Острый гепатит: лечение, симптомы, признаки, причины, диагностика

Объединяют большую группу инфекционно-токсических и аллергических поражений печени, сопровождающихся функциональными сдвигами и анатомическими изменениями печеночных клеток с возможным вовлечением в процесс различных структурных элементов органа. В подавляющем большинстве случаев заканчиваются полным выздоровлением, а иногда могут явиться источником развития хронических гепатитов и циррозов печени.

Острые гепатиты являются сборной группой заболеваний печени, которые подразделяются на:

• собственно инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, лептоспирозная желтуха — болезнь Вейля — Васильева);
• вторичные инфекционные гепатиты (на фоне крупозной пневмонии, сепсиса, заболеваний системы крови, чаще — инфекционного мононуклеоза);
• токсико-аллергические гепатиты (различные лекарства, промышленные яды — интоксикация фосфором, мышьяком и их соединениями);
• токсические, преимущественно алкогольные гепатиты.

Это кишечная инфекция, проявляющаяся как общеинфекционное заболевание. Еще С. П. Боткин провидчески предполагал инфекционную природу острых гепатитов и предложил название катаральной желтухи. Это заболевание долгое время носило его имя — болезнь Боткина. Начало прямого доказательства вирусной природы, возникшей после вакцинации против лихорадки паппатачи. В 1965 г. В. S. Blumberg с соавторами в сыворотке австралийских аборигенов обнаружили антиген, который давал отчетливую преципитацию с сывороткой двух пациентов, повторно получавших гемотрансфузии. Авторы назвали этот антиген австралийским (Au-антиген). За это открытие исследователи были удостоены Нобелевской премии. В дальнейшем детальные серологические исследования и титрование вирусов А и В показали, что часть заболеваний типичным ОВГ не принадлежит ни к одной из этих форм, и был предложен термин «гепатит ни А, ни В». Данная форма с парентеральным путем передачи вируса получила позднее название гепатита С, а возбудитель эпидемического гепатита ни А, ни В с энтеральным путем передачи был определен как гепатит Е.

В 1977 г. итальянец V. Rizetto обнаружил еще один возбудитель гепатита. В литературе последнего времени эту разновидность вирусов чаще именуют вирусом D. Он оказался ковирусом, способным к репликации только в присутствии вируса В.

В настоящее время имеются все надежные критерии диагностики для всех вирусов от А до Е.

Распространенность ОВГ в мире велика и значительно превышает таковую ВИЧ-инфекции. В различных регионах число инфицированных ОВГ составляет десятки миллионов человек, а число больных этой формой патологии достигает 1 млн в год. По данным ВОЗ (1993), ОВГ встречается среди всех тяжелых вирусных заболеваний. Он включает несколько однотипно протекающих инфекций, которые различаются по этиологической и эпидемиологической характеристикам.

Вирусные гепатиты (ВГ) - это группа с диспепсическими синдромами, желтухой, гепатолиенальным синдромом.

Вирусный гепатит А (ВГ-А) - относится к пикорнавирусам, входя в более узкую группу энтеровирусов. Генетическая основа вириона — рибонуклеиновая кислота (РНК). Заболевание относится к болезням «грязных рук». Это самоизлечивающаяся инфекция, без хронизации.

Вирусный гепатит В (ВГ-В) - относится к семейству гепаднавирусов, содержащих ДНК, которые
поражают гепатоциты.

ВГ-С - мелкий РНК-содержащий вирус, возможно относящийся к флавивирусам. Особое значение заболевание приобретает у наркоманов. В разных странах пораженность этой группы людей составляет до 40—80 %. Установлено, что во всем мире вирусами гепатита В и С заражено свыше 6 млрд человек. Многие инфекционисты называют вирусный гепатит «ласковым убийцей», так как инфекция достаточно коварна: у 40—45 % протекает бессимптомно, но весьма часто служит предвестником грозных последствий. Так, у 80 % больных она трансформируется в хроническую форму, а у 20—30% развивается цирроз печени и гепатома. Некоторые исследователи в последние годы придерживаются мнения, что процент трансформации в цирроз печени и рак может достигать 60—80 (!), т. е.. у абсолютного большинства заболевших острой формой она переходит в хроническую. Для диагностики вирусного гепатита С используется выявление антител к вирусу с помощью иммуноферментной методики, но наиболее достоверно определение вирусной РНК осуществляется с помощью PCR-реакции (полимеразной цепной реакции).

ВГ-Д. Дельта-вирус представляет собой внешний, являющийся поверхносным антигеном вирусного гепатита В — HbsAg. Для репликации вирусного гепатита D необходимо присутствие вируса В.

ВГ-Е. Вирус Е является неполным вирусом. Геном вируса гепатита Е покрыт поверхностной оболочкой, представляющей собой протеин, а внутренней оболочки РНК вирус не имеет.

Вирусный гепатит — широко распространенное заболевание. В течение последних лет сохраняется свыше 500 млн носителей, а частота заражения наркоманов превышает 50 %.

Приведенные сведения носят отрывочный, схематический характер и в более подробной, систематизированной форме должны быть представлены в курсе инфекционных болезней на старших курсах.

Больной с начальными проявлениями ОВГ впервые попадает в поле зрения терапевта — врача общей практики.

Причины острых гепатитов

В развитии острого гепатита ведущее место принадлежит болезни Боткина. Среди других инфекций с той или иной частотой гепатит наблюдается при лептоспирозе, или болезни Вейля — Васильева, желтой лихорадке, мононуклеозе, тифо-паратифозных инфекциях, амебиазе, сифилисе, малярии, бруцеллезе, крупозной пневмонии, сепсисе, гриппе. Часто эти гепатиты представляют одно из проявлений синдромного поражения двух или нескольких органов. Острые гепатиты возможны при шистосоматозе, трихинеллезе, клонархозе, токсоплазмозе, сальмонеллезах, отравлениях химическими (хлороформ, четырех-хлористый углерод, нафталин, мышьяк, фосфор, свинец, тетрахлор-этан, тринитротолуол, динитрофенол, этанол и др.) и лекарственными веществами (сульфаниламиды, антибиотики, ПАСК, аминазин, барбитураты, анаболические гормоны, экстракт папоротника, метилтиоурацил и др.), а также некоторыми грибами (мухоморы, сморчки) и алкалоидоносными растениями (например, гелиотроп). Наконец, известны гепатиты ишемического характера И в результате лучевого воздействия, переливания несовместимой крови,-введения вакцин и сывороток, хотя исключить в последних случаях вероятность вирусного гепатита не всегда возможно.

Симптомы, признаки и течение острых гепатитов

Симптомы и течение зависят от этиологического фактора. Вначале жалобы неопределенны: плохой аппетит, часто отвращение к еде, тяжесть, иногда небольшие боли в правом подреберье, нарушение функции кишечника, катаральные явления, артральгии, общая слабость, утомляемость, головная боль, нередко повышение температуры, иногда кожные аллергические проявления (крапивница), чувствительность печени при пальпации, уробилиноген в моче, сдвиги осадочных проб. В дальнейшем отмечаются желтуха, обесцвеченный стул, брадикардия, гипотония, возможны изменения миокарда, уменьшение диуреза, появление в моче эритроцитов, белка, иногда цилиндров, в крови лимфомоноцитарная реакция. В большинстве случаев при рано начатом лечении наступает выздоровление. Однако возможен исход в острую или подострую дистрофию печени и цирроз печени.

Как и болезнь Боткина (см. Гепатит эпидемический), острые гепатиты часто протекают с желтухой, некрозами печени, иногда столь выраженными, что гепатит трудно отличить от острой желтой атрофии. Желтуха может носить не только печеночноклеточный, но и холестатический характер- реже наблюдается гемолитическая желтуха- иногда желтуха отсутствует.

Гепатит при лептоспирозе протекает на фоне инфекционно-септического состояния с возвратной лихорадкой, ознобом, головокружением, головной болью, бессонницей, икотой, рвотой. Характерны геморрагические герпетические высыпания, бронхит, нефрит, аденопатия, лейкоцитоз, Распознаванию болезни способствуют эпидемиологический анамнез, выделение лептоспир из крови и мочи.

Своеобразно течение гепатита при желтой лихорадке — тяжелой экзотической трансмиссивной вирусной инфекции, при которой в печени находят дистрофические изменения, достигающие степени коагуляционного некроза гепатоцитов. Заболевание начинается бурно, повышением температуры, гиперемией покровов и геморрагией. Часто сопровождается гепаторенальным синдромом, желтухой, анурией, диспепсическими явлениями, а иногда и токсическим энцефалитом. Печень увеличена. При тяжелой форме летальность достигает 60%. Смерть наступает чаще не от печеночной комы, а от уремии.

Гепатит при инфекционном мононуклеозе в большинстве случаев протекает по мезенхимальному типу. Однако возможны желтушные формы болезни, и тогда в печени находят очаговые некрозы, а также единичные желчные тромбы. Характерна выраженная лимфаденопатия, лейкоцитоз с увеличением количества мононуклеарных клеток. Реакция на гетерофильные антитела (реакция Пауля — Буннеля) обычно положительна.

О сальмонеллезном токсическом гепатите следует думать в случаях, когда имеется указание на так называемые пищевые отравления и желтуха следует непосредственно за желудочно-кишечными нарушениями.

Многие токсические гепатиты, в том числе при отравлении промышленными и бытовыми ядами, протекают с зональными некрозами и ожирением печени при скудной реакции мезенхимы, сопровождаются желтухой и явлениями некротического нефроза. Диагностика облегчается, если на производстве одновременно поражаются многие лица, особенно когда несомненно воздействие больших доз яда и когда в самой клинической картине, помимо поражения печени, фигурируют характерные симптомы интоксикации, как, например, катаракта, свойственная отравлению тринитротолуолом.

Лекарственные гепатиты могут характеризоваться токсическим и аллергическим поражением печени (обычно на фоне аллергического диатеза). Им обычно присущи явления внутрипеченочного холестаза, нередко с развитием стойкой желтухи. Однако желтуха может протекать и по типу тяжелого гепатоцеллюлярного поражения с массивным некрозом и острой жировой дистрофией печени. Одновременно имеют место поражения других органов (почки, сердце, костный мозг). Диагнозу помогают признаки лекарственной непереносимости (зуд, крапивница, гиперэозинофилия и т. д.).

Принято различать три стадии заболевания.

В преджелтушном периоде к врачу обращаются только 3 % больных, и поставить диагноз оказывается весьма непросто. Центральным симптомом является анорексия, проявляющаяся резчайшим отвращением к любой пище. Она может сочетаться с тошнотой, слабостью, потерей трудоспособности. К этим достаточно специфическим признакам присоединяется несколько других групп симптомов (вариантов): гриппоподобный с головными болями, ломотой в теле- ревматоидоподобный с полиартралгиями, преимущественно в крупных суставах- желудочно-кишечный вариант с максимально выраженным диспепсическим синдромом- смешанный, когда в разных сочетаниях представлены признаки каждого из вариантов.

На этом фоне может появиться преходящая субфебрильная температура, сохраняющаяся в течение нескольких дней и обусловленная вирусемией. При объективном исследовании определяется умеренное увеличение печени, сопровождающееся тупыми болями в правом подреберье, пальпация часто болезненна, край печени слегка уплотнен, обычно закруглен. В моче наблюдается повышенное содержание уробилина (++), в крови могут быть умеренно повышенные уровни трансаминаз. Иногда отмечается холурия (моча несколько темнеет), пена мочи при взбалтывании имеет коричневатый цвет.

При наступлении желтушного периода в течение 3—4 нед. имеется развернутая клиническая картина паренхиматозной (печеночно-клеточной) желтухи. Печень сохраняется увеличенной, поверхность ее гладкая, ровная, край остается умеренно плотным и закругленным. У у3 больных увеличивается селезенка, которую удается пропальпировать. Моча отчетливо темнеет за счет появления желчных пигментов. В разгар желтухи уробилин в моче перестает определяться, кал либо светлее обычного, либо ахоличен. В крови, как при всякой вирусной инфекции, наблюдается лейкопения. Через 3—4 нед. наступает криз, первыми признаками которого являются изменение цвета кала (приобретает коричневатую окраску) и появление в моче положительной реакции на уробилин.

Лечение острых гепатитов

Ранняя госпитализация. Постельный режим и полноценное питание, богатое углеводами, белками (80—100 г), витаминами, липотропным фактором (творог, овсянка), в рамках диеты № 5. Введение глюкозы в вену (100 мл 10—20—40% раствора). Желательно капельное внутривенное вливание 5% раствора глюкозы в количестве 1—1,5 л в сутки вместе с 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Витаминная терапия: витамин B₁ по 50 мг, рибофлавин по 10—20 мг, витамин В₁ по 25—30 мг 2—3 раза в день. В тяжелых случаях витаминные препараты вводят парентерально: витамин В₁ по 1 мл 5% раствора внутримышечно и витамин В₆ (пиридоксин) по 1 мл 2,5% раствора 1—2 раза в день в мышцы, никотиновая кислота по 5 мл 1% раствора внутривенно медленно, витамин В₁₂ по 50—100 мкг внутримышечно через день.

При острых инфекционных гепатитах одновременно с этим показана специфическая этиологическая терапия. При токсических гепатитах исключение токсических веществ, назначение антидотов или препаратов, вытесняющих из организма промышленные яды (5% раствор унитиола подкожно по 5 мл 3 раза в день). При лекарственных гепатитах отмена лекарства, вызвавшего гепатит, и назначение десенсибилизирующей терапии. При легких и средней тяжести формах острого гепатита стероидные гормоны применять не следует.

Чтобы уменьшить повреждение митохондрий, применяют антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) и холин, а при наличии канальцевого некроза почек проводят гемодиализ.

При алкогольном гепатите наряду с категорическим запрещением Употребления спиртных напитков, применением полноценной диеты, богатой белками и витаминами, почти специфическим считается назначение фолиевой кислоты ввиду недостатка организме таких больных фолиатов, крайне необходимых для образования ДНК. Если алкогольный гепатит протекает на фоне жировой дистрофии печени, то показано лечение и анаболическими стероидами, ускоряющими в этих случаях удаление жира из органа.

В тяжелых случаях токсического гепатита с массивными некрозами печени можно производить обменное переливание или перфузию крови больного через печень свиньи либо обезьяны (павиана). При обильной потере жидкости (например, при сальмонеллезах) вводят большое количество жидкости, а при ацидозе назначают щелочи внутрь или внутривенно. В случаях токсоплазмоза показано сочетанное применение хлоридина с сульфаниламидными препаратами.

При аллергических гепатитах, помимо элиминации и нейтрализации сенсибилизирующего вещества, применяют десенсибилизирующие и противовоспалительные средства. Кортикостероиды дают определенный эффект при холангиолитических гепатитах. Их назначают при аллергических гепатитах, а также выраженной анорексии.