Неотложная помощь при острой боли в животе: клинический подход к больному

Тщательно собранный детальный анамнез является первым шагом в диагностике. При этом следует учитывать различные индивидуальные факторы и особенности больного (его культурный уровень, социальное положение, образование и т. д.)- целесообразно также подтверждение анамнестических данных родственниками или близкими больного.

Следует отметить время возникновения боли, а также ее выраженность вначале. Так, в типичных случаях боль при расслоении аорты, перфорации пептической язвы и при почечной колике возникает внезапно, тогда как при аппендиците она развивается постепенно. Необходимо уточнить локализацию боли и ее иррадиацию как в самом начале, так и в последующее время. Следует выяснить характер боли (коликообразная, постоянная, острая, жгучая, разрывающая, тупая, ноющая и т. д.) и ее интенсивность.

Симптомы анорексии, тошнота и рвота очень часто сопровождают острый абдоминальный дистресс, что ограничивает их дифференциально-диагностическое значение. Однако упорная рвота может насторожить врача в отношении дегидратации. Следует отметить наличие диареи и присутствие крови в рвотных массах или кале. Хроническое изменение в работе кишечника (стула) может навести на мысль о малигнитете как основе заболевания.

Дизурия, частое мочеиспускание или гематурия предполагают наличие источника боли в мочевыводящей системе. Однако такие симптомы могут быть обусловлены воспалительными изменениями, например, при аппендиците, если аппендикс располагается в непосредственной близости от мочеточника. У женщин с болями в животе необходимо собрать гинекологический анамнез, включая данные о беременности, менструальном цикле, сексуальной активности и применении контрацептивов. Правда, хорошо известно, что подобная информация может утаиваться пациентами, ввиду чего рекомендуется высокая степень подозрительности в данной ситуации.

Сердечно-легочные симптомы, такие как загрудинная боль, учащенное дыхание, кашель, наличие мокроты, кровохарканье и ортопноэ, могут предполагать торакальную локализацию источника абдоминальной боли. Следует выяснить у больного существование подобных симптомов в прошлом. Необходимо уточнить другие анамнестические данные, включая перенесенные заболевания и операции, прием лекарств (особенно прием кортикостероидов или антибиотиков).

Следует отметить внешний вид больного, особенно такие признаки, как проступание пота и бледность кожных покровов. Больные с висцеральной болью часто находятся в согнутом положении и склонны к поиску более удобной позы, позволяющей ослабить боль. Больные с перитонитом, напротив, склонны оставаться в лежачем положении и избегают каких-либо движений. Случайное сотрясение койки или вставание (особенно на пятки) может усилить испытываемый ими дискомфорт. Необходима оценка жизненно важных функций. Наличие тахикардии, гипотензии или ортостатических изменений предполагает снижение циркулирующего объема.

Лихорадка может присутствовать при многих абдоминальных расстройствах, однако ее отсутствию не следует придавать особого значения. Как показывают исследования, у большого про-цента пациентов с аппендицитом отмечается нормальная температура тела. Сильная лихорадка с потрясающими ознобами характерна для пиелонефрита и пневмонии.

Живот следует тщательно осмотреть, отметив его форму, наличие рубцов, перистальтику, проступающие массы, вздутие или сосудистую пульсацию. Довольно редкими признаками внутреннего кровотечения являются признак Каллена (голубоватый пупок) и признак Грея Тернера (экхимозы на животе или боковых поверхностях). Аускультация живота должна предшествовать его пальпации.

По своей информативности аускультация уступает пальпации, особенно в шумной обстановке ОНП. Однако следует отметить наличие и характер звуков кишечной перистальтики, а также присутствие сосудистых шумов. Пальпация живота — наиболее важный и доступный метод объективного исследования. Она осуществляется в удобном и спокойном месте, при этом руки должны быть теплыми. Помещение подушек под голову и колени больного способствует расслаблению мышц передней брюшной стенки.

Пальпация живота должна выполняться осторожно, причем только одним или двумя пальцами. Ее начинают с области, расположенной дистально по отношению к подозреваемому месту боли. При этом болезненность является субъективным ощущением боли, усиливаемой пальпирующей рукой. "Мышечная защита" — это сокращение мышц передней брюшной стенки в ответ на пальпацию. Непроизвольная защита — это то же, что и ригидность, которая является результатом рефлекторного спазма абдоминальной мускулатуры. При пальпации следует выявить опухолевидные образования и органомегалию.

Некоторые физические признаки могут также оказаться полезными. Признак Мерфи (остановка вдоха) определяется при помещении пальцев врача под правую реберную дугу, при этом больного просят сделать вдох. В то же время, когда воспаленный желчный пузырь начинает ощущаться пальцами обследуемого, возникает болезненная остановка вдоха в середине цикла.

Признак подвздошно-поясничной мышцы определяется следующим образом: больного, лежащего на спине, просят выпрямить правую ногу (разогнуть колено) и попытаться произвести сгибание в правом тазобедренном суставе против сопротивления, оказываемого рукой врача. Возникновение боли в области таза указывает на раздражение подвздошно-поясничной мышцы (как при аппендиците). Признак обтуратора определяется так: больного, лежащего на спине, просят согнуть правое колено под углом 90°. Затем врач иммобилизует лодыжку и двигает колено латерально и медиально, вызывая внутреннюю и наружную ротацию в тазобедренном суставе. Возникновение при этом боли в области таза также говорит в пользу аппендицита.

Всегда показано исследование области гениталий. Необходимо и выявление грыж. Боль тестикулярного происхождения часто иррадиирует в живот. Все женщины с абдоминальными болями нуждаются в тазовом обследовании, так как даже боли в верхней части живота могут иметь тазовую этиологию. Классическим примером может служить синдром Fitz-Hugh-Curtis, при котором перигепатит возникает вторично, вследствие воспалительного заболевания (часто даже не подозреваемого) органов малого таза. Аналогично этому проведение ректального исследования необходимо для выявления скрытого или явного присутствия крови в кале, а также участков пальпаторной болезненности. Рекомендуется проведение общего объективного исследования- особенно важна оценка сердечной деятельности, легких и сосудистой системы.

Лабораторная оценка целесообразна при дифференциальной диагностике болей в животе, однако она не может заменить тщательно собранного анамнеза и данных объективного исследования.

Такой анализ является составной частью оценки состояния больного с синдромом острого живота, но необходимо помнить о его ограниченных диагностических возможностях. Даже столь важные с хирургической точки зрения воспалительные заболевания, как аппендицит, нередко протекают с нормальным лейкоцитозом. Гематокрит не всегда точно отражает кровопотерю. Однако повторные исследования крови в сочетании с клиническим наблюдением весьма ценны.

Анализ мочи может выявить гематурию, имеющую место в большинстве случаев почечной колики. Пиурия предполагает наличие инфекции мочевого тракта, но она может присутствовать и тогда, когда воспалительный инфильтрат находится в непосредственной близости от мочевыводящих путей.

Повышенная активность сывороточной амилазы может определяться при ряде заболеваний и состояний, включая панкреатит, обструкцию желчных путей, холецистит, обструкцию или инфаркт кишечника, сальпингит, внематочную беременность- повышенный уровень амилазы может также иметь слюнное происхождение. Интересно отметить, что у многих алкоголиков, поступающих в ОНП с типичными для панкреатита абдоминальными болями, повышение сывороточного уровня амилазы происходит за счет патологических изменений в околоушных железах.

Этот тест весьма информативен у женщин детородного возраста. Улучшение техники мочевых тестов сделало их более чувствительными и специфичными. Определение сывороточного уровня бета-субъединиц хорионического гонадотропина человека становится все более доступным для врачей ОНП при условии выполнения исследования в течение 24 ч. Этот тест отличается высокой чувствительностью, и получение отрицательного результата практически исключает диагноз внематочной беременности.

Проведение ЭКГ рекомендуется у больных старше 40 лет, особенно при абдоминальной (верхние отделы живота) или неспецифической симптоматике. Ишемия миокарда может проявляться весьма атипично: присутствие аритмии, в частности мерцания предсердий, ассоциируется с инфарктом тонкой кишки.

Д. Т. Овертон