Порфирии: характеристика, симптомы, лечение

Дефицитспецифических ферментов (включая синтетазу 8-аминолевулиновой кислоты) приводит к накоплению порфирина. Порфирии классифицируют в зависимости от места накопления порфирина и характера симптомов [острая (нейровисцеральная) или кожная (с фотосенсибилизацией) порфирия].

Видео: Пяточная шпора - симптомы и лечение

В гастроэнтерологической практике чаще всего встречают острую интермиттирующую порфирию и позднюю кожную порфирию.

Порфирии обусловлены генетической недостаточностью ферментов биосинтеза тема, что приводит к накоплению его токсических предшественников. В основе разных порфирий лежит недостаточность разных ферментов. Двумя основными проявлениями порфирий являются нейровисцеральные симптомы (при острых порфириях) и светочувствительность кожи (при кожных порфириях).

Гем, железосодержащий пигмент, синтезируется главным образом в костном мозге (эритробластами и ретикулоцитами) и включается в структуру гемоглобина. Гем синтезируется также в печени и входит в состав некоторых ферментов (например, цитохромов). В синтезе тема принимают участие 8 ферментов, которые образуют и модифицируют молекулы, называемые порфиринами (и их предшественниками). Накапливаясь, эти молекулы оказывают токсическое действие на ткани организма.

Острая интермиттирующая (перемежающаяся) порфирия

Заболевание с аутосомнодоминантным типом наследования. Самую высокую распространенность отмечают в Скандинавии (1:1000). Симптомы провоцируются приемом алкоголя, лекарственных средств (сульфаниламидов, барбитуратов и многих других), оперативными вмешательствами, голоданием.

Причины порфирий

Большинство порфирий наследуется аутосомным доминантным путем. Гомозиготность или двойная гетерозиготность несовместимы с жизнью и, как правило, вызывают гибель плода. Исключение составляют порфирии, обусловленные недостаточностью дегидратазы 6-аминолевулиновой кислоты (ДАЛК) и косинтетезы уропорфириногена III, при которых болезнь развивается только у гомозигот или двойных гетерозигот (т.е. носителей двух разных гетерозиготных мутаций в одном и том же гене). Пенетрантность заболевания у гетерозигот варьирует. С генетической точки зрения наиболее распространены 2 формы порфирии - острая перемежающаяся порфи-рия (ОПП) и поздняя кожная порфирия (ПКП). Распространенность каждой из них составляет 1:10000.

Патофизиология порфирий

Порфирии развиваются при недостаточности любого из последних 7 ферментов биосинтеза гема (недостаточность первого фермента этого процесса - АПК-синтазы - служит причиной сидеробластной анемии). Каждый фермент кодируется одним геном- лишить фермент активности может любая из огромного числа возможных мутаций. При недостаточности или дефектности фермента его субстрат и все другие предшественники накапливаются в костном мозге, печени, коже и других тканях, оказывая на них токсическое влияние. Избыток этих предшественников попадает в кровь и выводится с мочой, желчью или калом.

Хотя порфирии точнее всего классифицировать в соответствии с недостаточностью конкретного фермента, на практике их обычно разделяют по основным клиническим проявлениям (т.е. фенотипически) на 2 класса:

• острую;
• кожную.

Острые порфирии проявляются перемежающимися приступами с абдоминальной, психической и неврологической симптоматикой. В типичных случаях такие приступы провоцируются медикаментозными препаратами и другими экзогенными факторами. Кожные порфирии обычно сопровождаются длительными волнообразно меняющимися симптомами, включая повышенную светочувствительность кожи. Некоторые острые порфирии также имеют кожные проявления. В силу вариабельной пенетрантности гетерозиготных порфирий их клиническая частота меньше генетической.

В симптоматической фазе всех порфирий, за исключением эритропоэтической протопорфирии (ЭПП) и ДАЛК-дефицитной порфирии, моча приобретает красный или красно-коричневый цвет. Это обусловлено окислением порфиринов и их предшественника порфобилиногена (ПБГ). Иногда патологическая окраска мочи развивается лишь после ее оставления на свету около 30 мин, что зависит от скорости окисления. При острых порфириях, за исключением ДАЛК-дефицитной, примерно у 1 из 3 гетерозигот (у женщин чаще, чем у мужчин) экскреция ПБГ с мочой (с ее соответствующей окраской) повышена даже в латентной фазе.

Клинические проявления порфирий

Выраженная боль в животе, продолжающаяся до нескольких дней, плохо локализуется и не дает перитонеальных симптомов. Также возникают тошнота, запоры. В отсутствие приступа не имеет клинических симптомов.

Видео: Атака порфирии. Клинические признаки, продолжение

Во время острых приступов возникают тахикардия, потоотделение, артериальная гипертензия.

Полиневропатия (периферическая невропатия, мононеврит, парез черепных нервов, эпилепсия, возбуждение, тревожность, паранойя).

Диагностика порфирий

Диагноз порфирии поставить невозможно, если о нем не думать (но, как и при семейной средиземноморской лихорадке, врач, пытающийся связать необъяснимую рецидивирующую боль в брюшной полости с этими заболеваниями, тут же получает положительный результат!):

• Общий анализ крови: лейкоцитоз во время острого приступа.
• Содержание мочевины и электролитов: снижение концентрации Na⁺ в сыворотке свидетельствует о синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ).
• Содержание порфиринов в моче: концентрация порфобилиногена более чем в 4 раза превышает верхнюю границу нормы. Во время острого приступа происходит умеренное повышение содержания уропорфириа и копропорфирина. Убедитесь, что лаборатория определяет порфобилиноген в моче при скрининговом анализе на порфирин (некоторые этого не делают!), концентрация порфобилиногена между приступами обычно остается повышенной.

При подозрении на порфирию определяют содержание предшественников порфиринов -АПК и ПБГ- в крови и моче. Аномальные результаты таких определений служат поводом для дальнейших исследований.

Видео: обычный нож и холодное оружие - как отличить, признаки холодного оружия

Подобным же образом обследуют и возможных носителей генетического дефекта, а также пациентов в период между приступами, т.е. в отсутствие симптомов заболевания. Однако в этих случаях содержание АЛК и ПБГ - гораздо менее чувствительный показатель, чем ферментативная активность эритроцитов и лейкоцитов. Если мутация известна, то самые точные результаты при обследовании членов семьи больного дает генетический анализ. Пренатальная диагностика возможна, но показана лишь в редких случаях.

Лечение порфирий

Введение большого объема углеводов (перорально, через назогастральный зонд, внутривенно) подавляет синтез гема. Необходимость в проведении тотального парентерального питания возникает редко.

Часто показано применение опиоидных анальгетиков.

Во время острого приступа эффективна инфузия гем-содержащих веществ (гематин), ингибирующего собственный синтез по механизму обратной связи и тем самым снижающего образование порфиринов.

60-80% больных никогда не испытывают повторного приступа, в связи с чем следует сохранять настороженность к этому заболеванию.

Поздняя кожная порфирия

Самый частый тип порфирии. Большинство случаев носит семейный (25%) или спорадический (75%) характер. Развитие приступов связано с другими состояниями (прием алкоголя, гепатит С, гемохроматоз). Проявляется образованием пузырей на открытых участках тела, заживающих с образованием рубцов.

Содержание уропорфирина и копропорфирина в плазме крови и моче значительно повышено.

Консультация дерматолога и биопсия кожи могут помочь в диагностике.

Иногда выявляют повышенное содержание железа (сывороточного ферритина) в крови.

Лечение заключается в защите от воздействия прямых солнечных лучей, флеботомии, применении дефероксамина, образующего хелатный комплекс с железом, а также хлорохина.