Первая помощь при токсикодендроновом дерматите

Главной причиной возникновения ТДД в Северной Америке является контакт с ядовитым плющом и ядовитым дубом. Ядовитый плющ распространен в США повсеместно, тогда как ядовитый дуб чаще встречается на Западном побережье. В США произрастает два вида ядовитого дуба: Toxicodendron diversilobum ("западный ядовитый дуб") и T.toxicarium ("восточный ядовитый дуб"). Существует также два вида ядовитого плюща: T.rydbergii — невьющийся низкий кустарник и T.radicans, который встречается и в виде кустарника, и как вьющаяся лиана. В США произрастает только один вид ядовитого сумака — T.vernix. Он встречается в виде высокорослого деревянистого кустарника или как дерево, растущее в болотистых и лесистых местах.

У всех видов ядовитого дуба и ядовитого плюща листья собраны в розетки, по три листка в каждой, а ядовитый сумак имеет по 7—13 листьев в розетке. Растения группы токсикодендроновых можно распознать и по характерным V- или U-образным прожилкам на листьях, по типичным lenticels, а также по цветам и плодам, растущим из угла, образуемого листом и веткой. Белоснежные зрелые плоды имеют двойную плодоножку, называемую "метелкой".

Листья, стебли, семена, цветы, ягоды и корни растений группы токсикодендроновых содержат молочного вида сок, который при соприкосновении с воздухом приобретает вид черного ликера. В месте повреждения растения образуется черный осадок, что доказывает его принадлежность к токсикодендронам. Все эти сведения могут оказаться полезными для новичков или лиц, работающих с неизвестными растениями, и позволят идентифицировать последние. Guin предлагает в таких случаях взять несколько листьев неизвестного растения и растереть их на листе белой бумаги. Пятна от сока ядовитого дуба, плюща и сумака резко темнеют уже через несколько минут. Тест с темными пятнами используется лишь для усиления достоверности классических методов определения растений- при этом должна соблюдаться осторожность, чтобы сок растения не попал на пальцы и одежду.

Обладающая антигенными свойствами олеокамедь токсикодендроновых легко экстрагируется из их сока с помощью алкоголя и других растворителей. Осадок, выпадающий при выпаривании такого раствора, называется urushiol, а содержащаяся в нем субстанция, которая вызывает дерматит, является пентадецшь ацетехолом. Токсикодендроновые обладают аналогичными антигенами- следовательно, существует перекрестная сенситивность к ядовитому плющу, дубу и сумаку.

Urushiol подвергается окислению и при полном окислении теряет аллергенные свойства. Скорость его распада увеличивается во влажной среде и при нагревании. Антигенная пленка, содержащая urushiol, попадая на одежду или какие-либо предметы, практически теряет активность в течение 1 нед в условиях большой влажности и высокой температуры, но при большой сухости воздуха она сохраняет аллергенные свойства гораздо более длительное время. Обмывание водой с мылом быстро разрушает антигены. Олеокамедь молодых растений обладает максимальными аллергенными свойствами- по мере старения растения эти свойства ослабевают. Однако чувствительные лица должны избегать контакта и со старыми растениями, так как даже высохшие их листья вызывают контактный дерматит.

Благодаря устойчивости аллергена во внешней среде он может распространяться посредством загрязнения соком растения рук, одежды, орудий труда, домашних животных, спортивного инвентаря. Дым, содержащий частицы ядовитых растений, нередко способствует распространению данного заболевания. Однако полное сжигание растения уничтожает и соответствующий аллерген.

Антиген токсикодендронов может оставаться на руках под ногтями в течение нескольких дней, пока не будет абсолютно удален путем тщательной очистки и мытья. Почесывание загрязненными антигеном пальцами способствует распространению дерматита не только на лицо или шею, но и на гениталии и другие участки тела, покрытые одеждой. Дерматогенный эффект даже ничтожных количеств аллергена у высокочувствительных лиц поистине удивителен.

Kligman загрязнял большой палец руки человека, нечувствительного к данному аллергену, соком размельченных листьев одного из токсикодендронов. Затем этим пальцем производили надавливание на кожу спины несенсибилизированного индивидуума 99 раз, а затем только 1 раз — на кожу спины сенсибилизированного человека. В той же последовательности манипуляция повторялась еще 4 раза. При пятом повторе (т. е. уже после 500 надавливаний) у человека с высокой чувствительностью к данным растениям появляется легкий дерматит.

Токсикодендроновый антиген проникает в кожу человека очень быстро, поэтому для предотвращения аллергической реакции сок ядовитого растения должен быть полностью удален с поверхности кожи в первые же 10 мин. В обычных условиях такая профилактика практически невозможна. Как правило, контактный дерматит у чувствительных к антигену лиц появляется в течение 2 дней после контакта с ядовитым растением. Однако Фишер описал случай возникновения такого дерматита уже через 8 ч после контакта- "инкубационный период" редко превышает 10 дней.

Временные различия начала ТДД и вариабельность его клинических проявлений зависят от степени чувствительности больного, количества контактов с антигеном и от регионарных особенностей реактивности кожи.

Лица с невысокой чувствительностью к антигену, по-видимому, способны к противодействию при случайном контакте с ядовитым растением. У некоторых при этом развивается простая эритема, у других — эритема и папулы, а у третьих — эритема, папулы, везикулы и буллезные элементы. Дерматит начинается с кожного зуда и красноты. Вскоре появляются полоски эритемы или линейно расположенные папулы и везикулы. Линейное расположение кожных поражений весьма характерно для ТДД. Это связано либо с характером распространения частиц растения по коже, либо с расчесами пальцами, загрязненными аллергеном.

Бытует мнение, что заболевание распространяется за счет разрыва везикул- однако в их содержимом аллерген отсутствует и, следовательно, не может распространять заболевание.

Кожные высыпания обычно исчезают бесследно- в отдельных случаях, однако, их последствием является гиперпигментация или лейкодермия. Результатом системной абсорбции аллергена иногда могут быть крапивница и многоформная эритема. Лабораторные изменения у больных с дерматитом, вызванным ядовитым плющом, минимальны. У небольшого числа больных с тяжелым дерматитом наблюдаются лейкоцитоз и эозинофилия порядка 5—10 %.

Хотя ТДД является довольно четко очерченной нозологической формой, его иногда путают с контактным дерматитом иного происхождения. Сходные проявления имеют фитофотодерматиты, вызываемые круглым лимоном, петрушкой, сельдереем, фигами и лютиками. Сок этих растений и плодов содержит псоралены, которые, активизируясь длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами, вызывают фототоксическое поражение кожи. Поражение представляет собой эритематозные полосы и линейно расположенные буллезные элементы на участках кожи, подвергшейся солнечному облучению. Волдыри обычно сопровождаются пигментацией, которая сохраняется в течение нескольких месяцев.

Вызванный ядовитым плющом дерматит не является фоточувствительным, и его можно отличить от фитофотодерматита по локализации поражений, возникающих как на закрытых одеждой участках тела, так и на незащищенной коже.

Лечение ТДД определяется выраженностью его проявлений. Слабо выраженный дерматит (эритема, отек и папулы на ограничейной поверхности кожи) можно лечить каламиновыми или стероидными примочками, кремами или лосьонами. Компрессы или примочки холодной или умеренно теплой водой временно устраняют кожный зуд- персистирующий зуд эффективно купируется пероральным назначением антигистаминных препаратов.

При умеренном или тяжелом дерматите с поражением (везикулы и буллезные элементы) обширных поверхностей кожи требуется более агрессивное лечение. Подсушивающий эффект и значительное уменьшение кожного зуда дают прохладные компрессы с сульфатом алюминия в разведении 1:10. Компрессы накладывают на 30—60 мин 2—3 раза в день, пока волдыри не подсохнут. Большие пузыри можно асептически аспирировать с сохранением интактности его стенки.

Ванночки с марганцовокислым калием способствуют подсушиванию спонтанно разорвавшихся волдырей. Для этого больной растворяет половину столовой ложки перманганата калия в емкости с тепловатой водой и погружает в нее пораженный участок кожи на 15—20 мин ежедневно. Смягчающий эффект дают также ванночки с коллоидным раствором овсяной муки (Aveeno)- на одну ванночку берут полную чашку муки. Кожный зуд, сопровождающий тяжелый дерматит, лечат назначением полных доз антигистаминных препаратов.

Эффективно и системное применение кортикостероидов, часто назначаемых при отсутствии противопоказаний. В случае использования кортикостероидов их начальная доза должна быть эквивалентна 40—60 мг преднизолона в день- дозу постепенно уменьшают в течение 2—3 нед, затем препарат отменяется. Назначение более короткого курса терапии кортикостероидами нецелесообразно, так как это часто сопровождается повторным обострением заболевания.

Скорость обратного развития дерматита зависит от тяжести заболевания и степени распространения кожных поражений. Умеренно выраженный дерматит обычно исчезает через 7— 10 дней, тогда при тяжелом заболевании для выздоровления часто требуется 3 нед или более.

Прежде всего следует подробно разъяснить больному основные моменты, касающиеся токсикодендронового дерматита, и развеять некоторые общеизвестные мифы об этом заболевании. Разумеется, лучшей профилактикой повторного возникновения заболевания является прекращение контакта с ядовитыми растениями. Это требует от больного умения распознавать ядовитый плющ и другие виды токсикодендронов. В плане обучения больных весьма целесообразно использование иллюстративного материала (брошюры, открытки, диафильмы). Лица, сенсибилизированные к растениям из семейства токсикодендронов, могут иметь перекрестную аллергию к японскому лаку и ореховому дереву "кешью", к манго и особому виду ореха, растущему в Индии. Им следует избегать контакта с этими растениями.

Лица, имевшие контакт с токсикодендронами, должны вымыть все тело с мылом и тщательно почистить ногти. После этого необходимо надеть чистое белье, а загрязненную одежду тщательно выстирать. В случае неизбежного контакта с ядовитыми растениями, растущими неподалеку от жилья, их следует обработать гербицидами или истребить.

Лицам, очень чувствительным к данным растениям и имеющим повышенный риск повторных контактов с ними (в связи с работой или хобби), Эпштейн и соавт. рекомендуют проведение гипосенсибилизации. К сожалению, период гипосенсибилизации продолжается не более нескольких месяцев после последнего приема этого масла.

Т. А. Чепел