Исследование кожных покровов

Цвет кожи зависит от трех факторов: ее собственный цвет в основном желтый, подлежащие сосуды придают ей красноватый оттенок, а пигмент меланин — коричневый тон, интенсивность которого может варьировать. Описывая окраску кожных покровов (бледная, желтушная, бронзовая, землисто-серая, цианотичная), следует отказаться от термина «нормальная окраска». Отмечая степень побледнения кожи, возможные цианоз, желтушное и бронзовое окрашивание, следует изучить окраску коньюнктивы и склер, подчеркнуть характерные изменения кожи при воспалительных и гангренозных изменениях, равно как и отложение пигмента в виде родимых пятен.

Землисто-серый и серый цвет кожи при низком питании характерен для больных с запущенными злокачественными новообразованиями. Распространение инфекции по крупным лимфатическим сосудам проявляется гиперемией (местная гипертермия) кожи в виде узких (болезненных) полос, идущих в центральном направлении от очага воспаления (места внедрения инфекции) к регионарным ЛУ — стволовой лимфангиит.

При желтушном окрашивании кожи устанавливают степень окраски.

Следует упомянуть зачастую встречающиеся зоны локальной эритемы от ожога (эритемы ab igne), характеризующейся по существу ожогом 1 степени на грудной клетке, правом подреберье, спине и других местах вследствие применения горчичников, прикладывания к болевым точкам грелок, сосудов с горячей водой и пр.

У больных с хроническим болевым синдромом, требующим местного длительного применения тепла, образуются участки гиперпигментации кожи в виде буро-коричневых пятен разной величины. Они образуются вследствие термического разрушения эритроцитов во внутрикожных капиллярах с отложением в них пигмента гемосидерина.

Видео: Ветеринарная клиника доктора Тутаева, Смоленск

Тупая травма также приводит к изменению цвета кожных покровов вследствие кровоизлияний в кожу, при этом образующиеся кровоподтеки в ее толще выглядят как пятна красного цвета, который последовательно изменяется на зеленоватый и желтый. При повторных, даже мелких кровоизлияниях в коже образуется длительно сохраняющаяся пигментация из-за отложения кровяного пигмента гемосидерина. Множественные кровоизлияния в кожу, развивающиеся по типу высыпаний, называют пурпурой, точечные кровоизлияния — петехиями, более крупные кровоподтеки — экхимозами- выявляют также линейные кровоизлияния — геморрагические пятна в виде полос (vibices).

Подлежат оценке экхимозы (ecchg-mosis — проливать жидкость, кровь) — обширные кровоизлияния в кожу или слизистую оболочку, как стигмы серьезных хирургических заболеваний (например, острого панкреатита) на боковой поверхности живота — симптом Грея Тернера, вокруг пупка — симптом Каллена. Т. Каллен считал, что синевато-черный цвет кожи в области пупка может быть проявлением нарушенной внематочной беременности. Экхимозы вокруг пупка, обусловленные местным токсическим поражением сосудов, также являются симптомом панкреонекроза — симптом Грюнвальда (Griinwald).

Характеризуя кожные проявления деструктивного панкреатита, осложненного перитонитом, следует сослаться на симптом Мондора.

У лежачих больных (сепсисом, парезами, параличами, переломами позвоночника или бедренных костей, в запущенной стадии ВИЧ (СПИД), пожилых и ослабленных пациентов) кожу необходимо внимательно осмотреть в местах, подвергающихся давлению, где обычно образуются пролежни (decubitus).

Обращают внимание на возможную кожную сыпь (в виде пятна, папулы, волдыря, бугорка, узла, пузырька, пузыря, пустулы, кисты) и ее вторичные элементы — чешуйки, ссадины, экскориации, трещины, корки, язвы, рубцы, лихенизации, вегетации.

Во время осмотра без труда диагностируют опухоли кожи (бородавки, атеромы, липомы). Типичен вид бородавки (verruca) — доброкачественного новообразования кожи. Известно несколько видов бородавок:

Видео: Медицинские тайны - 7 февраля 2013 года

• остроконечная — образование розового цвета, напоминающее;
• плоская (юношеская), локализуется на лице и тыльной поверхности кистей у людей молодого возраста;
• подошвенная;
• простая — бородавки в виде плотного сероватого узелка (диаметром до 5 мм).
• старческая (v. senilis- син.: кератома старческая — k. senile-, себорейная, кератопапиллома). Имеет вид бляшки или узла.

Атерома (atheroma). Опухоль тесно спаяна с кожей. Липома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани.

Из пигментных образований кожи остановимся на невусе.

Выделяют следующие виды невуса:

• бородавчатый;
• пигментный волосяной;
• волосяной;
• ихтиозиформный;
• линейный;
• невус сальных желез;
• невус ногтевых пластин полосовидный симметричный.

На конечностях встречаются гемангиомы.

Известно несколько видов гемангиомы:

• артериальная — развивается из сосудов артериального типа;
• артериовенозная;
• венозная — развивается из сосудов венозного типа;
• кавернозная;
• капиллярная;
• паукообразная;
• плоская — капиллярная гемангиома кожи в виде пятна;
• сенильная — в виде мягкого темно-красного узелка.

К доброкачественным опухолям кожи и подкожной клетчатки относят фиброму, которая может располагаться в толще кожи, подкожной клетчатке или на фасции. Опухоль, локализующаяся в коже, обозначается как дерматофиброма. Фиброзная опухоль, расположенная в подкожной клетчатке, исходящая из соединительной оболочки кожных нервов, сосудов и кожных желез (проявляется нейромезодерматодистрофией в виде нейрофибром, неврином, гемангиом, лимфангиом), обозначается как болезнь Реклингхаузена. Плотные плоскостные образования, возникшие самостоятельно или на поврежденной коже (рубцы после операции или ожогов), называются келоидами.

К кожным полузлокачественным опухолям относят базалиому.

Виды базалиом:

• дермальная;
• базалиома кожи плоская поверхностная неизъязвляющаяся;
• мультицентрическая;
• Basalioma terebrans.

Наиболее распространненые среди злокачественных новообразований кожи — рак, меланома и саркома. В большинстве случаев рак кожи локализуется в области лица. Клинически различаются 3 формы рака:

• поверхностная;
• глубокопроникающая (инфильтрирующая);
• папиллярная.

Первая форма (чаще — базальноклеточный рак) развивается медленно, в виде плотных, гладких или шероховатых желтоватых узлов или серовато-белых бляшек, незначительно возвышающихся над окружающей кожей- в дальнейшем развивается дефект кожи, покрытый корочкой. Вторая форма (чаще — плоскоклеточный рак) в начальном периоде имеет вид гладких плотных узелков, покрытых эпидермисом, впоследствии изъязвляющихся и образующих кратероообразные язвы. Глубокопроникающий рак часто дает метастазы в регионарные ЛУ и имеет тенденцию распространяться на подлежащие ткани. Папиллярная форма рака образует выросты в виде папиллом, отличается сравнительно быстрым течением процесса, вызывает кахексию и дает местастазы. Рак растет как в глубину подлежащих и окружающих тканей, так и кнаружи в виде экзофита бугристо-сосочкового характера. Рак (чаще плоскоклеточный) возникает на коже голени из хронических язв, экземы, старых рубцов, кожных папиллом. Клинически переход хронической язвы в рак определяется прогрессирующим ростом последней, появлением бородавчатых разрастаний на краях язвы. На руке рак чаще возникает на тыльной поверхности кисти (встречается и на ладони), на стопе — на подошвенной поверхности (места омозолелости кожи).

Меланома (melanoma- син.: меланобластома, меланокарцинома, меланома злокачественная, меланосаркома, меланоцитобластома, меланоцитома, невокарцинома) получила свое название из-за черной окраски. Меланома кожи имеет форму папилломы, язвы или узла. Часто опухоль локализуется на открытых участках кожи нижних конечностей (реже — на верхних, еще реже — на лице и туловище). Кроме того, метастазирование происходит и по кровеносному руслу.

К признакам, позволяющим заподозрить трансформацию пигментного невуса в меланому, относятся:

• изменение окраски пигментного пятна (выраженные потемнение или депигментация, неравномерность окрашивания, появление блеска);
• быстрый рост;
• изменение формы — неправильная;
• неровность краев;
• элевация образования над поверхностью кожи;
• изменение нормального кожного рисунка;
• прекращение роста волос;
• появление умеренной кровоточивости.

Постановке диагноза меланома способствует детальное изучение особенностей анамнеза — избыточная инсоляция (солнечные ожоги).

Саркомы кожи бывают двух видов: солитарные и множественные- могут быть первичными и вторичными. Вторичными (чаще располагаются под кожей) являются метастатические саркомы других органов. Клинически саркомы проявляются в виде плотной подкожно-кожной опухоли темно-красного (из-за наличия телеангиэктазий) цвета, локализующейся в любой части тела и достигающей порой весьма значительной величины. Полиморфно-клеточные саркомы чаще локализуются рядом с естественными отверстиями человеческого тела. Позже вблизи от основного первичного очага появляются новые узлы, в дальнейшем они изъязвляются, некротизируются, сопровождаются распадом, кровотечением, лихорадкой и кахексией.

Идиопатическая множественная геморрагическая саркома.

Клинические проявления заболевания выражаются в образовании у пациента старше 50 лет множественных пятен, узелков, бляшек, кожных уплотнений различного размера, симметрично расположенных на дистальных отделах конечностей. Эти кожные образования синеватого, красно-коричневого цвета, в дальнейшем сливаются, изъязвляются, иногда приобретая бородавчатый вид. Состояние пациента: через несколько лет возможна генерализация процесса, которая проявляется метастазами в ЛУ и внутренние органы.

Говоря об участках гиперпигментации кожи, следует иметь в виду и предраковый меланоз Дюбрея.

Изучая распределение волосистости на коже, следует помнить, что оволосение на лобке по мужскому типу имеет вид ромба, по женскому — треугольника.

При обнаружении на коже голеней, стопе и пальцах длительно незаживающих трофических язв выясняют их этиологию.

Трофические язвы у больных ХВН (чаще при ПТФС) окружены зоной патологически измененной кожи в виде индуративного целлюлита (панникулит — фиброзное воспаление подкожной клетчатки), «панцирного» фиброза, мокнущей «варикозной экземы». Типичная локализация этих язв — в дистальной трети отечной голени, чаще на внутренней ее поверхности, несколько выше лодыжки. Реже язвы возникают на наружной или других поверхностях голени, при этом на ноге нередко отмечаются участки варикозно-расширенных вен из системы большой и малой подкожных вен. Иногда язвы бывают множественными и поражают обе конечности. Размеры поражения варьируют от незначительных поверхностных эрозий, напоминающих ссадину, до больших глубоких язв, охватывающих окружность или полуокружность голени.

Очертания язв — круглые или неправильные, иногда фестончатые, полициклические. Края язвы обычно не подрытые, ровные, нередко отечны, инфильтрированы, иногда (при длительном существовании) рубцово изменены, уплотнены. Дно язвы плоское, не проникает глубже кожи. Иногда кажущаяся значительная глубина язвы обусловлена отечностью и Рубцовыми изменениями покровов. В ряде случаев дно язвы спаяно с подлежащими тканями (особенно в области лодыжек) и малоподвижно. Реже язва выстлана скудными, нередко темными, уплощенными грануляциями, с сероватым, темным некротическим налетом и продуцирует гнойное, скудное или обильное отделяемое, иногда с резким запахом. В ряде случаев язва покрыта темным фиксированным струпом. Варикозные язвы обычно причиняют мучительные, острые боли не только при ходьбе и стоянии, но и в покое (ночью). Реже выраженные субъективные ощущения отсутствуют. Язвы отличаются упорным течением и, хотя нередко они склонны к быстрому заживлению, по возвращении к прежним условиям труда и быта они, как правило, рецидивируют и постепенно становятся Рубцовыми, каллезными, увеличиваются в размерах и со временем утрачивают склонность к заживлению.

Иногда длительно существующие язвы подвергаются злокачественному превращению. К особенностям малигнизированной трофической язвы относятся длительный (30 лет и более) анамнез, усиление болей в ноге. При осмотре обращают внимание на увеличение язвенного кратера, увеличение паховых ЛУ. Незнание этой клинической картины при отсутствии онкологической настороженности врача общей практики приводит к запоздалой диагностике и длительному неадекватному лечению пациента.

Дном язв нередко являются сухожилия и кости. Следует подчеркнуть, что у таких пациентов болевой синдром в пораженной конечности провоцируется ходьбой, отсутствует пульсация задней и передней большеберцовых артерий. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) у таких больных < 0,8.

Облитерирующий тромбангиит.

Диагностическими критериями облитерирующего тромбангиита являются:

• возраст до 45 лет;
• использование в настоящем или прошлом табака;
• наличие дистальной ишемии конечности, проявляющейся перемежающейся хромотой (ПХ), болями покоя, ишемическими язвами или гангреной, доказанной неинвазивными сосудистыми тестами;
• исключение аутоиммунных заболеваний, гиперкоагуляционного состояния и СД;
• исключение проксимального источника эмболии эхокардиографически или ангиографически;
• соответствующая ангиографическая картина в клинически вовлеченных и не вовлеченных конечностях.

Вариабельные изменения (узелки, петехиальные кровоизлияния и язвы на коже, а также обширные и глубокие некрозы мягких тканей, вплоть до костей) отмечаются при некротическом васкулите. В его основе лежат иммунные реакции: клеточные и гуморальные. Заболевание протекает с весьма разнообразной клинической картиной, определяемой в первую очередь диаметром поражаемых сосудов. Больные могут жаловаться на головную боль, боли в животе, области сердца, суставах и конечностях, парестезии. Могут наблюдаться нарушения функции почек, сердца, печени (вплоть до недостаточности), легких.

Язвы у больных СД как признак поражения микроциркуляторного русла и проявления полинейропатии локализуются на дистальных фалангах нижних конечностей, нередко сопровождаются интертригинозным онихомикозом. Особенностью диабетических язв является невыраженный болевой синдром (или его отсутствие) при значительных размерах и глубине язвенного кратера. Отсутствие пульсации артерии тыльной поверхности стопы и задней большеберцовой артерии у пациентов позволяет говорить о наличии у них диабетической макроангиопатии- сохраненная пульсация свидетельствует о микроангиопатии.

Следует упомянуть и симметричные язвы передней, задней и наружно-боковых поверхностей нижних третей голеней при синдроме Мартореля (так называемая гипертоническая язва Мартореля). Эта малоизвестная патология, отмечаемая у женщин 40-60 лет, страдающих стойкой (злокачественной) АГ, с поражением мелких артерий и артериол характериузется исчезновением их просвета на фоне пролиферации эндотелия и гиалиноза стенок. Проходимость магистральных артерий и вен не нарушена (пульсация артерий стопы сохранена). Постоянно отмечаемый при этом выраженный болевой синдром в ногах иногда вызывает у пациенток серьезные психоневрологические расстройства.

В завершение раздела, посвященного диагностике трофических язв нижних конечностей, настоятельно рекомендуем интернистам в ходе первичного осмотра расспросить пациентов о возможно отмечаемых ими перемежающейся хромоте или болях в ноге в покое. Врач общей практики должен безотлагательно и тщательно исследовать пульсацию периферических артерий ног и уровень глюкозы крови, что в ряде случаев позволяет выявить причину возникновения трофических язв.