Дифференциальная диагностика острого венозного тромбоза

Тромбоз глубоких вен чаще всего приходится дифференцировать от иных патологических состояний, сопровождающихся отёком конечности.

Недостаточность кровообращения. Отёки нижних конечностей при сердечной недостаточности всегда развиваются постепенно на обеих нижних конечностях у больных, страдающих тяжёлой сердечной патологией. Появление отёков сопровождается тахикардией и одышкой при незначительных физических нагрузках, увеличением печени, скоплением жидкости в серозных полостях и олигурией. Отёк клетчатки мягкий, после пальпации ног остаются вдавления от пальцев исследующего врача. Болевой синдром не характерен, цианоза нет, кожная температура конечностей часто понижена. Пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные.

Лимфостазу предшествуют различные патологические состояния, ухудшающие отток лимфы из конечности: рожа, паховый лимфаденит, оперативные вмешательства в паховых областях, лучевая терапия. Приобретённый лимфостаз чаще поражает одну конечность. В отличие от острого венозного тромбоза лимфостаз обычно развивается медленно, в течение нескольких месяцев. Отёк конечности мягкий, безболезненный, при пальпации остаются глубокие ямки в подкожной клетчатке. Кожные покровы при лимфостазе бледные и обычно прохладные. Отёк не спадает со временем, а напротив, прогрессирует и может достигать огромных размеров.

Травматический отёк. Постановка диагноза может быть затруднена при закрытых травматических повреждениях, у пациентов пожилого и старческого возрастов, на фоне предшествующей неврологической патологии, при атипичных, патологических переломах. Данные осмотра и объективного исследования (напряжённый отёк конечности, болезненность, лёгкий цианоз) вполне укладываются в клиническую картину тромбоза глубоких вен. Лишь при тщательном выяснении анамнеза можно поставить этот диагноз под сомнение. Помочь заподозрить перелом шейки бедра позволяют такие симптомы, как укорочение конечности, наружная ротация стопы, болезненность при осевой нагрузке, симптом «прилипшей пятки» — когда больной не может поднять ногу. Рентгеновское исследование в таких случаях — решающий метод диагностики.

Отёк конечности может развиться и после незначительной травмы, без повреждения опорно-двигательного аппарата. Особенно напоминает венозный тромбоз спонтанная межмышечная гематома, возникающая у пациентов с изменённой сосудистой стенкой после неловкого прыжка, при резком движении, травме икроножных мышц. Кроме подробного сбора анамнеза, заподозрить гематому позволяют напряжённый характер локального отёка голени и резкая болезненность при пальпации, в том числе и по передней поверхности голени. Через 2—3 сут гематома «спускается» вниз, и в области лодыжек можно увидеть кровоподтёк.

Артрозоартриты. Клинические проявления этого патологического состояния характеризуются болями в конечности, гиперемией кожи, отёком тканей, ограничением движений в суставах, гипертермией, что можно принять за симптомы венозного тромбоза. Отёк и болезненность наиболее выражены в области поражённых суставов. В них отмечают болевое ограничение и утреннюю скованность движений, возможен выпот в суставную полость. Иногда можно обнаружить деформацию сустава, склерозирование его капсулы, разрастание краевых остеофитов. Болезненность по ходу сосудистого пучка, гиперемия кожи вне проекции изменённого сустава отсутствуют. Отёк распространяется лишь на близлежащие к поражённым суставам ткани. На рентгенограмме — сужение суставной щели, уплотнение и деформация суставных поверхностей.

Водянка беременных. Отёк нижних конечностей при водянке всегда двусторонний, развивается постепенно. Появление отёков не сопровождается болями. При дальнейшем развитии этого патологического состояния отекают бёдра, туловище, верхние конечности, лицо. Уже на начальной стадии водянку легко замечают сами женщины с помощью «симптома обручального кольца» (оно становится тесным).

Отсутствуют цианоз конечностей, местная гипертермия и компенсаторное расширение подкожных вен. Выявляют артериальную гипертензию, нарушения функций печени, изменения глазного дна, протеинурию. В целом, гораздо опаснее расценить острый венозный тромбоз как патологическое течение беременности, чем наоборот, поскольку ценой такой ошибки может стать фатальная лёгочная эмболия.

Опухоли костей и мягких тканей. Заподозрить опухоль позволяет более длительный, в отличие от венозного тромбоза, анамнез заболевания (иногда до 5—8 мес). Иной характер носят боли в конечности- по мере развития болезни они усиливаются и становятся постоянными. Кожа над новообразованием напряжена, горячая на ощупь. В то же время дистальные отделы конечности могут быть не отёчны, обычной окраски и температуры. Часто появляются нарушения функций конечности — хромота, ограничение подвижности в расположенном по соседству суставе и сгибательная контрактура. Ведущим методом диагностики костных опухолей служит рентгенологическое исследование. При опухоли мягких тканей диагностику облегчают УЗИ и цитологическое исследование пунктата из опухоли, а также биопсия.

Синдром длительного раздавливания тканей конечности представляет собой ишемический некроз мышц с последующим развитием острой почечной, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Появлению отёка предшествует характерный анамнез, имеющий указание на длительное сдавление конечности. Иногда это сдавление может быть обусловлено только массой собственного тела, например, при сильном алкогольном опьянении (позиционный синдром), а не обязательно являться результатом стихийного бедствия или техногенной катастрофы.

Освобождённая конечность сначала бледная, на ощупь холоднее здоровой, резко понижена чувствительность, чего не бывает при венозных тромбозах, пульс на периферических артериях не прощупывается. Общее состояние больного в этот период страдает мало. Однако уже в ближайшие сутки в связи с распадом повреждённых тканей и всасыванием продуктов аутолиза общее состояние резко ухудшается: отмечают вялость, сонливость с периодами резкого возбуждения, возникают рвота, жажда, боли в пояснице, желтуха, бред. Выраженный отёк конечности появляется одновременно с развитием общих симптомов. Ткани плотные, напряжённые- активные движения отсутствуют, нарушена глубокая чувствительность. На коже конечности чаще по задней поверхности — множественные синюшные пятна, иногда серозно-кровянистые пузыри. Характерный симптом — олигурия, моча приобретает кровянистый цвет, в ней выявляют миоглобин. Быстро развиваются азотемия, анурия и уремия.

Клиническая картина острого варикотромбофлебита весьма характерна, диагностические ошибки при этом заболевании допускают редко. Вместе с тем иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с другими патологическими процессами, чаще воспалительной природы, локализующимися в коже и подкожной клетчатке.

Лимфангиит характеризуется появлением ярко-красных полос, направленных от первичного очага (язвы, раны стопы, межпальцевые трещины) к регионарным лимфатическим узлам. Они обусловлены распространением инфекционного воспалительного процесса по лимфатическим сосудам, проекция которых на нижних конечностях совпадает с проекцией большой подкожной вены. Поставить правильный диагноз позволяет наличие гнойного очага, гипертермии (до 39-40 °С), озноба. Боли по ходу поражённых лимфатических сосудов обычно незначительные или даже отсутствуют. Больных беспокоят кожный зуд и чувство жжения. Плотный шнуровидный тяж, всегда пальпируемый при варикотромбофлебите, в случаях лимфангиита не определяется.

Рожа. Отличить рожу помогает характерное начало, сопровождающееся выраженными общими симптомами: внезапным потрясающим ознобом, резким и быстрым повышением температуры тела до 39-40 °С, головной болью, общей слабостью, нередко рвотой, бредом и даже помрачением сознания. Признаки общей интоксикации предшествуют локальным симптомам. Участок гиперемии имеет неровные, зазубренные (или в виде «языков пламени») края, по очертаниям напоминает географическую карту. В области покрасневшего участка больной ощущает чувство жара, напряжения и жгучей боли. Столь яркие общие проявления и местная реакция не характерны для варикотромбофлебита, даже если имеется тромботическое поражение конгломерата варикозных вен. Плотные болезненные тяжи по ходу подкожных вен при роже не определяются.

Узловатая эритема чаще возникает у подростков и молодых женщин, когда значительного расширения подкожных вен, как правило, не бывает. Проявляется узловатая эритема плотными воспалительными инфильтратами полушаровидной формы, отёчными, напряжёнными, иногда болезненными при пальпации, размерами от горошины до грецкого ореха. Они имеют характерную ярко-красную окраску, в процессе формирования узлов меняющую оттенки — от синюшной до зеленовато-жёлтой и бурой. Отличить узловатую эритему от тромбофлебита помогает прослеживающийся в большинстве случаев инфекционно-аллергический генез этого патологического состояния, развивающегося после перенесённых инфекционных заболеваний (грипп, ангина, скарлатина, корь, туберкулёз). Появлению высыпаний предшествует продромальный период, сопровождающийся повышением температуры тела, ознобом, слабостью, болями в костях, суставах и мышцах. Узлы при эритеме никогда не сливаются, локализуются симметрично, преимущественно по передней поверхности голеней вне проекции подкожных вен.

Аллергический дерматит возникает при местном применении медикаментов в виде электрофореза, присыпок, мазей, растворов, а также контакте с химическими соединениями. Он может развиться после укуса насекомого. Основные жалобы при дерматите — выраженный кожный зуд и жжение. Боли в области воспаления отсутствуют или бывают незначительными. Кроме гиперемии, на коже возникают папулёзные и микровезикулёзные элементы, иногда мацерация, корки, чешуйки. Шнуровидные болезненные тяжи в зоне гиперемии при дерматите не пальпируются.

Савельев В.С.

Хирургические болезни