2 000 случаев, обычно в период от 2 дней до 2 нед после появления сыпи, часто начинаясь с возобновления высокой температуры тела, головной боли, приступов судорог и нарушений (вплоть до комы). В ЦСЖ обычное количество лимфоцитов 50-500/мл и слегка повышенный уровень белка, но изначально может быть норма. Энцефалит может завершиться приблизительно в течение одной недели, иногда прогрессирует вплоть до летального исхода.

Преходящий гепатит может наблюдаться во время острой фазы инфекции.

Подострый склерозирующий панэнцефалит является редким, прогрессирующим поздним осложнением кори, завершающимся, как правило, летальным исходом.

Диагностика кори

• Клиническая оценка.
• Серологические анализы.
• Обнаружение вируса в культуре тканей или обратная транскрипция-ПЦР.

Типичная корь может подозреваться у исследуемого пациента, когда есть острый ринит, конъюнктивит, светобоязнь и кашель, но чаще всего о диагнозе думают только после того, как появляется сыпь. Лабораторная идентификация необходима для органов здравоохранения и контроля за вспышкой инфекции. Это легче всего сделать выявлением наличия антитела кори IgM в сыворотке острой фазы или вирусной культурой или обратной транскрипцией - ПЦР мазка горла, крови, носоглотки или образцов мочи. Повышение уровней антител IgG в сыворотке между острой фазой и стадией выздоровления очень точно, но получение этой информации задерживает диагноз. Обо всех случаях подозрения на корь нужно сообщить местному отделу здравоохранения даже до получения лабораторного подтверждения.

Дифференциальный диагноз включает краснуху, скарлатину, сыпь от препарата (например, от фенобарбитала или сульфонамидов), сывороточную болезнь, младенческую розеолу, инфекционные мононуклеоз и эритему, инфекции, вызванные экховирусом и коксаки-вирусом. Атипичная корь из-за ее большой вариативности может потребовать дифференциальной диагностики даже с большим числом болезней, чем типичная корь. Некоторые из них можно отличить от типичной кори следующим образом:

• Краснуха: распознаваемый продромальный период отсутствует, лихорадка и другие общеинфекционные симптомы отсутствуют или менее выражены, заушные и подзатылочные лимфоузлы увеличены (и обычно болезненны), а продолжительность болезни короткая.
• Сыпь от препарата: сыпь от препарата часто напоминает сыпь кори, но продромальный период отсутствует, нет прогрессирования болезни и кашля- обычно в анамнезе - недавний прием препарата.
• Младенческая розеола (Roseola infantum): сыпь напоминает сыпь при кори, но редко встречается у детей старше 3 лет. Изначально температура обычно высокая, пятна Коплика и недомогание отсутствуют, а понижение температуры и сыпь развиваются одновременно.

Прогноз кори

Смертность составляет 2 случая на 1 000 в США, но намного выше в развивающихся странах. Недоедание и дефицит витамина А могут предрасполагать к смерти. Добавка витамина А рекомендуется для населения группы риска.

Лечение кори

• Патогенетическое лечение.
• Для детей витамин А.

Заместительное лечение, включая и для энцефалита.

Как было доказано, добавка витамина А снижала заболеваемость и смертность, вызванные корью у детей в развивающихся странах. Поскольку низкие уровни витамина А в сыворотке связаны с тяжелым состоянием из-за кори, прием витамина А рекомендуется для всех детей с корью. Доза принимается перорально один раз в день в течение 2 дней и зависит от возраста ребенка:

• > 1 год: 200 000 ME;
• 6-11 мес: 100 000 ME;
• < 6 мес: 50000 ME.

У детей с клиническими признаками дефицита витамина А одна доза витамина А согласно возрасту повторяется через 2-4 нед.

Профилактика кори

Живая аттенуированная вакцина от кори, свинки и краснухи обычно применяется у детей в большинстве развитых стран. Первая доза рекомендуется в 12-15 мес, но можно и в 6 мес (во время вспышки кори). Рекомендуется две дозы- вторая в 4-6 лет. Младенцам, вакцинируемым в <1 год, также требуется 2 последующих дозы. Вакцина обеспечивает длительный иммунитет и уменьшила заболеваемость корью в США на 99%. Вакцина вызывает легкую или бессимптомную, незаразную инфекцию. Лихорадка с температурой >38 °С начинается спустя 5-12 дней после прививки в <5% случаев вакцинации и может сопровождаться сыпью. Реакции со стороны ЦНС чрезвычайно редки- вакцина не вызывает аутизм.

Противопоказания к вакцинации включают генерализованные раковые образования (например, лейкемия, лимфома), иммунодефицит и терапию иммунодепрессантами (например, кортикостероиды, облучение, алкилаты, антиметаболиты). ВИЧ-инфекция - противопоказание, только если иммуносупрессия тяжелая (иммунологическая категория ЦКЗ 3 с CD4 < 15%)- в противном случае риски дикой кори перевешивают риск кори от живой вакцины. Причинами для отсрочки прививки являются беременность, длительный субфебрилитет или лихорадка неясного генеза, активный, нелеченый туберкулез или назначение антител (кровь, плазма или любой иммунноглобулин). Продолжительность медицинского отвода от вакцинации зависит от типа и дозы используемого препарата, но может быть до И мес.
Профилактика после попадания в очаг заражения. Предотвращение при произошедшем контакте возможно путем прививки в течение первых 3 дней. Если вакцинация должна быть отсрочена, сразу же применяют иммуноглобулин, а прививку проводят через 5-6 мес, если возможно с медицинской точки зрения (например, если пациентка не беременна). Пациенту с иммунодефицитом и с противопоказанием к прививке дают иммуноглобулин (максимум 15 мл). Иммуноглобулин нельзя вводить одновременно с вакциной.