Остеосинтез аппаратом илизарова переломов костей голени

Остеосинтез аппаратом позволяет обеспечить прочную фиксацию отломков с возможностью их функциональной нагрузки и с сохранением в определенной степени движений в смежных суставах и функции мышц. Этим создаются оптимальные условия для проявления действия биологического закона репаративной регенерации костной ткани для быстрейшего сращения перелома кости.

Чрескостный остеосинтез может проводиться при любых переломах большеберцовой кости и обеих костей голени, однако он наиболее показан при закрытых оскольчатых, особенно многооскольчатых, переломах костей голени, при открытых переломах костей голени и при множественных и сочетанных переломах. При изолированных закрытых переломах костей голени целесообразен как первичный, так и отсроченный первичный остеосинтез. При открытых переломах костей голени, особенно оскольчатых, более показан первичный остеосинтез, завершающий хирургическую обработку раны. Предоперационная подготовка больных и операционного поля особенностей не имеет.

При изолированных закрытых и открытых переломах костей голени при общем удовлетворительном состоянии пострадавшего показаны предварительная аппаратная репозиция отломков и удержание их на период наложения аппарата.

Сопоставление и фиксация отломков репозиционным аппаратом.

Наиболее простым и надежным способом аппаратной репозиции является репозиция на операционной шине. В основу этой шины положена распространенная одноблочная шина Баумана. Проксимальный конец шины укорочен для того, чтобы при расположении на ней конечности можно было без затруднений наложить жгут (резиновый бинт) на бедро (для внутрикостной анестезии). Дистальный конец шины сделан более прочным — приварены дополнительные вертикальные стойки. Боковые штанги, на которых в шине Баумана укрепляется гамак для голени, удалены. С помощью бинтов создаются гамаки для подвешивания конечности в области коленного сустава (и в дистальной части бедра) и стопы.

Пострадавшему с переломами костей голени накладывают скелетное вытяжение с проведением спицы через пяточную кость. Это делают при поступлении больного с целью временного обездвиживания отломков и используют для последующей одномоментной аппаратной репозиции.

Г. А. Илизаров (1978) и В. К. Калнберз (1981) с целью одномоментной репозиции отломков при наложении аппарата рекомендуют осуществлять вытяжение по оси голени за предварительно наложенное дистальное кольцо. Более целесообразно вытяжение осуществлять за спицу, проведенную через пяточную кость. Такой метод позволяет, во-первых, накладывать дистальное параартикулярное кольцо в более благоприятных условиях (при растянутой и фиксированной на специальной шине или подставке голени) и, во-вторых, дает возможность наложить предварительно полностью скомпонованный аппарат, что сокращает время операции, особенно при использовании аппарата Илизарова.

С целью аппаратной репозиции и последующего обездвиживания отломков голень со спицей, проведенной через пяточную кость и закрепленной в специальной скобе или в полукольце аппарата Илизарова, укладывают на репозиционную шину и навешивают груз в 6 — 8 кг. На бедро накладывают резиновый бинт (необходимо обязательно подложить полотенце или ватно-марлевую повязку) и проводят внутрикостную анестезию. Груз увеличивают до 15—16 кг. Это ведет к появлению небольшого диастаза между отломками, которые устанавливаются в правильное положение и надежно обездвиживаются. Голень растянута и не провисает под собственной тяжестью при наложении аппарата. Стопа должна располагаться под углом 90° к голени и занимать вертикальное положение. Проводят подготовку операционного поля всей голени — от коленного до голеностопного сустава. Шину, коленный сустав и стопу прикрывают стерильным материалом.

При наличии операционного ортопедо-травматологического стола репозиция отломков при переломе костей голени может быть проведена с помощью его приспособлений.

Сборка аппарата Илизарова.

Компоновку аппарата Илизарова лучше проводить заблаговременно. В комплекте аппарата Илизарова имеются все необходимые компоненты аппарата (кольца разных размеров, телескопические стержни, стержни со сплошной нарезкой, набор ключей, спиценатягиватель, пластинчатые приставки, угольники, балки и др.). Более рациональны детали нового комплекта аппарата, которые выпускает опытное предприятие Курганского НИИ экспериментальной клинической ортопедии и травматологии. В этом комплекте большее число отверстий в кольцах и имеются съемные спицефиксаторы. Целесообразно иметь длинные стержни со сплошной нарезкой, круглый гаечный ключ, спицы с упорными площадками, спицефиксаторы-спиценатягиватели, рычажный или рычажно-винтовой спиценатягиватель.

Введение спиц.

При переломе костей голени типичными являются наложение на проксимальный и дистальный отломки по паре колец и соединение их с костью перекрещивающимися натянутыми спицами, а между собой — стержнями.

Стандартные спицы имеют пирамидально заточенный конец. Более рациональны спицы, конец которых заточен как первое сверло. Они лучше сверлят и меньше нагреваются.

Ориентируясь по рентгенограммам, обычно спиртовым раствором йода или другой краской на голени циркулярно проводят линии уровней введения спиц (по окружности голени). В области эпиметафизов (параартикулярно) это делают на 3 — 4 см проксимальнее щели голеностопного и дистальнее щели коленного суставов. При необходимости спицы могут проводиться и ближе к суставу, но вне его.

В области диафиза спицы проводят на расстоянии 3 — 4 см от места перелома дистальнее и проксимальнее (парафрактурно). Проведенные окружности на уровне введения спиц должны располагаться перпендикулярно оси голени (точнее — оси большеберцовой кости). Электродрелью через дистальный метаэпифиз большеберцовой кости (параартикулярно) перпендикулярно оси голени проводят две перекрещивающиеся спицы. Одну спицу вводят с задненаружной поверхности через мало- и большеберцовые кости, и выходит она на передненаружной поверхности большеберцовой кости- другую — примерно перпендикулярно первой с задневнутренней на передненаружную поверхность большеберцовой кости и в месте их пересечения — рядом с первой. Желательно такое введение спиц, чтобы они пересекались в области оси отломка большеберцовой кости, хотя это и не является строго обязательным.

Через проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости (параартикулярно) также проводят две перекрещивающиеся спицы, примерно параллельно спицам, проведенным через дистальный отломок.
Для облегчения введения длинных спиц используют различные направители, чаще же спицы просто удерживают пальцами в марлевом шарике, смоченном спиртом. Прилежащие слои мягких тканей прокалывают до упора конца спицы в кость. При этом желательно, чтобы спица проходила по диаметру кости. При выхождении конца спицы из мягких тканей последние около него натягиваются и должны прижиматься. Обычно это делают специальным инструментом с отверстием для прохождения спицы, чаще же несколько разведенным зажимом Кохера. Концы введенной спицы должны выстоять одинаково с обеих сторон от болыпеберцовой кости, но не меньше, чем на 5 см от поверхности кожи голени. Затем, примерно симметрично спицам, введенным в метаэпифиз, вводят спицы в отломки болыпеберцовой кости ближе к месту перелома кости (парафрактурно), но вне его (вне очага повреждения) — на расстоянии 2—3 см от места перелома. Эти перекрещивающиеся спицы проводят не через губчатую кость, как это имеет место при проведении их в области метаэпифиза, а через диафиз кости. Напомним, что корковый слой кости, особенно толстый, очень прочен, поэтому конец спицы нагревается от трения и может вызвать ожог кости и даже оплавиться. В связи с этим для проведения спиц, особенно через корковые слои кости, лучше использовать дрели с небольшим числом оборотов и вводить спицу с периодическими остановками.

Наложение аппарата.



После введения спиц и изоляции мест их выхода из кожи приступают к наложению колец.
При наложении аппарата на голень предпочтительнее заблаговременная его компоновка. С этой целью с помощью линейки или измерительной ленты определяют растояния между ориентировочными местами введения спиц (по здоровой голени и по рентгенограммам поврежденной голени). Полукольца соединяют в кольца с помощью болтов. Если используют несъемные спицефиксаторы, то они должны быть надеты по 2 на каждое полукольцо. Затем 4 кольца соединяют между собой на длинных стержнях и закрепляют гайками. Для соединения колец между собой необходимы три длинных стержня, но опыт показал, что целесообразнее использование 4 стержней, расположенных симметрично. 2 стержня лучше проводить через отверстия рядом с местом соединения полуколец. Можно 1 или 2 стержня проводить через отверстия на концах полуколец, соединяя тем самым полукольца в кольца. Соединительные стержни по кольцам располагают равномерно. Конечно, более удобны модифицированные кольца аппарата Илизарова — отверстий в них больше и они расположены чаще.

При компоновке аппарата Илизарова целесообразно использование круглых гаечных ключей, особенно тяжелых (100 — 200 г). Они обладают большой инерционной массой, и продвижение гаек по стержню обеспечивается их инерционным вращением. В собранном аппарате места соединения полуколец должны соответствовать друг другу, а 4 стержня равномерно распределяться по кольцам. Расположение на стержнях колец должно примерно соответствовать уровням их наложения на голень. Снимают болты, расположенные по одной линии — полукольца аппарата раскрывают и аппарат надевают на голень с введенными спицами. Для этого некоторые спицы приходится временно изгибать. Затем разъединенные концы полуколец скрепляют болтами. Аппарат центрируют, ассистент удерживает его руками. Кольца аппарата должны располагаться так, чтобы ось большеберцовой кости проходила через центры колец (по оси аппарата). Если необходимо, то в соответствии с расположением спиц кольца дополнительно перемещают по стержням так, чтобы спицы располагались на боковой поверхности колец. Затем при указанном выше положении аппарата спицефиксаторы подводят к спицам, если они не съемные, или устанавливают, если они съемные, и все спицы фиксируют с небольшой силой. Фиксацию спиц лучше начинать с крайних колец. Еще раз проверяют правильность положения аппарата на растянутой и фиксированной в репозиционном приспособлении голени. Вносят необходимые поправки. Наиболее рациональное расположение аппарата такое, при котором ось большеберцовой кости располагается по оси аппарата (по центрам колец), а расстояние от кожи голени до колец аппарата (это, конечно, относится, прежде всего, к задней и наружной поверхности голени) не менее 2 см. В противном случае при развитии отека голени кожа может вдавливаться в кольцо аппарата или в спицефиксатор и образуется пролежень.

Указанная последовательность центрации аппарата наиболее целесообразна, но не является непреложной. Очень важно, чтобы «перекресты» спиц располагались в аппарате примерно по одной линии и находились в месте прохождения оси отломка. Однако, если это не достигнуто, то, используя возможности аппарата, на которых остановимся ниже, можно корригировать или компенсировать недостатки наложения. После коррекции положения аппарата спицы в задних отделах аппарата (нижненаружные и нижневнутренние концы спиц) прочно фиксируют спицефиксаторами. Другие (передненаружные и передневнутренние) концы спиц закрепляют поочередно в спиценатягивателях и ослабляют в спицефиксаторах, натягивают и вновь прочно закрепляют в спицефиксаторах. Выстоящие концы спиц не скусывают, а загибают. Опыт показывает, что при такой методике наложения аппарата отломки большеберцовой кости располагаются правильно по оси и по периферии, но между ними имеется диастаз. Поэтому рентгенографию после наложения аппарата проводят либо на специальном столе, либо в рентгеновском кабинете после снятия репозиционной шины. Если на рентгенограммах выявили какие-либо остаточные смещения отломков (обычно небольшие), то их сразу же корригируют.

Коррекция положения отломков.При параллельном смещении дистального отломка по ширине коррекция достигается смещением его по спицам двух дистальных колец. Перемещением спицефиксаторов на кольцах и последующим натяжением дугообразно изогнутых спиц в обоих кольцах достигается параллельное смещение дистального отломка по ширине. При таком перемещении обеих спиц теоретически можно расположить их перекрест в любой точке площади кольца. Однако для такого перемещения отломка необходимы пространственное воображение и анализ законов классической механики, а также рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях, как правило, в переднезадней и в боковой.

При угловом смещении отломков соответствующее перемещение их концов осуществляют в ближайших к месту перелома кольцах, а при угловом смещении, сочетающемся со смещением по ширине дистального отломка, конец последнего соответственно перемещают только в одном кольце, ближайшем к месту перелома кости.

Если определяют смещение отломков по периферии (ротационное), то на соответствующее же расстояние перемещают спицефиксаторы, расположенные на кольцах, соединенные спицами с дистальным отломком. Поэтому на кольцах дистального отломка более целесообразны так называемые раздельные спицефиксаторы, которые отдельно скрепляют с кольцами и отдельно фиксируют в них спицы. При использовании раздельных спицефиксаторов для устранения смещения по периферии (ротационного) последние вначале перемещают по кольцу и закрепляют, а затем в них закрепляют спицы.

После устранения выявленного смещения отломков по ширине, под углом и по периферии ликвидируют диастаз между отломками (смещение по длине). Это достигают постепенным и одновременным перемещением обоих дистальных колец на соединительных стержнях со сближением их с проксимальной парой колец.

После устранения всех видов смещения отломков и создания контакта их раневых поверхностей наложение аппарата считается законченным. Наложенный по такой методике аппарат имеет наименьшую массу и наиболее прост.

Другие методики наложения аппарата Илизарова.

Существуют и другие методики наложения аппарата Илизарова при переломах костей голени.
,
1-й вариант.

После проведения спиц накладывают заранее скомпонованный аппарат Илизарова, состоящий из 4 колец, соединенных четырьмя стержнями. Аппарат центрируют, но спицы с натяжением закрепляют только в проксимальном и дистальном (параартикулярных) кольцах. Вытяжение в репозиционном аппарате (на шине) прекращают и проводят рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Выявляют остаточные смещения. С целью устранения углового смещения дистального отломка перемещают дистальное параартикулярное кольцо на стержнях. Такое смещение кольца может достигать 15 — 17°. Скрепленный с кольцом дистальный отломок может быть смещен под углом, следовательно, примерно до 15°. Использование дистального параартикулярного кольца с раззенкованными отверстиями увеличивает возможность смещения до 25°. При этом способе наложения аппарата перемещение концов отломков в плоскостях центральных (парафрактурных) колец в связи с тем, что спицы в кольцах не закреплены, осуществляется более просто. После коррекции положения отломков спицы с натяжением закрепляют в парафрактурных кольцах.
Последним элементом коррекции положения отломков служит также устранение диастаза между ними путем параллельного перемещения дистальной пары колец.

2-й вариант.

Следующим способом наложения аппарата Илизарова при переломе костей голени является способ с раздельным соединением колец. При этом способе аппарат также лучше компоновать заблаговременно, но кольца аппарата соединяют раздельно попарно — каждую пару четырьмя короткими стержнями. Остаточное смещение отломков по ширине устраняют, как и при всех остальных способах наложения аппарата Илизарова, путем перемещения одного из отломков, лучше дистального, в соответствующей паре колец по ширине по спицам с предварительным перемещением спицефиксаторов (лучше раздельных) по кольцам — использование принципа так называемых дугообразно изогнутых спиц.
С целью устранения остаточного углового смещения отломков достаточно создания соответствующего косого положения дистальнеого парафрактурного кольца (до 15°). Использование кольца с раззенкованными отверстиями и полушаровидных шайб на стержнях значительно увеличивает возможность его углового смещения, а следовательно, и дистального отломка (до 35°). Последнее особенно важно при лечении так называемых застарелых переломов кости со значительным угловым смещением отломков.

Конечно, возможны и другие способы устранения остаточных смещений отломков по ширине и под углом, в частности с использованием спиц с упорными площадками или углообразно изогнутых спиц.

Для устранения диастаза между отломками достаточно перемещения одного из центральных (парафрактурных) колец по центральным стержням. Обычно смещают дистальное парафрактурное кольцо, перемещается и соединенное с ним дистальное параартикулярное кольцо и, следовательно, дистальный отломок кости. Если одно из основных колец занимает косое положение (для исправления углового смещения отломков), то перемещают и другое основное кольцо, с которым стержни соединены под прямым углом.

3-й вариант использования аппарата Илизарова при лечении диафизарных переломов костей голени состоит в использовании для коррекции положения отломков спиц с упорной площадкой (штыкообразно изогнутых спиц). Проводят репозицию отломков на репозиционном аппарате (на репозиционной шине) при некотором перерастяжении отломков. Затем перпендикулярно проводят перекрещивающиеся спицы. Аппарат Илизарова компонуется из 4 колец, соединенных длинными стержнями, и накладывается с полным закреплением введенных спиц в крайних кольцах: отломки кости фиксируют при некотором их перерастяжении. Репозиционный аппарат (шину) снимают и проводят рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях — переднезадней и боковой. При ориентировке по данным рентгенограмм выбирают место для проведения штыкообразных изогнутых спиц или спиц с упорной площадкой.

С целью применения штыкообразно изогнутой спицы используют стандартную спицу Киршнера, которую обычным путем вводят в выбранном месте, с соответствующей стороны отломка и в необходимом направлении. Когда один конец спицы выстоит с противоположной стороны голени, другой освобождают от патрона дрели и изгибают с помощью плоскогубцев (или пассатижей) дважды под прямым углом, чтобы расстояние между изгибами составляло 3—5 мм. Затем по спице скальпелем проводят разрез (укол) прилежащих тканей до кости, и спицу продергивают до упора штыкообразного изгиба в кости. Конец спицы фиксируют в спицефиксаторе-спиценатягивателе, установленном на соответствующем кольце, расположенном и закрепленном на стержнях на уровне введенной штыкообразной спицы. Аналогично проводят вторую штыкообразно изогнутую спицу, параллельно и противоположно первой, и также закрепляют во втором свободном парафрактурном кольце.

Спицы лучше проводить на расстоянии 3 — 4 см от места перелома кости (парафрактурно), но при необходимости они могут быть проведены и через место перелома, однако при таком проведении спиц диастаз между отломками (по длине) должен быть устранен до их введения.

Введенными спицами, закрепленными в парафрактурно расположенных свободных кольцах, спицефиксаторами-спиценатягивателями отломки смещают так, чтобы ось большеберцовой кости стала правильной. Затем устраняют имеющийся небольшой диастаз между отломками.

Этот способ применения аппарата Илизарова имеет свои особенности. Во-первых, он более рационален при косых и винтообразных переломах, при которых осуществляется боковое сдавление отломков раневыми поверхностями (встречнобоковая компрессия), что увеличивает прочность фиксации отломков и способствует более быстрому их сращению.

Во-вторых, более целесообразно исползование не штыкообразно изогнутых спиц, а спиц с упорными площадками в виде олив, которые в настоящее время изготавливаются на опытном предприятии КНИИЭКОТ. Для этого используется припой ПСР-40, применяемый в зубопротезной практике для пайки протезов из нержавеющей стали. Спица с оливообразной упорной площадкой в отличие от штыкообразно изогнутой спицы после соответствующего разреза (прокола) тканей до кости может вводиться с помощью дрели до упора площадки в кость.

В-третьих, после использования спицы с упорной площадкой для бокового смещения отломка другой конец ее может быть зафиксирован на кольце и спица натянута. В этом случае она выполняет не только смещающую, но и фиксирующую роль. Последнее невозможно при использовании штыкообразно изогнутой спицы.

После коррекции положения отломков спицами с упорными площадками или штыкообразно изогнутыми спицами возможно и целесообразно перпендикулярно их введению провести еще по одной спице с целью более прочной фиксации отломков. Конечно, спицы с упорной площадкой могут использоваться для бокового смещения отломков и при обычном способе наложения аппарата Илизарова. Но при этом, как правило, спиценатягиватели-спицефиксаторы располагаются на выносных боковых пластинках с отверстиями или на соединительных стержнях. И, кроме того, необходимо временное ослабление некоторых спиц в спицедержа-елях.
После коррекции положения отломков еще раз проверяют надежность фиксации всех спиц и узлов.

Для поддержки стопы изготавливают, обычно из фанеры, «подошву» с боковыми выступами, за которые она с помощью резиновых трубок соединяется с дистальным кольцом аппарата. Такая система не позволяет стопе отвисать и в то же время позволяет осуществлять некоторый объем движений в голеностопном суставе и в суставах стопы.

При наложенном аппарате сохраняется некоторая возможность движений и в коленном суставе. Возможность даже небольших движений в коленном и голеностопном суставах является эффективным способом предотвращения развития контрактур этих суставов — обычных спутников иммобилизации их гипсовой повязкой, в том числе и после внутреннего остеосинтеза.

Операция наложения аппарата относительно нетяжелая и, как правило, не ухудшает общего состояния пострадавшего, поэтому больному разрешают ходить с помощью костылей на 2 —3-й день после операции.

Перевязки со сменой салфеток, смоченных спиртом, вначале проводят 2—3 раза в неделю (через 2 — 3 дня), затем 1 раз в неделю. При перевязках обязательно проверяют прочность фиксации всей системы аппарата, степень натяжения спиц, завинчивание всех гаек.

Особенно опасны осложнения в виде воспаления в области спиц при амбулаторном лечении больных, в частности, когда перевязки проводят 1 раз в неделю, да если еще недисциплинированный больной их пропускает. При обнаружении воспалительных явлений мягких тканей вокруг спицы берут посев отделяемого для определения флоры микроорганизмов и ее чувствительности к антибиотикам. До выяснения последних проводят инфильтрацию мягких тканей в области выхода спицы раствором антибиотиков широкого спектра действия, делают спиртовые примочки. Если в течение 3 — 4 сут воспаление не уменьшается, показано удаление спицы при продолжающемся методе лечения. Обычно после удаления спицы воспаление прекращается. После прекращения воспалительного процесса вновь проводят спицу на некотором расстоянии от удаленной и параллельно ей. При гнойном воспалении раны в месте выхода спицы показано ее удаление. Спицу удаляют со стороны воспаления. При бурном воспалении показан даже разрез тканей.

При развитии остеомиелита наиболее радикальное лечение — секвестрэктомия с направленной местной и общей антибиотикотерапией.
Если у больного осложнений не наблюдается, то он может быть выписан для продолжения лечения амбулаторном порядком, в том числе и в течение 1-й недели.

Нагрузку конечности при прочной фиксации отломков надежно наложенным аппаратом разрешают, как только больной перестает испытывать боль в области перелома или введенных спиц при попытках опоры на оперированную конечность. Полная нагрузка конечности возможна, но нецелесообразна — возможны переломы спиц от колебаний, прорезание мягких тканей и кожи в результате перемещения последних, а также в связи с колебаниями спиц под воздействием большой нагрузки. В то же время умеренные нагрузки по оси конечности являются фактором, способствующим ускорению сращения перелома.

Нередки осложнения в виде прорезания кожи (и других подлежащих тканей) натянутой спицей. Это может являться результатом неправильной техники введения спицы (последнее нередко отмечается в процессе удлинения конечности), а также следствием перемещения спиц под воздействием функциональной нагрузки или самих тканей при движениях в суставах конечности. Если видно, что спица натягивает ткани, то целесообразно сделать необходимый разрез, чтобы натяжения не было. Если нет выраженных воспалительных явлений, то особого лечения такое прорезание тканей не требует. Проводят перевязки с применением салфеток, смоченных спиртом, а если развивается и прогрессирует воспалительный процесс — соответствующее лечение.

С.С. Ткаченко