Аноректальные кровотечения

Видео: Детская Хирургия ИПАГ (Киев)

Выделение крови из прямой кишки как проявление ЖКК встречается и при таких аноректальных заболеваниях, как геморрой и анальная трещина. Геморрой встречается от 10 до 58% взрослого населения (В.П. Петров с соавт. 1987- Longstreth Y.T., 1997) и у 80-90 % из них проявляется кровотечением.

Понятие геморрой определяется как узловатое расширение венозных сплетений в подслизистом слое выходного отдела прямой кишки и под кожей заднего прохода. Узлы обычно состоят из сочетания венозной и кавернозной ткани и образуют отдельные синусы, каверны, в которые кровь поступает как из вен, так и мелких артерий. Расширение и увеличение геморроидальных узлов возникает при нарушении оттока из них крови по направлению в K.V. Cava inf. вследствии повышения внутрибрюшного давления при натуживании (запоры, поднятие тяжести) или при работе стоя или сидя длительное время.

Этому способствует слабость венозных клапанов врожденного характера или в результате старения организма, эндокринных нарушений. Кровотечения возникают в результате изъязвления гемороидальных узлов или их разрыва. Провоцируют их запоры, злоупотребление алкоголем и слабительными, беременность, выполнение тяжелой физической нагрузки, продолжительная работа стоя или сидя.

Клиническая картина начальной стадии геморроя часто протекает бессимптомно, а геморрой обнаруживается при профосмотре, но часть больных отмечает неприятные ощущения в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации, легкий зуд. Затем развивается типичный «геморроидальный синдром», для которого характерны тупые, не очень интенсивные боли в заднем проходе во время и после акта дефекации, чувство инородного тела, повторяющиеся ректальные кровотечения от полоски крови на туалетной бумаге до появления крови в кале при эрозивном поражении геморроидального узла.

При его разрыве кровотечение может приобретать вид брызг в кале или лужицы алой крови. В отдельных случаях объем кровопотери может достигать 300-500 мл. Все исследователи отмечают, что обильные кровотечения бывают при I стадии выпадения геморроя, при II стадии обычно кровотечение менее интенсивное. При III стадии, когда геморроидальные узлы выпадают из прямой кишки при каждом акте дефекации и сами не вправляются, кровотечения наблюдаются редко и не бывают интенсивными.

Основными объктивными методами исследования аноректальной области являются её внешний осмотр с использованием ректального зеркала, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия. Эти простые методы позволяют достоверно обосновать диагноз и принять решение об объеме лечения.

Для остановки геморроидального кровотечения в большинстве случаев достаточно консервативных методов лечения. Обычно его начинают с применения гемостатиков: этамзилат (дицинон), викасол, кальция хлорид. При нарушении свертывающей системы крови и продолжающемся кровотечении применяют свежезамороженную плазму, криопреципитат.



Эффективно местное воздействие в виде подмывания холодной водой, прикладывания холодных примочек. Широко применяются различные геморроидальные свечи, в частности, содержащие гемостатические препараты (тромбопластин, тампоны с настоем лагохмуса, листьев крапивы, водяного перца, травы тысячелистника и др.). При выраженном кровотечении в прямую кишку вводят тампоны, смоченные аминокапроновой кислотой, раствором тромбина или гемостатической губкой.

При недостаточной эффективности такой терапии применяют инъекционные методы. К использованию склеротерапии относятся осторожно в связи с частными осложнениями.

Кровотечение  при  геморрое  является  показанием  к оперативному лечению,  если  выделение  крови,  хотя  и  незначительное, продолжается длительное время (1-2 мес.) или проявляется короткими эпизодами (5-7 дней), но часто повторяется и сопровождается анемией. Хотя объем вмешательства небольшой, подготовка больных к ней должна быть тщательной. За 3 дня до нее назначается бесшлаковая диета и в течение 3 дней применяются очистительные клизмы и слабительные средства. Обычно операция проводится под местной анестезией или кратковременным наркозом.



Существуют различные методы операционных вмешательств: от прошивания и перевязки геморроидальных узлов с отсечением их или оставлением на 6-7 дней, чтобы они некротизировались и отпали, до радикальной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану без ушивания слизистой оболочки или с ушиванием в модификации В.Д. Федорова (1979). При иссечении узлов удаляется часть слизистой оболочки, выпадающая из прямой кишки вместе с узлом. Лучшие результаты получены при использовании для иссечения узла лазерного устройства («Скальпель-1»). Однако и при таких радикальных операциях у 10-12% больных отмечаются рецидивы.

Снижению осложнений способствует совершенствование хирургических методов лечения. Широкое использование в последние годы получил способ лигирования геморроидальных узлов при помощи латексных колец, а применение их сочетании с вакуумом снизило количество местных осложнений в 6 раз, а число рецидивов в 3 раза [Р.К. Палиенко, 2008].

Предложенная Logo (1998) степлерная геморроидэктомия улучшила эффективность радикального удаления узлов, а дополненная трансанальной геморроидальной деартеризацией (перевязка верхней прямокишечной артерии), выполняемой при помощи проктоскопа, оборудованного доплеровским зондом, обеспечила наиболее эффективное выполнение хирургического лечения, которое позволяет избежать таких осложнений как нарушение континенции и формирование стриктур анального отверстия (Moringa 1995- Р.К. Пал1енко, В.С. Ащцець, 1.В. Клюзко, В.Т. Яценюк, 2008).

Профилактика кровотечений путем лечения гемороя включает диету с повышенным содержанием клетчатки и других средств устраняющих запор, комплекс лечебной физкультуры, способствующий укреплению мышц тазового дна. При обострениях применяются средства, обладающие свойствами повышать тонус вен, уменьшать их воспаление, улучшать микроциркуляцию (эскузан, анавенол, детралекс, гинкор прокто, гемороль, и др.). Применяются а-адреноблокаторы (доксазозин, уромакс, празозин, кардура и др.) расширяющие артерии и одновременно стимулирующие гладкую мускулатуру вен. При тромбозе геморроидальных узлов местно применяют препараты, содержащие гепарин, кортикостероиды, местноанестизирующие средства.

Анальные трещины - также могут давать кровотечения, обычно необильные. Они представляют собой щелевидный или овальной формы дефект слизистой анального канала. Возникают обычно в результате повторных надрывов и повреждения слизистой оболочки анального канала при запорах или поносах, при родах, геморрое, проктите вследствие повреждения слизистой инородными телами, содержащимися в испражнениях. У 85 % пациентов анальная трещина локализуется на 6 часах, у 8-9 % (женщины) - на передней стенке. Обычно длина их составляет 1 -2 см, ширина - 0,2-0,5 см, глубина не превышает 0,1 -0,2 см.

Клинически трещины заднего прохода проявляются острой жгучей болью в анальной области, возникающей в момент дефекации и продолжающейся несколько часов и даже дней. Свежая трещина имеет вид поверхностного дефекта слизистой оболочки, на дне которого видна ткань яркокрасного цвета. Позже дно трещины покрывается бледными грануляциями и фибриновым налетом. Частый симптом анальной трещины - кровотечение, которое появляется во время дефекации в виде капель крови на поверхности кала. Кровотечение не бывает обильным, анемия развивается редко.

Диагноз основывается на результатах наружного осмотра и пальцевого ректального исследования, которое резко болезненное и проводится с обязательным обезболеванием путем введения в анальное отверстие ватного тампона, смоченного раствором лидокаина.

Лечение в остром периоде консервативное. В первую очередь устраняется запор при помощи пищи богатой растительной клетчаткой, приема мукофалька, лактулозы (лактувит, дуфалак и др.). Перед стулом рекомендуется лекарственная клизма (600,0-800,0 мл) с настоем ромашки, шалфея, свечи с анестезином, экстрактом красавки, салофальк в свечах. После дефекации -сидячие теплые ванночки с раствором калия пермарганата. Применяются также мази, содержащие кортикостероиды (постеризан, проктоседил, ультрапрокт, ауробин и др.).

Длительно незаживающие хронические трещины лечатся хирургическим путем: иссечение трещин в пределах здоровых тканей с одновременным снижением тонуса анального мышечного кольца путем его насильственного растяжения или боковой сфинктеротомии.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.