Первичная помощь в родзале

Обязательно наличие работоспособного реанимационного столика со всеми необходимыми принадлежностями. Само собой разумеется, первичная помощь может быть делегирована на педиатра, преимущественно неонатолога.

Здоровый новорожденный в первые два часа после родов наблюдается акушерской службой в родзале. При этом действуют следующие принципы: мама и ребенок не должны быть разделены на ненужно длительное время. Для связи матери и ребенка эти первые минуты имеют решающее значение. Не должны проводиться отсроченные, особенно неприятные вмешательства (напр., зондирование желудка). Все же мать и ребенок должны постоянно наблюдаться для своевременного распознавания и лечения нарушений адаптации, напр., переохлаждения.

Санация

После нормальных вагинальных родов с чистыми околоплодными водами санация, как правило, не нужна. Проблемы, на которые следует обратить внимание при санации:

• Ненужное разделение матери и ребенка.
• Стресс для новорожденного, опасность повреждений (очень мала).
• Раздражение блуждающего нерва и вызванные этим брадикардия и апноэ - не применять глубокую и агрессивную санацию в первые 5 минут.

Показания для санации немедленно после родоразрешения:

• Больные новорожденные, прежде всего, с подозрением на обструкцию дыхательных путей.
• < 34 недель гестации или < 2000 г.
• Заинтубированные (или подлежащие интубации) доношенные и недоношенные новорожденные.
• Доношенные и недоношенные новорожденные с внутриматочной и постнатальной асфиксией.
• Многоводие, для исключения атрезии пищевода.

Позже следует провести санацию или установить зонд:

• Не позднее, чем до первого кормления у каждого новорожденного должна быть исключена атрезия пищевода.
• При диспноэ проверить носовые ходы с обеих сторон на проходимость (зондировать).

Техника:

• Используют катетеры для санации диаметром не менее 10 Ch (черные), возможно 12Ch (белые).
• При подозрении на мекониальную аспирацию проводится санация через жесткий катетер Янкувера для санации.
• Кратко, но эффективно санировать вначале рот, затем нос.
• После интубации и при трудной вентиляции использовать закрытую систему для санации (Trach-Care), не требующую разъединения, уменьшает коллабирование альвеол.

Высушивание и тактильная стимуляция

По возможности сразу после родов новорожденный укутывается в теплое махровое или фланелевое полотенце и укладывается маме на живот (важная связь матери и ребенка).

Цели: избежать потерь тепла вследствие испарения околоплодных вод, стимуляция дыхания тактильным воздействием.

Пересечение пуповины

Цели:

• Предотвратить избыточную плацентарно-фетальную трансфузию и кровопотерю у новорожденного.
• Быстрое достижение сухой мумификации пуповинного остатка.
• Профилактика пупочной инфекции.

Время и характер мероприятий в различных ситуациях:

• После вагинальных родов зрелого новорожденного пуповина клипируется после исчезновения пульсаций без предыдущего перевязывания (примерно через 1—2 мин).
• При первичном кесаревом сечении (при нем плацентарная перфузия не снижается, как при схватках) пуповина клипируется после отжимания в направлении ребенка.
• При плацентарной недостаточности с высоким уровнем гематокрита у плода отжимание крови из пуповины не проводится.
• При сдавлении пуповины или образовании на ней узлов вначале блокируется венозный возврат в направлении ребенка. Плод в такой ситуации обычно гиповолемичен — кровь должна ретрансфузироваться новорожденному отжиманием пуповины в направлении ребенка.

Техника:

• Как правило, пуповина зажимается двумя анатомическими зажимами и пересекается ножницами. Внимание: Пупочные сосуды при этом пережимаются не окончательно. Если зажим незаметно соскакивает, следствием может быть значительная кровопотеря у новорожденного!
• Поэтому следует как можно раньше наложить надежно фиксируемый пластиковый пупочный зажим на 2—3 см выше пупочного кольца.
• Дезинфекция пуповинного среза 70 % спиртом.
• Срез пуповины над зажимом перевязать компрессом с неплотным узлом. Закрытое ведение пупочного остатка устарело.

Анализ газового состава пуповинной крови

Перед отделением плаценты, если возможно, получите кровь пункцией из пупочной артерии. Если кровь можно взять только из пупочной вены, пожалуйста, задокументируйте.

Определить рН, pCO₂ и BE. Избыток оснований (BE) рассчитывается из рН и pCO₂ и более пригоден для оценки кислотно-основного состояния, чем только значение рН. Если возможно, определите лактат.

Связь мать-ребенок-отец

Очень важна! Должен быть возможен тесный контакт матери и ребенка. Для этого:

• Непосредственно после родов положить ребенка в теплой пеленке на живот матери (опасайтесь потери тепла).
• Быстро приложить ребенка к груди матери.
• Привлечь отца к уходу.

Совет: купание новорожденного в родзале не является безусловно необходимым (внимание: потери тепла). Смазку не удалять.

Первая медицинская помощь

Первичное обследование: первичное обследование после нормальных родов, как правило, проводится акушером-гинекологом. Обследуют, обращая внимание на:

• Родовые травмы: перелом ключицы, паралич плечевого сплетения, порезы после кесарева сечения, кефалогематома и т.д.
• Пороки развития: расщепление неба, привески кожи, пороки развития нервной трубки, гениталий, конечностей, прямой кишки, глаз, грыжи (катаракта, аниридия).
• Респираторная адаптация: цианоз, стон, частота дыхания, дыхательные шумы, втяжения податливых мест грудной клетки.
• Сердечно-сосудистая ситуация: сердечные тоны, шумы, пульс на стопах, перфузия кожи.
• Органы брюшной полости: гепатоспленомегалия, омфалоцеле, гастро-шизис.

Профилактика витамином К: начало трехкратной профилактики витамином К (конакион) в дозе 2 мг внутрь [Е1].

Креде-профилактика: в настоящее время ее проведение у каждого новорожденного не рекомендуется. Если проводится, то по 1 капле 1 % раствора нитрата серебра в каждый глаз. При оценке за и против нее следует помнить о следующем:

• Гонорея во время беременности в настоящее время встречается редко.
• Как правило, за новорожденными после родов хорошо наблюдают и конъюнктивит быстро диагностируется.
• Нитрат серебра сам по себе раздражает глаза и может вызвать «химический конъюнктивит».
• Хламидии сегодня наиболее частые возбудители конъюнктивита, нитрат серебра на них действует ограниченно. По отношению к эффективной альтернативе — 2,5 % поливидон-йоду, существуют токсикологические замечания (по меньшей мере, нет систематизированных исследований).
• Решение всегда должно обсуждаться с родителями, результат обсуждения — письменно документироваться.

Видео: Первичный и вторичный туалет новорожденного

Проверка постнатальной адаптации новорожденного:

Дыхание:

• Частота дыхания в покое около 40/мин.
• Отсутствуют такие особенности как сопение, стон, раздувание крыльев носа, ин- и экспираторный стридор, качелеобразное дыхание, втяжения.
• Сатурация 85—95 % (ребенок остается розовым при крике) и капиллярное pCO₂ (35—45 мм рт. ст.). Никакие мероприятия не нужны.

Кровообращение:

Видео: Первая помощь в походных условиях

• ЧСС в покое около 120— 160/мин.
• Ребенок розовый до (теплых) пальчиков.
• Пальпируется пульс на стопах, время наполнения капилляров < 3 сек.
• АД около 50/35 мм рт. ст., среднее АД 40 мм рт. ст. на плече и голени.
• Аускультация сердца и легких без особенностей. 2 сердечный тон в первые 2—3 дня жизни еще усилен.

Неврология:

• Слабые пальцы и выпрямление пальчиков, положение легкого сгибания рук и ног.
• Оживленная, альтернирующая моторика.
• При попытке тракции (подтягивание за ручки в положение сидя) хорошее удерживание головки, ножки согнуты в бедрах, присутствует хватательный рефлекс.
• Отсутствует преимущественное положение головы и асимметрия положения тела.
• Сильный сосательный и поисковый рефлексы.

Критерии для дальнейшего наблюдения

Госпитализация в послеродовое отделение:

• Зрелые доношенные новорожденные.
• Недоношенные >35 + 0 недель гестации без особенностей.
• Ребенок остается преимущественно при маме (Rooming-in). Ей разъясняют риск синдрома внезапной смерти ребенка (SIDS).
• В комнате новорожденных всегда должно находиться, по меньшей мере, одно лицо.

Мониторное наблюдение:

Видео: Первая помощь. Первичный осмотр пострадавшего

• Недоношенные <35 + 0 недель гестации.
• Новорожденные при подозрении на инфекцию или с врожденными пороками развития, влияющими на дыхание или функцию сердечнососудистой системы.
• Новорожденные с апноэ.
• Новорожденные от матерей с наркотической зависимостью.

Дополнительно — наблюдение в кювезе (контролируемая дотация кислорода и поддержание окружающей температуры, облегчено визуальное наблюдение): новорожденные с легкими нарушениями адаптации (на короткое время).

Дополнительно — перевод в интенсивное /неонатальное отделение:

• Недоношенные <35 + 0 недель гестации.
• Вес при рождении < 2000 г, маленький для ГВ (< 3 перцентилей).
• Как правило: дети от матерей с плохо корригированным инсулинзависимым диабетом.
• Недоношенные и доношенные новорожденные на ИВЛ. Недоношенные и доношенные с нарушениями адаптации (напр., стон), состояние после асфиксии. Анемия или полицитемия (Ht < 35 %, > 65 %).
• Ранняя желтуха или билирубин > 20 мг/дл несмотря на фототерапию у доношенных или > 17 мг/дл при доп. факторах риска.
• Инфекции.
• Тяжелые пороки развития.
• Другие показания: шок, цианоз, нарушения сердечного ритма, апноэ, апатия, повышенная возбудимость, приступы судорог, слюнотечение, непроходимость, кровавый стул (причина не со стороны матери), потеря массы тела > 15 %.

Перевод из родзала

Документация:

• Приложить документы (оригинал переводного листа, бумаги на ребенка, история болезни и протокол реанимации).
• Копия переводного эпикриза, перинатального листа и желтая тетрадь направляются с ребенком [gelbes Heft - тетрадь, которую родители получают при выписке: указано, когда и какие обследования должен пройти ребенок - прим. перев.].
• Приложить данные по страховке и адрес родителей.

Лабораторные данные: пуповинная кровь, посевы крови и мазки, а также OAK и пробирки с сывороткой. Исследование и выдача результатов происходят быстрее в собственной лаборатории клиники.

При подозрении на хориоамнионит антибиотики назначаются только перед транспортировкой продолжительностью более 30 мин (антибактериальная терапия).

Приготовить фото ребенка для родителей! Если возможно, показать ребенка родителям.

После амбулаторных родов

Выписка: возм., если новорожденный здоров, хорошо адаптирован, зрел.

Внимание наблюдать мать и ребенка не менее 2 часов.

Мероприятия при амбулаторных родах (U1, выполняет педиатр):

• Витамин К (конакион ММ) 0,2 мл (2 мг) внутрь.
• Провести скрининг на гипотиреоз и ФКУ, приложить вторую карту скрининга.
• Проверить статус HBsAg матери и при необходимости провести вакцинацию.
• Разъяснение о частых рисках (гипербилирубинемия, инфекции).
• Обучить уходу за пуповинным остатком.
• Удостовериться, что обеспечено дальнейшее обслуживание детским врачом и акушеркой.
• Напаравление на УЗИ тазобедренного сустава и исследование слуха.
• Обсудить Креде-профилактику.
• Обсудить риск SIDS.

Прием в послеродовое отделение

Контроль и мероприятия у каждого ребенка:

• Отправить сообщение в городские органы.
• Проверить полноту заполнения документации: значения рН, BE, оценка по шкале Апгар, исключена ли атрезия пищевода, выполнены ли мероприятия U1, при необходимости глюкоза крови, гематокрит. Прилагается ли скрининг на гепатит В матери?
• Обеспечить ребенка бирками с именем (если не сделано после родов).
• Подготовить скрининг обмена веществ.
• Организовать ультразвуковое исследование бедер.
• Организовать обследование слуха.
• Внести в документы температуру тела при приеме и массу тела после рождения, если это не сделано в родзале.
• При приеме (если не выполнено в родзале) и выписке витамин К 2 мг внутрь.
• Отхождение мекония и мочи должно произойти в течение 24 часов, в противном случае информировать врача.
• Примерно с 5 дня жизни давать (если ребенок хорошо пьет) витамин D 500 МЕ/сутки и фтор (0,25 мг).

Контроль и мероприятия при особых обстоятельствах:

• Пониженная температура: приложить температурную кривую, ежечасно измерять, информировать детского врача.
• Глюкоза крови: Новорожденные с массой тела < 2800 г (< 3 перцентилей) и > 4300 г: контроль глюкозы крови в первые часы жизни (30 минут, 1 час, 3 и 6 часы), а также при необходимости до еды в первые 3 дня жизни (Цель: глюкоза крови > 50—65 мг/дл — 2,75—3,58 ммоль/л). Если глюкоза крови < 45 мг/дл(2,48 ммоль/л): введение 15 % мальтодекстрина. У детей, получающих 15 % мальтодекстрин (30—40 мл/кг/сутки), контроль глюкозы крови 3 раза в сутки перед кормлением в течение дальнейших 2 дней, в других случаях обсудить с детским врачом. После отмены мальтодекстрина повторить контроль глюкозы крови 3 раза в сутки. Важно: мальтодекстрин не содержит электролиты.
• Новорожденные с массой тела < 2500 г: 1 сутки жизни: мальтодекстрин 15 % или питание, не менее 30 мл/кг/сутки. 2 сутки жизни: Prematil и Milupan или Beba 0/ Aletemil для недоношенных (обсудить с мамой!). С 5 суток жизни: Multibionta 20 капель/ сутки (заменяет D-Fluorette) до веса 2500 г.
• Гематокрит крови из пуповины > 60 % или < 40 %: венозный или артериальный контроль гематокрита через 4 часа после родов, затем — в зависимости от лабораторных данных и состояния. При Ht > 65 % обращать внимание на достаточное количество питья (не менее 50 мл/ кг/сутки).
• рН крови из пуповины < 7,15: при приеме контроль рН.
• Состояние после наложения щипцов/ вакуум-экстракции, тазового пред-лежания после вагинальных родов: нейросонография.
• Подозрение на токсоплазмоз: тест на антитела (возможен из крови пуповины), консультация офтальмолога, нейросонография (гидроцефалия? кальцификаты?).
• Проверить скрининг на гепатит В матери: Мать HBs-Ag или HBe-Ag положительная: немедленное введение (< 12 часов после родов) Gen-H-B-Vax К или Engerix 0,5 мл внутримышечно и гепатит-В-иммуноглобулин 1 мл внутримышечно (альтернатива: Hepatect 0,4 мл внутривенно). Гепатит-В-статус матери неизвестен: немедленно активно привить ребенка и проверить маму на HBs-Ag.

Выписка из послеродового отделения

Клиническое обследование новорожденного перед выпиской (U2):

• Голова: окружность, роднички, швы, кефалогематома, родовые опухоли, переломы, следы на коже от электродов, вмятины от экстрактора или щипцов.
• Лицо: асимметрия, кожный придаток, расщелина губ / челюсти, эпидермальные кисты, уздечка языка.
• Глаза: конъюнктивит, кровоизлияния в конъюнктиву, макро — или микроофтальмия, зрачковый рефлекс, косоглазие, лейкорея (катаракта или опухоли глаз).
• Шея: струма, кисты шеи, отек затылка, крыловидная шея, кривошея, кровоизлияния в М. sternocleidomastoideus, преимущественный поворот головы в одном направлении, перелом ключицы (крепитация при давлении на ключицу).
• Сердце/кровообращение: сердечные тоны, 2-й тон над легочной артерией расщеплен или усилен, сердечные шумы, положение сердечных тонов, пальпация пульса на стопах, капиллярное время заполнения.
• Легкие: проведение дыхательных шумов, частота дыхания, диспноэ, стон, стридор.
• Брюшная полость: печень, селезенка, ригидность, перистальтика, состояние пупочной области, паховые и пупочная грыжа.
• Гениталии: яички опущены, гипоспадия или эписпадия, отек мошонки (гидроцеле или внутриутробный перекрут яичка), гипертрофия клитора, атрезия девственной плевы, ануса/анального отверстия.
• Позвоночник: сколиоз, кифоз, образование расщелины, дермальный синус, копчиковый ход или свищ.
• Конечности: пороки развития, четырехпальцевые, признаки паралича плечевого сплетения, неправильная установка или фиксация стоп (серповидные стопы, косолапость, приведенная стопа и т.д.), нарушения отведения (сонография бедер заменила тест Ортолани).
• Мышечный тонус, спонтанная моторика: гипер- или гипотонус, фиксация головки новорожденным, попытка тракции, симметрия движений тела, сосательный рефлекс, рефлекс Моро, состояние бодрствования.
• Кожа: бледность, покраснение как при полицитемии, желтуха, кожные придатки, пятна (пигментные пятна, монгольское пятно, невусы сальных желез), экзантема новорожденного.
• Нормальные реакции беременности (без признаков болезни) вследствие гормонов матери (эстрогены/пролактин): Mastopatia neonatorum (примерно у 15 % новорожденных). Максимум к 10 дню жизни. Обратное развитие в течение недель. Никаких манипуляций! Секреция «молока» («молоко ведьм») из грудных желез под воздействием пролактина. Милиа, доброкачественный пустулез новорожденных: подобные на потовые железы, заполненные желтым везикулы, но оставляющие при надавливании кожный кратер с интактной вокруг кожей (дифференциальный диагноз: стафилодермия). Кровотечения из половой щели, вагинальная секреция слизи.

Заполнены ли следующие пункты:

• Проведено ультразвуковое обследование бедер или оно рекомендовано для U3?
• Проведено или рекомендовано обследование слуха?
• Введен витамин К?
• Налажено грудное кормление, нормальная динамика массы тела?
• Желтуха в пределах нормы? Риск развития значимой гипербилирубинемии может быть оценен с помощью номограмм.
• Разъяснен ли матери риск внезапной смерти ребенка (SIDS)?
• Гарантировано ли последующее наблюдение акушеркой/детским врачом?

Процессы адаптации во время родов

Физиологические процессы адаптации:

• Начальное расправление легких: у доношенных в срок предпосылкой является высокое отрицательное внутригрудное давление (- 60 см Н20).
• Крик (выдох при частично закрытой голосовой щели) повышает PEEP и открывает альвеолы.
• Быстро снижается легочное сосудистое сопротивление.
• Пережатие пуповины: возрастает периферическое АД (повышается сопротивление).
• Стимулируется симпатическая нервная система (снижение вагусного тонуса через рецепторы растяжения легких).
• Результатом является переход от фетальной циркуляции к нормальному постнатальному кровообращению (закрытие овального окна и открытого артериального протока).

Патологические процессы: новорожденные с перинатальной асфиксией не претерпевают «нормальной адаптации».

• Первичное апноэ: в течение минуты после прекращения кровотока через пуповину появляются спонтанные вдохи. Сенсорной стимуляцией (напр., массаж грудной клетки, растирание стоп) можно добиться начала дыхания. При сохраняющейся асфиксии в течение 4—5 минут развивается судорожное дыхание.
• Вторичное апноэ: при сохраняющейся асфиксии развивается как фаза, в которой сами сенсорные раздражители больше не вызывают спонтанные дыхательные движения. Если в эту фазу не начать респираторной поддержки, наступит смерть.

Замечание: так как у новорожденного всегда неясно, имеет место первичное или вторичное апноэ, начинают с реанимационных мероприятий и решают вопрос об их продолжении по мере эффективности.

Быть всегда оптимально подготовленными к родам высокого риска:

• Информация о родах потенциально высокого риска и ожидаемых новорожденных:
• Ежедневный обмен информацией (лучше 2 раза в сутки) между акушерами-гинекологами и неонатологами.
• Оценены рост и вес, а также ожидаемые проблемы?
• Подготовка необходимых расходных материалов: двухпросветный пупочный катетер, дренажи для отсасывания и др.
• Предварительно рассчитать дозировки лекарственных препаратов.
• Ежедневно контролировать все оборудование, наличие мест, назначить ответственного за это специалиста.

Реанимация: практический подход

Предварительные замечания: эта ступенчатая схема является только основой для действий. В отдельных случаях от нее можно отклоняться. Но все же она полезна для начинающих. Спокойствие и невозмутимость всегда правильны и важны!

Цели:

• Возможно меньше инвазивных мероприятий.
• Температура ребенка должна быть примерно 37° С.
• Обеспечить перфузию головного мозга: АД: среднее АД > 30 мм рт. ст., капиллярное время заполнения < 3 сек.
• Глюкоза крови > 47 мг/дл (2,59 ммоль/л).

Осторожно: обеспечение насыщения крови кислородом в верхней области (> 95 % SaO₂) с трудом позволяет оценить Ра02 (кривая диссоциации оксигемоглобина, HbF).

Распределение задач: важно во избежание неудачи.

• 1 специалист: только санация дыхательных путей и вентиляция.
• 2 специалист: оценка по шкале Апгар, стимуляция, инфузии, пупочный катетер, массаж сердца, если необходимо (предварительно еще раз контроль вентиляции).

Включить часы для оценки по шкале Апгар после пережатия пуповины.

Отсасывание: вначале рот, затем нос! Кратковременно, но эффективно. Слишком долгое «ковыряние» приводит только к раздражению блуждающего нерва и брадикардии.

Подсушивание теплым полотенцем (махровым) во избежание потерь тепла.

Стимуляция: растереть стопы, массаж межреберных промежутков, вытереть спину.

Присоединить ЭКГ-электроды и пульсоксиметр (предпочтительнее правая рука- предуктально!).

Расправить легкие с поможью СРАР-системы (или аппаратом). Прежде всего это важно после первичного кесарева сечения! Этим повышаются остаточные объемы [Е4].

• СРАР-система (напр., Perivent): с помощью маски или фарингеальной трубки 3—10 сек (подсчитывать)! Недоношенные примерно 15(-20) см Н20, зрелые новорожденные 20(30) см Н20. Отмечаются ли экскурсии грудной клетки? (Е4].
• Если используется аппаратная фарингеальная вентиляция [Е4]: Частота 60/мин. PIP: 20-25-30 см Н20. PEEP: 4-6 см Н20. Tinsp: 0,5 сек. Если неэффективно: расправление.
• Если используется дыхательный мешок: вначале высокое давление (у новорожденных в исключительных случаях, напр., при ангидрамнионе, необходимо давление до 60 см Н20), после 3—4 вдохов — если есть экскурсии грудной клетки — быстро снизить давление.

Дыхание:

• Кислород: начинать с FiO₂ 0,21 (возможно 0,3) [Е1]. Если используют более высокие концентрации кислорода, возможно быстрее снижать (при SaO₂ примерно 90 %).
• Высокий уровень ра02 снижает перфузию мозга на несколько часов! Контроль с помощью пульсоксиметра на правой руке (предуктально), избегать сатурации > 95 %! Всегда обращать внимание на спонтанное дыхание (физиологическая экскурсия грудной клетки)!
• Спонтанное дыхание, возможно с дотацией кислорода. Контроль SaO₂, чтобы избежать гипероксемии! Сколько времени выжидать — решается индивидуально. Мы склоняемся к следующему: при сомнениях лучше раньше заинтубировать и затем быстро экстубировать. Осторожно: в противном случае — опасность развития синдрома ПФК!
• Масочная вентиляция (если вообще необходима: Начало с FiO₂ 0,21 (0,30), при необходимости — постепенное повышение. Синхронизировать вентиляцию с собственными вдохами: недоношенные примерно 15 см Н20, доношенные — 20 см Н20. Подключить пульсоксиметр!
• СРАР и/или дыхание с помощью маски или фарингеальной трубки, напр., Perivent.
• Показания для интубации и ИВЛ: служат только в качестве ориентира, вопрос решается индивидуально [Е4]: Масочная вентиляция неэффективна, брадикардия. FiO₂ > 0,5, PIP > 20 см Н20 у недоношенных < 1500 г. Как правило, недоношенные < 26 (27) недель гестации. PaCO₂ > 60 мм рт. ст. Необходима санация трахеи (напр., синдром мекониальной аспирации). Шок (дефицит объема или сепсис). При диафрагмальной грыже, гастрошизисе, омфалоцеле — немедленно, без масочной вентиляции. Небезопасная длительная транспортировка.
• ИВЛ. Давление в дыхательных путях: начало 20/3, частота около 60. Давление быстро снижать или увеличивать при необходимости (PEEP 5 см Н20). Минимальное время рассоединения! Внимание, если нет экскурсии грудной клетки, подумать о пневмотораксе (диафаноскопия холодным светом) или неправильном положении трубки. Подсказка: если ИВЛ подобрана так, что ребенок не сопротивляется аппарату, PaCO₂, скорее всего, находится в корректной области 40—50 мм рт. ст..

Сурфактант: как правило, только в отделении, после контроля положения эндотрахеальной трубки. У недоношенных < 28 недель гестации с достоверно корректно расположенной трубкой при имеющихся показаниях сурфактант может быть введен в родзале. Предпосылкой является постоянный контроль насыщения крови кислородом во время транспортировки и контроль АД!

При апноэ проверить показания для налоксона: дозировка 0,1 мг/кг.

Указание: никогда не применять у детей зависимых от наркотиков матерей.

Массаж сердца при каждом эпизоде брадикардии < 60/мин (а также сразу при оказании первичной помощи параллельно ИВЛ):

• контроль положения трубки и ИВЛ (пневмоторакс?). Замечание: реанимация новорожденного — почти всегда легочная реанимация, это значит — при брадикардии ИВЛ улучшает состояние!
• Массаж сердца на 1—2 см ниже межсосковой линии, примерно от 1/3 до 1/2 сагиттального диаметра грудной клетки, частота 100/мин.
• Адреналин? Необходим чрезвычайно редко.

Инфузия 10 % р-ра глюкозы: 3 мл/кг/час.

Контроль АД (среднее АД < 30 мм рт. ст.):

• Гиповолемия или шок (длительное время заполнения капилляров, > 3 сек)?
• Анамнез: Кровопотеря? Фето-фетальная трансфузия? Острая родовая асфиксия, преждевременная отслойка плаценты?
• NaCl 0,9 % 10 мл/кг, наиболее быстро (возможно болюсно) для стабилизации АД. При необходимости следует повторить.
• При низком гематокрите — трансфузия эритроцитарной массы (0, Rh отр), ЦМВ-отрицательной (по возможности).
• При сохраняющейся гипотензии — гидрокортизон 2 мг/кг в/венно (действие замедлено). Внимание: после пережатия пуповины или преждевременной отслойки плаценты новорожденный чаще всего гиповолемичен, т. е. нуждается в объеме!

Контроль температуры — лучше всего непрерывно, ректальный или накожный датчик. Источник тепла 38,5°С (< 30 недель гестации 39,5°С), теплые пеленки, шапочки, пластиковые мешочки у недоношенных < 1000 г, матрацы с подогревом и регулятором температуры, избегать сквозняка, двери закрыты, обдумать кондиционирование! Но у зрелых новорожденных в асфиксии не более 36,5°С.

Лабораторные данные: газы крови, глюкоза крови, гематокрит, мазки, возможно, посевы крови, антибиотики в родзале только при серьезном подозрении на инфекцию или при длительной транспортировке.

Документация: заполнить реанимационный протокол.

Если необходима транспортировка:

• Ехать медленно и без тряски.
• Голову держать на водной подушке или на руках сопровождающего врача.
• Хорошо ли перевязан пупочный остаток? Проверить надежность пупочного зажима.
• У ребенка на ИВЛ: Сатурация SaO₂ 85-95 % (недоношенным < 1500 г достаточно 93 %). При сохраненном спонтанном дыхании ребенка PaCO₂ не может быть слишком низким. АД? Время заполнения капилляров < 3 сек?

Опасайтесь смещения трубки: хорошо фиксировать трубку!