Хирургия неопухолевые заболевания прямой кишки.

URL

Геморрой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) представляетсобой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожейобласти заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки.Пещеристые тела прямой кишки располагаются радиально, состоятиз внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной,покрытой кожей.

Видео: заболевания прямой кишки

Основные факторы возникновения геморроя:
1. Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднениядефекации, мочеиспускания (гипертрофия простаты) или в результатеподъема тяжестей;
2. Длительные периоды стояния;
3. Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности,миоме матки;
4. Портальная гипертензия;
5. Диарея (например, при язвенном колите).
Также возникновению геморроя способствуют:
- врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов(одновременно с изменениями на голенях),
- сидячий или стоячий образ жизни,
- вялость соединительной ткани при старении, при недостаточномпитании, при беременности, при эндокринных нарушениях.
Некоторые авторы придают значение инфекции (однако, как факторвозникновения геморроя не доказан) - бактериальная флора можетраспространяться на периректальную клетчатку и вызывать флебитыв геморроидальном сплетении, эти ослабляется и растягивается сосудистаястенка. Эластическая стенка замещается соединительной тканью итаким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем изменяютсявоспалением, тромбозом и фиброзом.

Профилактика геморроя:
1. Необходимо избегать частых резких увеличений внутрибрюшногодавления:
- подъемы тяжестей
- одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации
- тщательный туалет перианальной области после дефекации
2. Избегать венозного застоя:
- не находится долго в одном положении (сидя или стоя);
- людям, предрасположенным к варикозной болезни меньше длительностоять, часто носить тяжести.

Классификация.
По этиологии:
1. Врожденный (или наследственный);
2. Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

По локализации:
1. Наружный геморрой (подкожный);
2. Внутренний геморрой (подслизистый);
3. Межуточный (под переходной складкой)

Видео: Геморрой?! Заболевания прямой кишки? Безоперационный метод лечения

По клиническому течению:
1. Острый;
2. Хронический.

Осложнения:
1. Кровотечение;
2. Выпадение геморроидальных узлов;
3. Тромбоз геморроидальных узлов;
4. Инфекционные осложнения

Степени тяжести внутреннего геморроя:
1. Первая степень - узлы никогда не опускаются ниже наружногосфинктера;
2. Вторая степень - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправленыобратно;
3. Третья степень - узлы постоянно находятся наружи.

Основные симптомы:
1. Перианальный зуд;
2. Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах- на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе);
3. Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.

Видео: Азбука здоровья. Заболевание прямой кишки у женщин

Наружный геморрой.
Клиническая картина.
Геморроидальные узлы покрыты кожей. Связан с застоем в областиv. Analis. Узлы располагаются в наружной части заднепроходногоканала под кожей анальной и перианальной области. В спокойномсостоянии они не вызывают неприятных ощущений, никогда не кровоточат.Как правило, они сопровождают внутренний геморрой и вообще являютсяскорее показателем патологического состояния в заднем проходе,чем самостоятельным заболеванием. При острых аноректальных нарушениях,например при воспалении внутренних геморроидальных узлов, онигиперемируются: это застойный наружный геморрой - увеличенныеузлы фиолетового цвета.
Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз, такойузел будет увеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной,истонченной кожей. Болезненные ощущения длятся несколько дней,а затем узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергаетсясоединительно-тканному перерождению. Так образуются плотные, безболезненныеузелки около заднего прохода - анальные выпячивания (фиброзныйили слепой геморрой), которые остаются постоянными свидетелямиперенесенных тромбозом. Обычно они не беспокоят, но если они слишкомбольшие и многочисленные, то они поддерживают влажность и нечистотумежду ягодицами и могут явиться причиной анальной экземы и зуда.Это и является единственным поводом для лечения путем оперативногоустранения.

Внутренний геморрой.
Представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales etcaudales- располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистойпрямой кишки. При обычно осмотре он заметен только при атониианальных сфинктеров или при выпадении. Пальцем не прощупывается(если не является фиброзным), и, следовательно, может быть констатированатолько путем эндоскопического исследования: введенный в прямуюкишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно- впросвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиесяглавным образом на 1, 5, 9 часах.
Спокойный внутренний геморрой - это просто варикозные расширения,клинически латентные. Как заболевание он проявляется лишь тогда,когда появляются какие-нибудь осложнения: чаще всего это кровотечение.

Осложнения.
1. Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемииузла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно.Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумагеили капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечениебывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре илипри поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциномепрямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдаетсяпри каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные,даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.
2. Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлыкрасные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностныхэрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода и пальцевоеобследование бывает болезненным.
3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно:один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым,очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе.Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторныйзапор. Это острое состояние длится 3-5 дней, после чего узле подвергаетсясоединительно-тканному изменению. После этого он при исследованииper rectum прощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узлапри воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуетсяизъязвление.
4. Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальныеузлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальнуюлинию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или толькопри натуживании (опускающийся геморрой) или постоянно (выпадающийгеморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистаяпрямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и задний проходспастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременноне произвести вправления, он может омертветь.

Межуточные геморроидальные узлы (varices externo-interni). Образуютсяпутем варикозного изменения наружного и внутреннего венозногосплетения в совокупности. Такой узел является вытянутым, располагаетсяпо всей длине заднепроходного канала и, следовательно, на внутреннейчасти покрыт слизистой прямой кишки, а на наружной части - кожейобласти заднего прохода.

Диагностика.
1. Наружный осмотр;
2. Пальцевое исследование;
3. Осмотр в зеркалах;
4. Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний,в том числе проявляющихся кровотечениями.
5. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутреннихосмотров выполняют после ликвидации острого процесса.

Лечение.
Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительныхизменений и регуляцию стула.
1. Щадящая диета.
2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.
3. Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложениеммасляно-бальзамических повязок- компрессов.
4. Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.
5. Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазьюВишневского.
6. Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой.
7. При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторныхобострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять егопосле проведения противовоспалительной терапии в стационаре втечение 5-6 дней.

Оперативное лечение. Проводится при осложнениях: тромбозах, кровотечении,выпадении внутренних геморроидальных узлов.
1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемсятолько кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутреннихузлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекциясклерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводитк замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью.
2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнитьхирургическое вмешательство, а воспалительные явления не даютвозможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадениивнутренних узлов у соматически ослабленных больных производятлигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специальногоаппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения.
3. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов иликровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показанооперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемыхметодов лежит операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрьтрех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистыхножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канал,достигающая 2 мес., обусловила появление ряда модификаций этойоперации:
- раны стенок анального канала ушивают частично с оставлениемузких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основномпри остром геморрое)
- ушивание послеоперационных ран наглухо (выполняют при хроническомгеморрое).

Анальная трещина.
Анальная трещина - дефект стенки анального канала линейной илитреугольной формы длиной 1-2 см, расположенный вблизи переходнойскладки, несколько выше линии Хилтона и доходящий до прямокишечно-заднепроходнойскладки или распространяющийся выше нее.
Симптоматика:
1. Боли при дефекации значительно выражены- длятся 40-50 минутпосле дефекации. Из-за боли возникает спазм анальной мышцы.
2. Из-за болей пациент ограничивает прием пищи, задерживает стул,становится нервозным, страдает бессоницей, депрессией.
3. Значительный спазм заднего прохода при попытке осмотреть анус.
4. Анальный зуд

Диагностика.
1. Осмотр: трещина заднего прохода выявляется после глубокогораздвигания ягодиц и заднего прохода- она выступает в виде сердцевидногодефекта, вершина которого направляется в заднепроходной канал.Форма симметричная, края острые, дно свежей трещины ярко-красное,дно хронической трещины грязно-серое, практически никогда не кровоточит.Может сопровождаться внутри гипертрофической папиллой и снаружи- геморроем или выпячиванием заднего прохода;
2. Пальцевое исследование, как правило, произвести не удаетсяиз-за резкой боли

Лечение.
Консервативное лечение включает:
1. Диету, преимущественно кисломолочно-растительного характерас исключением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольныхнапитков;
2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия, свечис метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт, микроклизмы с облепиховыммаслом.
Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения,когда трещина превращается в незаживающую, окруженную рубцом язвусо сторожевым бугорком и пектенозом, сопровождающуюся выраженнымспазмом сфинктера, и когда консервативная терапия бесперспективна.Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистойоболочки. При необходимости выполняют заднюю дозированную илибоковую подкожную сфинктеротомию.

Парапроктит.
Различают острый и хронический парапроктит - абсцессы параректальнойобласти и свищи, идущие от прямой кишки и открывающиеся на кожеперианальной области.

Этиология.
Большинство свищей и абсцессов аноректальной области по своейприроде бывают криптогландулярными. Острое (криптит, папиллит)или хроническое (при геморрое и анальной трещине) поражение анальныхкрипт в зоне зубчатой линий прямой кишки ведет к проникновениюинфекции (чаще по ходу анальных желез) в клетчаточные пространстватаза.
Классификация абсцессов:
По глубине:
1. Глубокие абсцессы, располагающиеся над m.levator ani
- пельвиоректальные
- подслизистые
2. Поверхностные - под m.levator ani:
- подкожные
- ишиоректальные
Симптомы:
1. Постоянные боли
2. Затруднения при дефекации, при ходьбе
3. Пальцевое исследование очень болезненно, часто в связи с болезненнымспазмом невозможна
4. Повышенная температура (субфебрилитет) и недомогание
Диагностика:
Пальцевое исследование прямой кишки - основной метод.

После вскрытия или спонтанной перфорации абсцесса образуетсясвищ, открывающиеся в заднепроходной канал или наружу от заднегопрохода.
Классификация:
1. полные свищи - свищи, которые открываются своим внутреннимотверстием в прямую кишку и наружным в перианальной области,
2. неполные свищи - открываются только внутренним отверстием впрямую кишку или перианальную области и заканчиваются слепо.
По отношению к сфинктеру:
1. Экстрасфинктерные (канал свища не проходит через анальный сфинктер)
2. Интрасфинктерные (свищ проходит через мышцу)
Симптомы:
1. При полных свищах гнойные выделения из заднего прохода илиперианальной области
2. Боли при дефекации, могут быть постоянные боли
3. Иногда субфебрилитет

Диагностика:
1. Симптомы
2. Пальцевое исследование
3. Фистулография

Лечение острого парапроктита.
1. Основное лечение - хирургическое. Операцию необходимо выполнятьтотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не толькообщее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностьюраспространения гнойного процесса, разрушением мышечных структуранального сфинктера, тазового дна и стенок прямой кишки.
2. Операция: вскрытие и дренирование абсцесса, ликвидация внутреннегоотверстия гнойника, сообщающего его полость с просветом прямойкишки.

Лечение хронического парапроктита и свищей:
1. Иссечение внутреннего свища в виде треугольника основаниемнаружу - операция Габриэля.
2. При экстрасфинктерных свищах производят иссечение всего свищаи низведение слизистой.