Температура тела недоношенного ребенка

У доношенных новорожденных детей тепло продуцируется за счет липолиза бурой жировой ткани (у недоношенных в значительно меньшем объеме).

Видео: Недоношенных малышей предлагают лечить холодом

Тепло, продуцируемое внутри тела, разносится по кровеносным сосудам к поверхности тела (внутренний тепловой поток). Внутренний тепловой поток и соответственно потери тепла зависят от:

соотношения поверхности тела к его массе;
расстояния от ядра до поверхности тела;
кровотока к поверхности тела;
подкожной жировой клетчатки:
зрелости кожи (консистенция эпидермиса, структура и капилляризация дермы);
позы новорожденного (в положении на животе потери тепла меньше).

Внимание, поверхность головы составляет 1/4 поверхности тела;

Терморегуляция осуществляется за счет изменения периферического сосудистого тонуса, а также (в меньшей степени) потоотделения.

Потери тепла с поверхности тела (наружный тепловой поток):

излучение от более теплой кожи к более холодным поверхностям (стенки и крышка инкубатора, особенно опасны большие поверхности окон). Основные потери!
конвекция: потоки холодного воздуха над поверхностью тела (кондиционер);
кондукция: потеря тепла к поверхности, на которой лежит ребенок.
испарение частиц воды: обнаженный мокрый ребенок (первичная обработка новорожденного в родзале, длительные манипуляции по уходу, конденсат)- неощутимые потери жидкости через кожу (низкая влажность окружающего воздуха)- через слизистую легких (неувлажненная дыхательная смесь).

Осторожно: металлические весы и рентгеновские кассеты.

Особенности терморегуляции у очень незрелых недоношенных

Короткое расстояние между ядром и поверхностью тела.

Недостаточный тонус сгибателей в конечностях (увеличивает открытую поверхность тела).

Плохое развитие или отсутствие подкожного жирового слоя.

С 25—26 недель гестации бурая жировая ткань уже сформирована. Однако ее количества недостаточно для эффективной теплопродукции.

Высокие трансэпидермальные потери жидкости, связанные с незрелостью. (кожа у очень маленьких недоношенных детей созревает через 2—3 недели):

отсутствие рогового слоя;
отсутствие кератина в клетках дермы;
ярко выраженная и незащищенная капиллярная сеть.

У недоношенных детей механизмы вазоконстрикции/вазодилятации сформированы, однако они неэффективны ввиду тонкого подкожно-жирового слоя и отсутствия потоотделения.

Очень низкие запасы гликогена.

Ограничена способность к увеличению потребления кислорода. у Вазоконстрикция легочных сосудов при гипотермии.

Измерение температуры (референтные значения, место измерения, особенности)

Ректально:

36,9°С у зрелых здоровых новорожденных детей.
Измеренное значение температуры зависит от глубины нахождения катетера. На глубине 25 мм от ануса разница с центральной температурой тела составляет менее 1°С. При расположении на меньшей глубине (рядом с анусом) — до 3°С. У доношенных детей катетер должен вводиться на глубину 5 см, у очень маленьких недоношенных детей только на глубину 2 см (строгие указания отсутствуют).
Метод является инвазивным с риском дислокации и перфорации.
При некоторых патологических состояниях (уменьшение сердечного выброса, нарушение микроцирукуляции) ректальная температура может значительно отличаться от центральной температуры.

Аксиллярно:

36,9°С у зрелых здоровых новорожденных детей.
Самый простой и доступный способ измерения центральной температуры тела.

Эзофагеально:

36,8°-37,0°С у зрелых здоровых новорожденных детей.
Соответствует центральной температуре тела.
Датчик располагается в тонкостенном зонде для питания на уровне верхушки сердца.
Метод инвазивный и дорогостоящий.
Опасность дислокации и перфорации.

Кожа:

Видео: Температура у ребенка - Все буде добре - Выпуск 151 - 20.03.2013 - Все будет хорошо

межлопаточно: Нормативные показатели соответствуют эзофагальной температуре. Как правило, не отличается от эзофагальной температуры, поэтому является идеальным методом измерения центральной температуры тела. Метод не имеет смысла, если ребенок находится под лучистым источником тепла, а также во время проведения фототерапии.
Над областью печени: температура на коже передней брюшной стенки, как правило, на 0,5°С ниже, чем температура в межлопаточной области (в положении ребенка на спине).
Конечности: измерение периферической температуры тела (чаще всего на ноге) дополнительно к измерению центральной температуры рекомендуется у недоношенных детей с массой тела < 1500 г. Это измерение дает дополнительную информацию о возможных изменениях лабильной периферической перфузии ребенка.

Измерительные приборы

Ртутный термометр:

обратите внимание на диапазон измерения. В некоторых термометрах шкала заканчивается 33°С;
цена деления 0,ГС;
хорошая возможность дезинфекции;
время измерения длиннее, чем у электронного термометра;
опасность ртутной интоксикации при повреждении термометра.

Электронный термометр (с цифровым индикатором):

диапазон измерения больше, чем у ртутного термометра;
цена деления 0,01°С;
возможна дезинфекция протиранием;
короткое время измерения, поэтому особенно рекомендуется при беспокойстве ребенка.

Измерение на коже:

маленький датчик в форме штифта или круглые сенсоры (без/с изоляционным колпачком, покрытым алюминием);
датчики можно положить под пациента, а также закрепить на коже с помощью клеящейся поверхности или изолирующей (пенной) прокладки;
у глубоконедоношенных детей предпочтительнее измерение температуры одновременно в двух точках (например, между лопаток и на ноге);
часто используется одноразовый материал, что определяет высокую стоимость.

Осторожно: у глубоконедоношенных детей в первые дни жизни возможно развитие выраженных вдавлений! Поэтому рекомендуется частая смена положения датчика.

Тимпанометрия: у новорожденных не используется, т. к. инфракрасный сенсор плохо фокусируется на барабанной перепонке, что затрудняет калибровку.

Оптимальная температура окружающей среды

Термонейтральная зона

Под термонейтральной температурой окружающей среды подразумевают экспериментально установленную температуру, при которой для поддержания центральной температуры тела потребляется минимальное количество кислорода (и, соответственно, энергии) [Е2—3].

В литературе в качестве термонейтральной температуры подразумевают температуру 36,0-36,5°С, измеренную на передней брюшной стенке.

Термонейтральная зона у новорожденных детей зависит от многих факторов, таких как: зрелость, масса тела, состояние микроциркуляции и т.д.

Для глубоко недоношенных детей с массой тела < 1000 г не существует точных данных. В первые дни жизни требуемая температура окружающей среды может достигать 39°С (при влажности > 80 %).

«Зона комфорта»

Новая концепция подразумевает под «температурой комфорта» желаемое значение центральной температуры тела.

Температура окружающей среды выбирается таким образом, чтобы центрально-периферический градиент составлял 1,5°±0,5°С. При этом достигаемые значения центральной температуры тела выше, чем при термонейтральном окружении. Таким образом, она приближается к внутриутробной центральной температуре плода (приблизительно 38°С).

Эта новая концепция «выхаживания эктремально незрелых недоношенных детей при температуре близкой к фетальной» будет использоваться в практике до тех пор, пока не будет доказано, что иной температурный диапазон предпочтительнее.

Установка температуры воздуха в инкубаторе

Температура в инкубаторе должна устанавливаться в зависимости от гестационного возраста и, соответственно, массы тела.

Подача тепла

Тепловые аппараты

Тепловой излучатель.
Подогреваемая кроватка.
Инкубатор открытого типа.
Инкубатор (для нормального ухода, для интенсивного ухода, на сегодняшний день — двустенные).

Особенности различных тепловых аппаратов

Инкубатор:

Потери тепла в инкубаторе зависят не только от температуры окружающего воздуха, но также от:

вида и способа конвекции воздуха;
влажности воздуха;
температуры внутренней поверхности стенок инкубатора;
градиента температур между колпаком инкубатора и более холодными наружными поверхностями оборудования (как правило, окно).

Использование двустенных инкубаторов (стандарт на сегодняшний день) уменьшает потери тепла путем излучения/радиации.

При использовании инкубаторов распределение тепла по телу ребенка более равномерное, чем в инкубаторах открытого типа.

У глубоконедоношенных детей неощутимые потери жидкости можно значительно уменьшить путем установления в инкубаторе высокой влажности (80—95 %) в первые дни жизни. Дополнительно рекомендуется накрыть ребенка плотно прилегающей пластиковой пленкой!

Температура в инкубаторе может устанавливаться вручную, лучше иметь два температурных датчика на коже.

Вторая возможность — установление температуры в инкубаторе при помощи модуля сервоконтроля:

Руководствуясь температурой кожи: будет поддерживаться постоянная температура тела. Существуем опасность перегрева, если температурный зонд отклеивается от кожи. Если же зонд чем-нибудь прикрыт, то возникает опасность гипотермии. Еще одним недостатком метода является то, что изменения температуры, связанные с болезнью (лихорадка, микроциркуляторные нарушения) могут быть не распознаны, т.к. инкубатор регулирует температуру окружающего воздуха в зависимости от температуры тела.
Руководствуясь температурой воздуха: в зависимости от месторасположения контрольного сенсора разница со средней температурой воздуха (или с температурой воздуха в непосредственной близости от пациента) может достигать 2°С! Этот способ не должен применяться при проведении фототерапии.

Инкубатор поглощает звуки окружающей среды, однако вентилятор инкубатора сам является источником шума. Шум от оборудования, установленного на крышке инкубатора, усиливается!

К пациенту будут поступать подогретые инфузионные растворы.

Повышенный риск бактериальной колонизации пациента (по сравнению с открытыми системами) не доказан.

Открытые системы:

Использование теплового излучателя приводит к более высоким неощутимым потерям жидкости, что должно компенсироваться изменением инфузионного режима (приблизительно +40—50 % жидкости у глубоконедоношенных детей- +20 % у недоношенных и новорожденных детей). Это обусловливает также изменение возмещения электролитов.

Укрывание пластиковой пленкой значительно уменьшает неощутимые потери жидкости и потери тепла путем конвекции. При проведении мероприятий по уходу и врачебных манипуляций пленку необходимо временно удалить!

Непосредственно под излучателем поступление тепла максимально, при удалении от излучателя и на боковых частях тела поступление тепла меньше.

Установка температуры может производиться вручную, при этом обязательно контролировать кожную температуру (например, посредством монитора) и должны быть включены допустимые границы тревоги («Alarm»). Обычно мощность излучения устанавливается в зависимости от температуры кожи (модуль сервоконтроля). Необходимо следить за правильным расположением температурного зонда на коже.

Доступ к ребенку упрощен не только для медицинского персонала, но и для родителей (отсутствует психологический барьер).

Выхаживание в инкубаторе или в открытой системе: большинство рекомендаций сводятся к тому, что при выхаживании маленьких и больных недоношенных детей предпочтение должно отдаваться инкубаторам. Открытые системы должны использоваться только для проведения необходимых манипуляций (постановка центрального катетера, перевязка артериального протока и т.д.). Согласно последним рекомендациям, даже глубоконедоношенные дети могут выхаживаться исключительно в открытых системах. Для больных новорожденных и недоношенных с массой тела > 1500 г возможно использование обоих вариантов. В одном исследовании проведенный метаанализ показал значительно более высокие потери жидкости при использовании открытых систем из-за теплового излучателя. Учитывая небольшое число наблюдений, сделать достоверные выводы о клинических исходах невозможно. Окончательную оценку обеих методик подачи тепла для глубоконедоношенных детей в настоящий момент сделать невозможно.

Заключение: