Энтеропатии новорожденных детей, симптомы, лечение

Аутоиммунная энтеропатия - заболевание, обусловленное иммунным поражением кишечника. Клинически проявляется длительной диареей, которая начинается в течение 1-го года жизни. Характеризуется атрофий ворсинок и проникновением активизированных Т-лимфоцитов в собственную пластинку слизистой оболочки. У младенцев с аутоиммунной энтеропатией имеются циркулирующие системные антитела против энтероцитов. В отличие от младенцев с болезнью включения микроворсинок и пучковой энтеропатией дети с аутоиммунной энтеропатией часто имеют внекишечные проявления аутоиммунизации. Кроме того, дети с аутоиммунной энтеропатией редко имеют семейную историю тяжелой младенческой диареи. Начинается диарея часто спустя первые восемь недель жизни и имеет очевидный клинический ответ на мощную иммунносупрессию.

Морфологически аутоиммунная энтеропатия характеризуется заметным проникновением активизированных Т-лимфоцитов в собственную пластинку тонкой и толстой кишки. Гистопатология подобна целиакии, за исключением относительного недостатка внутриэпителиальных лимфоцитов. Кроме того, большинство больных не принимают глютен перед началом диареи. При типичной аутоиммунной энтеропатии в материале дуоденальных биопсий отмечается тотальная атрофия ворсинок, гиперплазия крипт и плотный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток в собственной пластинке слизистой оболочки. Внутриэпителиальные лимфоциты присутствуют как в поверхностных эпителиоцитах, так и в эпителии крипт. Крипт-абсцессы обнаруживаются в тяжелых случаях. Повреждения не ограничиваются тонкой кишкой- у некоторых детей подобные изменения могут быть обнаружены в желудке и в ободочной кишке. При иммуногистохимии выявляется до десятикратного увеличение числа CD3-положительных лимфоцитов внутри эпителия и в собственной пластинке. Атрофия ворсинок и гиперплазия крипт являются вторичными особенностями аутоиммунно-вызванного повреждения кишки.

При подозрении на аутоиммунную энтеропатию необходимо исключить первичный иммунодефицит. Например, мутации в гене, кодирующем CD3-гамма субъединицу Т-клеток, были описаны у детей с длительной диареей в младенчестве и признаками аутоиммуности.

IPEX-синдром

IPEX-синдром (иммунная дисрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия, Х-сцепленный тип наследования) имеет много кишечных проявлений, подобных аутоиммунной энтеропатии, включая атрофию ворсинок с заметным проникновением в собственную пластинку активизированных Т-клеток.

Основное генетическое основание IPEX-синдрома - мутация гена FOXP3. FOXP3, также названный scurfin, является фактором транскрипции, вовлеченным в пролиферацию CD4+ Т-клеток. Дети, имеющие аутоиммунную энтеропатию, инсулинзависимый СД, патологию щитовидной железы, экзематозный ихтиоз или гемолитическую анемию, или те, кто имеет родного брата с подобными проявлениями, должны быть тщательно обследованы на мутацию FOXP3.

Меконий и связанные с ним нарушения

Меконий - содержимое толстой кишки и дистальных отделов тонкой кишки новорожденного ребенка. Имеет слизистую консистенцию, цвет - от темно-зеленого до черного. В составе мекония преобладает вода (75%), к которой примешены слизистые гликопротеины, проглоченные роговые чешуйки, желудочно-кишечные секреты, желчь, панкреатические ферменты, плазменные белки, минералы и липиды. Более чем у 90% здоровых доношенных новорожденных происходит отхождение мекония в течение первых 24 ч после рождения в среднем в количестве 200 мл и почти у всех - в течение 48 ч. Нарушения от-хождения мекония обусловлены его необычным составом (например, у пациентов с кистозным фиброзом) или нарушениями в перистальтике кишечника (например, болезнь Гиршспрунга).

Меконеальный илеус

Меконеальная кишечная непроходимость - обструкция очень вязким и сгущенным меконием у новорожденных. Почти все случаи являются начальным проявлением кистозного фиброза (10% пациентов с кистозным фиброзом рождаются с этим). Редко меконеальную кишечную непроходимость имеют младенцы с врожденными пороками поджелудочной железы или панкреатического протока без кистозного фиброза, но они составляют менее 5% случаев. Диагноз кистозного фиброза должен устанавливаться на основе последовательных (серийных) потовых проб у каждого младенца с меконеальной кишечной непроходимостью. В классическом случае дистальная треть подвздошной кишки имеет почти нормальный диаметр, но просвет заполнен плотным серым твердым меконием. Средняя одна треть подвздошной кишки, проксимальная к обструкции меконием, расширена и заполнена темным студенистым или подобным смоле меконием. Толстая кишка при меконеальной кишечной непроходимости пуста в течение эмбриональной жизни, поэтому ее диаметр меньше нормального.

Микроскопически: дистальный просвет заполнен гиперэозинофильным, очаговокальцифицированным меконием. Кишечные железы расширены и заполнены гиперэозинофильным секретом, который соединен с меконием, находящимся в просвете. Если кишечная перфорация произойдет внутриутробно, то у младенца будет также меконеальный перитонит. Приблизительно у половины пациентов с меконеальной кишечной непроходимостью развивается перитонит или одно из других осложнений, которые включают кишечную атрезию и мембраны.

Меконеальный перитонит

Кишечная перфорация, возникающая внутриутробно, приводит к выходу мекония в брюшную полость с развитием химически обусловленного перитонита со стерильным воспалением, фиброзом и характерной кальцификацией. От 33 до 50% пациентов с меконеальным перитонитом имеют меконеальную кишечную непроходимость и кистозный фиброз. У половины пациентов развивающаяся перфорация вторична по отношению к внутриутробной кишечной обструкции, обусловленной атрезией, нарушением поворота кишечника с мембранами, брыжеечными грыжами. У остальных, как считают, причиной кишечной перфорации является внутриутробная сосудистая недостаточность. Макроскопически перитонит обычно организовывается с кальцификацией и часто плотными кишечными спайками. Иногда встречается меконеальная псевдокиста - скопление мягкого мекония, отграниченного перитонеальным фиброзом. Микроскопически: наличие желчного пигмента в брюшинном пространстве, окрашенный фиброз и кальцификация. Воспаление обычно является хроническим в форме продуктивной реакции на инородное тело и кальцификацию. Поскольку эмбриональная кишка стерильна, степень воспаления намного меньше, чем в случаях послеродового перитонита.

Меконеальная пробка

Меконеальная пробка - синдром неонатальной толстокишечной обструкции из-за наличия уплотненного мекония, обычно в левых отделах толстой кишки, или возникает у младенцев с очень низкой массой тела при рождении, в подвздошной кишке или проксимальной части толстой кишки. Это - намного менее серьезное состояние, чем меконеальный илеус, но может иметь подобную клиническую картину Пробка обычно отходит после клизмы. Синдром меконеальной пробки может изредка наблюдаться у пациентов с кистозным фиброзом. Существенно, что болезнь Гиршпрунга также исключена. Однако большинство младенцев с меконеальной пробкой не имеют ни одного из данных состояний.

Пучковая энтеропатия

Пучковая энтеропатия (кишечная эпителиальная дисплазия) проявляется в первые несколько месяцев жизни хронической водянистой диареей и отставанием в физическом развитии.

У некоторых пациентов имеются признаки лицевой дизморфии. Причина возникновения болезни неизвестна. Возможно, имеется генетический дефект.

При световой микроскопии типичные изменения в биопсиях тощей кишки младенцев с пучковой энтеропатией включают тотальную или частичную атрофию ворсинок, гиперплазию крипт и нормальное или немного увеличенное количество воспалительных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки. В отличие от целиакии или аутоиммунной энтеропатии число внутриэпителиальных лимфоцитов при пучковой энтеропатии заметно не увеличено. Характерная особенность - наличие очаговых эпителиальных «пучков», составленных из плотно упакованных энтероцитов с округлением апикальной цитоплазматической мембраны, которая приводит к каплеобразной конфигурации пораженной эпителиальной клетки. Эти морфологические изменения могут персистировать в течение многих лет с некоторым изменением архитектуры ворсинок со временем. В отличие от болезни включения микроворсинок, при ШИК-реакции в случаях пучковой энтеропатии наблюдается тонкое линейное окрашивание апикальной мембранной поверхности без окрашивания в цитоплазме энтероцитов. При электронной микроскопии цитоплазматические органеллы сохранны. Микроворсинки щеточной каемки могут быть укорочены, но включения микроворсинок или везикулярных тел отсутствуют. Сообщают об увеличении числа и длины десмосом между энтероцитами пучков.

Долгосрочный прогноз болезни является вариабельным. В наиболее тяжелых случаях пациенты нуждаются в парентеральном питании, чтобы получать достаточное количество калорий для нормального роста и развития.