Влияние дексаметазона на риск осложнений при операциях на сердце

Видео: Вальгусная деформация (hallux valgus): период после удаления косточки на ноге

Исследователи утверждают, что применение больших доз дексаметазона в целях профилактики при операциях на сердце не снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, но может уменьшать риск дыхательной недостаточности и инфекционных осложнений.

В рандомизированном, контролируемом исследовании не выявлено существенной разницы в частоте сердечно-сосудистых осложнений между группами пациентов, которым давали кортикостероиды и плацебо (P=0.07). Об этой сообщает доктор Йен Диелеман и его коллеги из Медицинского университета Центрального Утрехта (Нидерланды).

Но дексаметазон обнаружил свойство уменьшать длительность послеоперационных респираторных проблем и инфекций (P=0.02 и P<0.001). На это указывают ученые в ноябрьском выпуске Журнала Американской медицинской ассоциации (JAMA).

Они пишут, что не было обнаружено существенного влияния дексаметазона на сердечно-сосудистые осложнения, но дальнейшие исследования предполагают, что дексаметазон улучшает состояние легких после хирургического вмешательства. Результатом этого является более ранний перевод больных из ОРИТ и более ранняя выписка из больницы.

В то же время, доктор Диелеман сообщил изданию «MedPage Today», что исследование не только не дало четких ответов на многие важные вопросы, но и поставило перед исследователями новые проблемы.

Все же исследование доктора Диелемана отвергло некоторые опасения западных специалистов о том, что якобы «не существует вообще никакого клинически значимого влияния дексаметазона на исход операций на сердце». Было выявлено, что назначение дексаметазона несет пользу для восстановления дыхательной функции в послеоперационный период, хотя эта польза еще должна быть подтверждена в отдельном исследовании, направленном именно на изучение этого вопроса.

После пребывания на аппарате искусственного кровообращения (АИК) у некоторых пациентов возникает системный воспалительный ответ, которых проявляется дисфункцией различных органов и повышением температуры тела. Некоторые специалисты уже давно дают большие дозы кортикостероидов во время операций на сердце, чтобы смягчить предсказуемую воспалительную реакцию. Доктор Диелеман отмечает, что эта практика гораздо более распространена в странах Европы, чем в Соединенных Штатах. Но в связи с применением стероидов есть определенное беспокойство по поводу побочных эффектов, включая плохое заживление ран, желудочно-кишечные кровотечения и недостаточно эффективный контроль уровня сахара в крови пациентов.



До этого времени не было никакой существенной доказательной базы в поддержку профилактического назначения высоких доз кортикостероидов при операциях на сердце.

Методика и результаты исследования

Доктор Диелеман и коллеги инициировали многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование назначения дексаметазона при операциях на сердце (dexamethasone for cardiac surgery – DECS). Исследование включало 4.494 человека, которым проводили хирургические операции с использованием АИК в восьми центрах сердечно-сосудистой хирургии Нидерландов с 13 апреля 2006 по 23 ноября 2011 года.

Пациенты получали либо однократную дозу дексаметазона во время операции (1 mg/kg), либо плацебо. За варианты неблагоприятного исхода принимали смерть, инфаркт миокарда, инсульт, почечную недостаточность или дыхательную недостаточность в следующие 30 дней после операции.



В целом, у 7% пациентов на дексаметазоне и у 8,5% на плацебо возникли неблагоприятные результаты, перечисленные выше. В дальнейшем анализе учитывались конкретные компоненты: частота смертельного исхода, инфаркта миокарда, инсульта или почечной недостаточности. В обеих группах указанные исходы встречались с одинаковой частотой, но дыхательная недостаточность в группе, получавшей дексаметазон, была существенно ниже, чем в группе на плацебо – 3% против 4,3% (RR 0.69, 95% CI 0.51 to 0.94, P=0.02).

Стероиды также оказались фактором, который понижал риск возникновения послеоперационной инфекции по сравнению с плацебо – 9,5% против 14,8% (RR 0.64 95% CI 0.54 to 0.75, P<0.001). Данный эффект в первую очередь относился к более низкой частоте пневмонии у больных, получавших во время операции дексаметазон.

Из-за последних данных, это исследование оказалось неожиданным и «противоречащим существующему учению о влиянии кортикостероидов на риск инфекций». Авторы считают, что это противоречие объясняется тем, что повышение риска инфекции связано, главным образом, с длительным употреблением кортикостероидов, а не с приемом разовой дозы.

Дексаметазон, согласно результатам исследования, снижал среднее время нахождения на искусственной вентиляции легких – 11 часов по сравнению с 14,3 часа (P<0.001). На фоне дексаметазона уменьшалось среднее время пребывания пациентов в ОРИТ – 34,2 часа по сравнению с 43,6 часа (P<0.001).

Исследователи предупреждают, что назначение дексаметазона во время исследования ассоциировалось с более высокой концентрацией глюкозы в крови.

Во время анализа подгрупп доктор Диелеман и его коллеги обнаружили зависимость неблагоприятного исхода у пациентов на дексаметазоне от их возраста. Пациенты моложе 65 лет имели относительно низкий риск неблагоприятного исхода (RR 0.65, 95% CI 0.44 to 0.96, P=0.03), а у пациентов старше 80 лет не было значительной разницы по сравнению с группой на плацебо.

Недавно доктор Диелеман и его коллеги презентовали перед Американским обществом анестезиологов на встрече в Вашингтоне новые результаты исследования, которые показали, что дексаметазон существенно уменьшает потребность в переливании крови и ее продуктов во время хирургических вмешательств.

Результаты исследования дексаметазона ограничены Европой, поскольку в Соединенных Штатах предпочтение отдается другому кортикостероиду – метилпреднизолону. Последний препарат изучался в исследовании «Стероиды в сердечно-сосудистой хирургии» (Steroids in Cardiac Surgery – SIRS).

Доктор Диелеман говорит, что исследование DECS задало правильное направление для изучения клинических эффектов кортикостероидов в сердечно-сосудистой хирургии, и дальнейшим логическим шагом должно стать исследование, сфокусированное на влиянии стероидов на частоту респираторных осложнений.