Овариальная недостаточность: лечение, симптомы, что это такое, причины, признаки

Овариальная недостаточность — патологическое состояние, которое проявляется исходным отсутствием, снижением или преждевременным прекращением овуляторной и секреторной функции яичников.

Овариальная недостаточность является результатом нарушения закладки, дифференцировки, развития, механизмов регуляции деятельности яичников или непосредственного их повреждения. Причины овариальной недостаточности многообразны.

Овариальная недостаточность — снижение секреции гормонов яичников, которая подразделяется на первичную (связанную с непосредственным поражением яичников) и вторичную (обусловленную снижением секреции гонадотропных гормонов, с симулирующих секрецию овариальных гормонов).

В некоторых случаях выделяют и третичную овариальную недостаточность, которая вызвана нарушением секреции гипоталамических гормонов, регулирующих секрецию гонадотропинов. Поскольку как клинического значения выделение третичной овариальной недостаточности не имеет, то обычно во вторичную неявно включают и третичную овариальную недостаточность.

Классификация овариальной недостаточности

• I.   Первичная овариальная недостаточность (первичный гипогонадизм, гипергонадотропный гипогонадизм) является следствием патологии непосредственно яичников.
• II.   Вторичная овариальная недостаточность связана со снижением или прекращением выработки гонадотропных гормонов и/или их стимулирующего влияния на функциональную активность яичников.
• III.   Овариальная недостаточность, не связанная с поражением яичников и недостаточностью секреции гонадотропных гормонов (нормогонадотропный гипогонадизм).

Причины и патогенез овариальной недостаточности

Гипергонадотропная овариальная недостаточность может быть врожденной, в большинстве случаев обусловленной хромосомными и генетическими аномалиями, которые лежат в основе нарушения гонадной дифференцировки и полового развития. Приобретенные формы чаще всего связаны с инфекционным (корь, краснуха, герпес) и аутоиммунным поражением гонад, воздействием гонадотоксических (физических и химических), ятрогенных (овариоэкгомия, лучевая и химиотерапия) факторов.

В основе патогенеза гипергонадотропной недостаточности яичников лежит выраженный дефицит или полное отсутствие фолликулов и абсолютная эстрогенная недостаточность.

К наиболее распространенной врожденной патологии, обусловленной хромосомными аномалиями с нарушением закладки и дифференцировки яичников, относится дисгенезия гонад.

Для смешанной формы дисгенезии гонад характерны мозаичные варианты кариотипа с наличием Y-хромосомы (45XO/46XY, 45XO/47XXY и др.), при которых имеется асимметричное строение гонад: strek (стрек) — с одной стороны, а с противоположной стороны — тестикул.

Другим наследственным заболеванием, является синдром тестикулярной феминизации, обусловленный многочисленными мутациями гена-рецептора к андрогенам. Больные имеют мужской кариотип (46XY) и мужские гонады, но женский фенотип, что связано со структурным дефектом либо отсутствием рецепторов к андрогенам. Из-за отсутствия эффектов тестостерона и дигидротестостерона во внутриутробном периоде происходит дегенерация вольфова протока. При этом производные мюллеровых протоков не развиваются вследствие выработки яичками антимюллерова фактора. У таких больных уровень тестостерона в крови нормальный или сниженный, содержание эстрадиола — выше, чем у здоровых Мужчин.

Гипергонадотропная форма яичниковой недостаточности при аутоиммунном оофорите обусловлена индукцией Т-клеточной реакции с последующей стимуляцией В-клеточного ответа и выработкой антител против клеток гранулезы и теки, яйцеклетки, отдельных структур стероидпродуцирующих клеток яичников (цитоплазмы, мембраны), против рецепторов гонадотропинов и непосредственно к гонадотропинам. В случае образования аутоантител против примордиальных фолликулов фолликулярный аппарат яичников повреждается вплоть до его полного уничтожения и замещения соединительной тканью.

При образовании аутоантител к рецепторам гонадотропинов развивается синдром резистентных яичников.

К ятрогенным причинам гипергонадотропной овариальной недостаточности относятся лучевое воздействие, влияние цитостатиков (применяемых при онкологических заболеваниях различной локализации), овариоэктомия или резекция яичников по поводу эндометриоза и опухолевых заболеваний.

Причиной гипогонадотропной овариальной недостаточности могут явиться:

• патология гипофиза (опухоли, аутоиммунный гипофизит, гемохроматоз, гранулематозные процессы при саркоидозе, повреждение гипофиза при черепно-мозговой травме, геморрагический инфаркт либо ишемический некроз гипофиза, последствия хирургического и лучевого лечения аденом гипофиза);
• органическая патология гипоталамуса (опухоли гипоталамуса и метастазы опухолей, энцефалиты, менингиты, гранулематозные и аутоиммунные процессы, черепно-мозговые травмы, сосудистые аномалии);
• функциональные нарушения секреции ГРГ.

При патологии гипофиза неэффективная регуляция функции яичников и развитие симптомов гипогонадизма обусловлены недостаточной секрецией гонадотропинов, а при гипоталамической недостаточности — нарушением частоты и амплитуды импульсной секреции ГРГ.

Функциональные нарушения секреции ГРГ чаще всего обусловлены стрессовыми психогенными воздействиями, чрезмерными физическими нагрузками (профессиональный спорт) и снижением веса ниже «критического» уровня (например, при нервной анорексии).

К наиболее распространенным экстрагонадным причинам относятся ожирение, первичный гипотиреоз, гиперпролактинемия (функциональная и органическая). Наиболее значимыми овариальными факторами являются эстрогенпродуцирующие и андрогенпродуцирующие опухоли, синдром поликистозных яичников, генитальный эндометриоз.

Симптомы и признаки овариальной недостаточности

Клиническая картина определяется недостатком секреции эстрогенов и/или прогестерона.

Клинические проявления гипоэстрогении и гипопрогестеронемии

Общими важнейшими проявлениями любой формы женского гипогонадизма являются гипоэстрогенемия, гипоплазия матки и яичников и бесплодие.

Другие клинические симптомы связаны с возрастом, в котором развилась овариальная недостаточность, и с особенностями конкретного заболевания. При врожденном дефиците фолликулов специфические признаки развиваются со времени пубертатного периода и проявляются отсутствием или недостаточностью полового развития, недоразвитой маткой, первичной аменореей, высоким ростом и удлиненными конечностями.

После полового созревания клинические симптомы развившейся овариальной недостаточности появляются при снижении общего числа фолликулов до критически низкого уровня. Отсутствие полноценной циклической деятельности яичников сопровождается атрофическими процессами в эндометрии, вагинальном эпителии, молочных железах и постепенной регрессией вторичных половых признаков. Прекращение менструаций у взрослых лиц — вторичная аменорея — нередко сопровождается приливами в виде внезапно появления чувства жара, покраснения кожи лица, шеи и последующего обильного потоотделения.

Некоторые хромосомные болезни, обусловленные числовыми и структурными хромосомными аномалиями, имеют характерные особенности. Так, клинические проявления синдрома Шерешевского-Тернера, помимо полового инфантилизма и аменореи, включают низкий вес при рождении, отставание в росте с раннего детства, наличие стигм дисэмбриогенеза (широко расставленные соски, короткая шея, низкий рост волос, крыловидные кожные складки, неправильная форма ушных раковин, птоз верхнего века, «готическое» небо, деформация зубов, вальгусная деформация коленных и локтевых суставов), а также врожденных пороков, наличие на месте гонад их рудиментов или половых тяжей.

При синдроме тестикулярной феминизации у лиц с типичным женским фенотипом, нормальным ростом, молочными железами выявляются слабо выраженное оволосение, первичная аменорея и слепо заканчивающееся влагалище.

При аутоиммунном поражении фолликулярного аппарата у женщин с анамнезом аутоиммунных либо частых инфекционных заболеваний и ранее нормальной менструальной и репродуктивной функцией в возрасте 35—40 лет развивается аменорея и появляются симптомы, характерные для менопаузы: психо-эмоциональная лабильность, вазомоторные реакции, сердцебиения, метаболические нарушения (остеопороз, увеличение атерогенных фракций липидов в крови).

При аутоиммунном поражении рецепторов к гонадотропинам клинические симптомы появляются через несколько лет после менархе на фоне предшествующей опсоолигоменореи у женщин с правильным телосложением, сохраненным фолликулярным аппаратом яичников.

Для врожденного нарушения секреции ГРГ вследствие сочетанной аплазии или гипоплазии передней комиссуры и обонятельных луковиц (генито-ольфакторный синдром, синдром Каллмана) помимо гипогонадотропного гипогонадизма имеется аносмия или гипосмия, а в ряде случаев — неврологические нарушения, глухота, цветовая слепота.

В случае наследственно обусловленных дегенеративных изменений ядер гипоталамуса выявляются ожирение, умственная отсталость, пигментный ретинит, полидактилия и половой инфантилизм.

У больных с приобретенным дефицитом ГРГ вследствие опухолей, воспалительных и гранулематозных процессов, травматического повреждения гипоталамуса овариальная недостаточность является частым, но второстепенным проявлением по отношению к симптомам основного заболевания. К признакам, которые указывают на вовлечение в патологический процесс гипоталамуса, относятся нарушения сна и бодрствования, пищевого поведения, терморегуляции, развитие несахарного диабета, выпадение полей зрения.

При гипофизарном нанизме, связанном с развитием патологического процесса в гипофизе в детском возрасте, выявляется резкое отставание в росте и физическом развитии с раннего детства, пропорциональное телосложение, задержка сроков окостенения скелета.

Гипогонадотропный гипогонадизм у взрослых часто сочетается с тиреотропной и адренокортикотропной недостаточностью, для которых характерны соответствующие клинические симптомы.

Диагностика и дифференциальная диагностика овариальной недостаточности

Диагностические мероприятия проводятся в определенной последовательности и имеют целью установить факт наличия гормональной недостаточности яичников, определить ее тип и форму, а также выявить конкретную причину развития.

Факт наличия гипогонадизма устанавливается на основании жалоб на нарушение менструального цикла, бесплодие. Он должен быть подтвержден данными гормонального исследования (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин).

Тип овариальной недостаточности (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляция) определяют на основании оценки характера менструального цикла, полноценности лютеиновой фазы, наличия овуляции.

Форму овариальной недостаточности устанавливают с помощью исследования уровня гонадотропинов в крови.

С помощью дополнительных методов исследования (гормональных, иммунологических, генетических, лучевых, лапароскопии) выявляют конкретное заболевание, ставшее причиной овариальной недостаточности.

О патологии гипоталамуса и гипофиза, лежащих в основе гипогонадотропной недостаточности яичников, свидетельствуют данные МРТ, позволяющие выявить новообразования, аплазию либо гипоплазию гипофиза. При пангипопитуитаризме определяется не только снижение уровней ФСГ и ЛГ, но и ТТГ, АКТГ и пролактина. Повышение пролактина характерно для гиперпролактинемического гипогонадизма.

Гипергонадотропный гипогонадизм, наличие стигм дисэмбриогенеза являются показанием для проведения цитогенетического исследования (кариотипирования) с целью диагностики хромосомной и генной патологии (синдромов Шерешевского—Тернера и Каллмана, синдрома тестикулярной феминизации, дисгенезии гонад и др.).

Диагностике аутоиммунного оофорита способствуют выявление высокого уровня антиовариальных антител и антител к микросомальной фракции гранулезы яичников, а также гистологическое исследование ткани яичников.

Высокий уровень тестостерона в сочетании с быстро прогрессирующей вирилизацией указывает на наличие андрогенпродуцирующей опухоли яичников. Визуализацию опухолей надпочечников осуществляют с помощью КТ, яичников — с использованием УЗИ, МРТ, лапароскопии.

Диагностика гипотиреоза осуществляется на основании определения в крови уровня ТТГ.

В ходе проведения дифференциальной диагностики при аменорее необходимо исключить врожденную аплазию матки и влагалища и патологию выводящих путей: облитерацию канала шейки матки, облитерацию влагалищного отверстия, внутриматочные синехии.

Лечение овариальной недостаточности

Комплекс проводимых лечебных мероприятий определяется характером основного патологического процесса, формой овариальной недостаточности и возрастом, в котором развилось заболевание.

Для лечения гипогонадотропной овариальной недостаточности, обусловленной опухолями гипоталамо-гипофизарной области, используют хирургический или лучевой методы. При доказанном гипопитуитаризме назначают пожизненную гормональную заместительную терапию глюкокортикоидами, тироксином, эстрогенами и гестагенами. Для стимуляции овуляции используют менопаузальный гонадотропин, содержащий ФСГ и Л Г (менотропины) в соотношении 1:1.

Первично-гипоталамическая овариальная недостаточность требует стимуляции развития вторичных половых признаков путем назначения эстрогенов. При необходимости индукции овуляции назначают менотропины или импульсное введение ГРГ. Лечение гиперпролактинемического гипогонадизма изложено в соответствующем разделе.

При дисгенезии гонад первоначально проводится стимуляция развития вторичных половых признаков (терапия эстрогенами). Если в кариотипе определяется Y-хромосома или ее участок, то стимуляция проводится после гонадэктомии. В дальнейшем проводится длительная циклическая заместительная терапия эстрогенами и гестагенами. При типичной форме дисгенезии гонад лечение включает также назначение препаратов соматотропина для коррекции низкорослости.

При синдроме тестикулярной феминизации проводят гонадэктомию после полового созревания, а затем назначают эстрогены.

При гипергонадотропной форме аутоиммунного оофорита применяют заместительную гормонотерапию эстрогенами и гестагенами.