Первая помощь при фарингите у детей

Имеющиеся противоречия и новые подходы касаются прежде всего следующего:

Хотя фарингит может вызываться различными микроорганизмами (вирусная, бактериальная, грибковая и даже протозойная инфекция), лишь относительно немногие из них имеют практическую значимость при неотложной оценке заболевания у иммунокомпетентных детей. Обычно вирусологические изоляты включают аденовирусы: вирус Эпштейна—Барр, вирусы гриппа и парагриппа, а также энтеровирусы.

В одном из серийных исследований вирусологические изоляты были получены у 37 % детей с нестрептококковым фарингитом. Фарингит у взрослых часто вызывается хламидиями и микоплазмой. В то время как у детей и подростков с фарингитом как основным проявлением заболевания микоплазма пневмонии была выявлена лишь в 3 % случаев, фарингит имел место у 32 % детей с микоплазменной пневмонией.

В недавних исследованиях по трахомной хламидии у подростков с фарингитом и без фарингита частота хламидийного фарингита составила лишь 2% у симптоматических больных и 0 % — у бессимптомных. Первое место среди бактериальных патогенов занимает, безусловно, БГСГА, ответственный почти за половину случаев глоточной инфекции у детей от 5 до 15 лет. Фарингит, вызванный БГСГА, редко встречается у детей до 3-летнего возраста- ревматическая лихорадка в этой возрастной группе наблюдается крайне редко.

Среди микроорганизмов, не относящихся к БГСГА, которые иногда требуют специфической диагностики, следует назвать Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae и вирус Эпштейна—Барр. Несмотря на то что фарингит у детей школьного возраста может иметь различную этиологию, дифференциальная диагностика часто сводится к различению фарингита, вызванного БГСГА и требующего специфического лечения антибиотиками, и нестрептококкового фарингита.

Дифтерия является редкой, но серьезной причиной фарингита в развитых странах. Иммунизация детей с помощью комбинированной вакцины, содержащей осажденный квасцами дифтерийный анатоксин, коклюшный антиген и столбнячный антиген, привела к практическому исчезновению дифтерии в детском возрасте- однако заболевание продолжает встречаться в регионах с перенаселением, где возникают социально-экономические препятствия для проведения вакцинации.

Заболевание является следствием реакции организма как на инфекцию, так и на присутствие токсина. Инвазия и распространение инфекции сопровождаются выраженным тканевым некрозом с формированием псевдомембранозного субстрата, нередко достаточного для возникновения обструкции дыхательных путей. Дифтерийная палочка продуцирует также экзотоксины, способные вызвать обширное повреждение органов и тканей, в том числе миокардит и сердечную аритмию, неврит с возникновением как бульварного, так и периферического паралича, нефрит и гепатит.

Диагноз должен быть прежде всего клинический с целью ускорения эффективной терапии, хотя, конечно, можно его подтвердить и ростом дифтерийной палочки на среде Леффлера. Лечение дифтерии должно быть направлено как на ликвидацию дифтерийных палочек, так и на нейтрализацию ее экзотоксина. Следовательно, при лечении должны быть использованы как антибиотики (пенициллин или эритромицин), так и анатоксин лошадиной сыворотки.

Гонококковый фарингит нередко имеет место у сексуально активных подростков. Его наличие у детей свидетельствует о сексуальных злоупотреблениях со стороны взрослых. Гонококковый фарингит протекает бессимптомно или проявляется в очень стертой форме, в отдельных случаях с экссудативным тонзиллитом и(или) шейной лимфаденопатией. Для выявления патогенных микроорганизмов производится посев глоточного материала на среду Thayer-Martin. При подозреваемой или подтвержденной гонорее проводятся культуральные исследования материала, полученного из прямой кишки, влагалища или уретры, а также серологические тесты на сифилис.

Наиболее эффективным лечением гонококкового фарингита являются внутримышечные инъекции водного раствора пенициллина (прокаин-пенициллин, 100 000 ЕД/кг, максимально 4,8 млн ЕД) и пероральное введение пробенецида (25 мг/кг, максимальная доза 1 г).

При гонококковом фарингите у детей рекомендуется также цефтриаксон (125 мг в/м). У детей с аллергией к пенициллину может быть применен стрептомицин (40 мг/кг в/м, максимальная доза 2 г) или (у детей старше 8 лет) тетрациклин (40 мг/кг в день в течение 5 дней). Однако там, где подозревается сексуальное злоупотребление, предпочтение часто отдается пероральной схеме лечения. Могут использоваться амоксициллин (50 мг/кг) и пробенецид, но при этом необходим культуральный контроль (посевы) эффективности лечения. Вирус Эпштейна—Барр (ВЭБ) — это герпетический вирус, который часто является причиной инфекции в детском и подростковом возрасте.

Хотя инфицирование ВЭБ может проявляться различными клиническими синдромами, у большинства детей симптомы заболевания отсутствуют или выражены очень слабо и неспецифично. ВЭБ может вызвать изолированный тонзиллофарингит, а также фарингит как проявление инфекционного мононуклеоза (ИМ). Клинические проявления классического синдрома ИМ начинаются с общего недомогания, повышенной утомляемости и першения в горле.

Повышение температуры тела и лимфаденопатия — наиболее частые при-знаки заболевания. У большинства инфицированных детей наблюдаются также спленомегалия и гепатомегалия- гораздо реже встречаются кожная сыпь, энантема, отечность век и желтуха. Практически у всех детей с ИМ имеет место фарингит. Внешний вид глотки может быть таким же, как при БГСГА-инфекции. Описаны также случаи одновременного присутствия двух инфекций: БГСГА и ВЭБ. Классический ИМ редко наблюдается у детей до 2-летнего возраста, у которых ВЭБ обычно вызывает неспецифическое заболевание с лихорадкой. Однако недавно имело место сообщение о более частом возникновении ИМ у грудных детей, чем это считалось раньше. У этих детей чаще всего наблюдался синдром, характеризующийся лихорадкой, тонзиллитом, лимфаденопатией и гепатоспленомегалией.

При диагностике ИМ целесообразно проведение лабораторных исследований. Так, в мазках периферической крови отмечается увеличение как абсолютного, так и относительного числа атипичных лимфоцитов (обычно более 50 % лимфоцитов и более 10 % атипичных лимфоцитов). Наблюдается умеренное повышение уровня печеночных трансаминаз (глютамил-щавелевоуксусная трансаминаза в сыворотке крови, как правило, <600 ЕД/дл). Гетерофильные антитела присутствуют (и могут определяться тест-методами быстрого мазка) более чем у 90 % детей с ИМ старше 5 лет- однако в возрастной группе от 2 до 4 лет они обнаруживаются только у 75 % детей, а в группе до 2 лет — менее чем у 30 %.

ВЭБ-специфическое серологическое тестирование (хотя в большинстве специализированных центров оно пока проводится рутинно) обеспечивает получение информации относительно вероятности наличия инфекции на разных стадиях ее развития — острой, после окончания острого периода, в стадии ее длительного затишья и в период реактивации. Эти определения основываются на присутствии специфических igM- и IgG-антител к вирусным антигенам белковой оболочки вириона, а также на наличие характерной IgG-реакции на ранние антигены и на ядерные антигены ВЭБ.

Инфекционный мононуклеоз — это обычно доброкачественное и самолимитирующееся (хотя иногда довольно продолжительное) заболевание. Лечение, как правило, включает неспецифические поддерживающие мероприятия (назначение жидкостей, ацетаминофена и режим покоя). Фатальные осложнения редки. Причиной смерти могут быть неврологические осложнения (менингоэнцефалит, синдром Гийена— Барре), разрыв селезенки и кровотечение, а также бактериальный и грибковый сепсис. Дети с лимфопролиферативным синдромом, сцепленным с Х-хромосомой, необычно восприимчивы к ВЭБ-инфекции с фульминантным течением.

Возможно также возникновение обструкции дыхательных путей вследствие гипертрофии миндалин. Это осложнение быстро купируется назначением кортикостероидов (дексаметазон — 1 мг/кг, максимум до 10 мг- затем 0,5 мг/кг каждые 6 ч) и редко требует интубации. Обструкция дыхательных путей — это единственное осложнние, при котором применение кортикостероидов является общепризнанным.

БГСГА является наиболее частой причиной курабельного фарингита у детей. Пик заболеваемости приходится на период с января по май- кроме того, ввиду высокой частоты возникновения БГСГА-фарингита у детей школьного возраста во многих регионах рост заболеваемости отмечается в начале учебного года. Чаще всего заболевают дети от 4 до 11 лет- данная инфекция редко встречается у детей до 3-летнего возраста.

Не существует абсолютно специфичных для данного фарингита симптомов или признаков. Тем не менее имеются определенные признаки, которые типично (но не исключительно) связывают с БГСГА-инфекцией. У инфицированного ребенка отмечаются внезапное возникновение першения в горле и лихорадка. Миндалины и глотка при осмотре четко гиперемированы, при повышенной воспалительной эксудации.

Наблюдается также покраснение мягкого неба и язычка, могут обнаруживаться петехии. Передние шейные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации. Сочетание скарлатиноподобной сыпи и фарингита практически имеют диагностическое значение в случае БГСГА-инфекции.

Кроме того, могут иметь место головная боль, рвота, боль в животе, кривошея, явления менингизма. Диагностическая значимость этих признаков не слишком велика, но их присутствие говорит в пользу БГСГА-инфекции. Наличие значительного кашля и(или) насморка предполагает альтернативный диагноз. Точность диагностики, основанной только на клинических данных, составляет 50—75 % детей с подозреваемым наличием БГСГА-инфекции и 75—85 % — у детей, предположительно не имеющих этой инфекции. По общему мнению, диагностика на основе только клинических признаков обусловит неприемлемо высокую частоту ошибочных диагнозов.

Основой лабораторной диагностики данного заболевания остается выделение соответствующей культуры, хотя во многих педиатрических учреждениях и отделениях неотложной помощи все большую популярность завоевывают методы быстрого определения антигенов. Взятие материала с поверхности миндалин или с задней стенки глотки должно производиться с особой тщательностью.

Во многих центрах полученный материал помещают в соответствующую культуральную среду и направляют в лабораторию для дальнейшей обработки. Там образцы помещаются на кровяной агар с добавлением неомицина и налидиксовой кислоты. Колонии, обнаруживающие бета-гемолиз, идентифицируются на принадлежность к группе А с помощью бацитрациновых дисков, флюоресцентного окрашивания антител или методом агглютинации с латексом. Частота ложно-отрицательных результатов при однократном посеве составляет примерно 10 %.

Максимальной результативности исследования способствуют применение достаточно эффективного метода за-бора материала из глотки, многократность посевов (что редко осуществляется на практике) и инкубация культур в среде, обогащенной углекислым газом.Получение положительных результатов посева может свидетельствовать об острой БГСГА-инфекции или о носительстве соответствующего микробного агента.

Частота БГСГА-носительства имеет сезонные колебания, но, по опубликованным данным, достигает 15 %. Отмечается определенная корреляция между интенсивностью роста в культуре (обычно оцениваемой по условной шкале от 1+ до 4+) и вероятностью истинного инфицирования. Хронические носители БГСГА не имеют повышенного риска в отношении развития истинного БГСГА-фарингита или возникновения гнойных и негнойных осложнений (ревматическая лихорадка и нефрит)- они также не представляют риска в отношении передачи заболевания.

Инкубация культур клеточных мазков требует 24—48 ч, и проведение целенаправленного лечения в этот период остается весьма проблематичным ввиду отсутствия точного диагноза. Методика быстрого определения антигенной специфичности в последнее время стала вполне доступной для широкого использования. Эти тесты включают извлечение из полученного в глотке материала углеводных антигенов группы А с последующим их связыванием с помощью латексной агглютинации, коагглютинации или путем ферментсвязываюшей иммуносорбции.

Такое тестирование занимает 10—30 мин и, как правило, является более дорогостоящим, чем обычные культуральные исследования. Чувствительность тестов, проводимых в условиях лабораторного контроля с использованием культуральньм исследований в качестве "золотого стандарта", составляет 85— 90 %, а специфичность — 98—100 %.

К сожалению, чувствительность метода, применяемого в условиях менее строгого контроля, снижается до 50 %. Другими словами, частота ложноположительных ответов низкая, а частота ложноотрицательных ответов может быть неприемлемо высокой. Каждое отделение неотложной помощи или иное медицинское учреждение, планирующее использование этого метода быстрой диагностики, должно самостоятельно определить его рентабельность и целесообразность в конкретных условиях.

Безопасным и часто используемым подходом является одновременное получение образцов материала как для культуральных исследований, так и для быстрого тестирования. У детей с положительными результатами быстрого теста, проводится специфическое лечение, направленное на БГСГА. В случае отрицательного теста мазки из зева посылаются для посева- до получения результатов этого исследования дети лечатся по общепринятой методике.

В пользу лечения БГСГА-фарингита приводятся следующие соображения:

Однократная доза внутримышечного пеницилли-Ha-G-бензатина, которая составляет 600 000 ЕД для больного с массой тела до 27 кг и 1,2 млн ЕД при массе тела более 27 кг, достаточно эффективна, однако она вызывает местное раздражение более чем у 50 % детей. Комбинированный препарат, содержащий 900 000 ЕД пенициллина-О-бензатина и 300 000 ЕД пенициллина-О-прокаина (CR-бициллин 900/300, введенный в практику в 1976 г.), весьма эффективен у детей любого возраста- его применение значительно снижает выраженность и частоту нежелательных местных реакций.

Популярным альтернативным методом лечения является пероральное применение пенициллина V. Введение 250 мг препарата 3 раза в день в течение 10 дней излечивает от инфекции и предупреждает развитие ревматической лихорадки. Поскольку эффективность лечения во многом зависит от точного выполнения предписаний врача при выписке ребенка из отделения, необходимо дать родителям соответствующие инструкции. Если тщательное выполнение указаний или активное наблюдение проблематично, используется внутримышечный путь введения пенициллина. Альтернативным препаратом у детей с аллергией к пенициллину может быть эритромицин, а также цефалоспорины первого поколения и клиндамицин.

Средняя частота ревматической лихорадки в развитых странах снижается- в настоящее время в континентальных регионах США она составляет приблизительно 0,6 на 100 000 населения- согласно последним сообщениям, на Гавайях она значительно выше. Кроме того, вспышка ревматической лихорадки наблюдалась в 1986 г. в районе Salt Lake City. Имеется масса доказательств целесообразности выполнения рекомендаций Американской ассоциации по заболеваниям сердца в отношении обеспечения антибиотикотерапии по одной из вышеприведенных схем при подтвержденном БГСГА-фарингите. Антибиотикртерапия, начатая не позднее 9-го дня после инфицирования, вполне эффективна в предупреждении ревматизма.

Постстрептококковый гломерулонефрит является негнойным осложнением БГСГА-инфекиии, которое не предупреждается антибиотикотерапией. Его возникновение связано с инфицированием нефритогенными штаммами стрептококка.

В последних исследованиях четко показан и положительный эффект ранней антибиотикотерапии в отношении уменьшения симптомов и признаков БГСГА-фарингита. Кроме того, согласно существующим рекомендациям, дети с БГСГА-инфекцией получают антибиотики за сутки до их возвращения в школу или детский сад- раннее лечение благоприятно не только для детей, но и для родителей, особенно если они работают вне дома.

На основании изложенных соображений был предложен целый ряд схем определения и лечения данной инфекции, причем в некоторых из них рекомендуется лечить антибиотиками всех детей с фарингитом, в других же — предлагается воздерживаться от применения антибиотиков при неопределенных или сомнительных результатах посевов. Были проведены сравнительные исследования эффективности и стоимости некоторых из предложенных схем диагностики и лечения. Выбор стратегии, оптимальной для данного учреждения, зависит от частоты БГСГА-инфекции в том или ином регионе, доступности и точности быстрого антигенного тестирования и от возможности обеспечить надлежащее наблюдение за нелечеными детьми с положительными результатами посева.

Широкое одобрение получила стратегия, использующая последние технические достижения, по которой у всех детей с фарингитом осуществляется быстрое тестирование антигена, а лечение проводится только в случае получения положительного результата этого исследования. Дети с классическими проявлениями фарингита или скарлатиноподобным кожным высыпанием подвергаются лечению независимо от результатов быстрого антигенного тестирования. У детей с отрицательным результатом антигенного теста и сомнительными или атипичными проявлениями БГСГА-фарингита осуществляются культуральные исследования глоточного мазка, а лечение антибиотиками может не проводиться до получения результатов посева.

Положительные результаты последнего указывают на необходимость лечения. У асимптоматичных детей нет необходимости в повторном посеве глоточного материала для доказательства ликвидации БГСГА. Дети с возобновившимися или сохраняющимися симптомами, а также дети с ранее подтвержденным ревматизмом требуют повторных культуральных исследований. Дети с упорно положительными посевами могут лечиться различными антибиотиками. Хотя бессимптомные носители не нуждаются в лечении, комбинация пенициллина и рифампицина, доказала свою эффективность в ликвидации у них БГСГА-инфекции.

Показания к тонзиллэктомии остаются неопределенными и противоречивыми. Paradise с сотрудниками показал, что у детей с частыми рецидивами фарингита (7 или более эпизодов за 1 год- 5 или более ежегодно в течение 2 лет- 3 или более ежегодно в течение 3 лет) тонзиллэктомия приводит к уменьшению числа рецидивов в последующие 2 года (в сравнении с группой, леченной нехирургическими методами). Однако и в этой последней группе (без тонзиллэктомии) значительное улучшение наблюдалось у 5 из 6 детей.

Решение о проведении тонзиллэктомии у таких детей должно быть индивидуализированным- при этом следует учитывать самые различные соображения, в том числе риск и пользу вмешательства, качество жизни, наличие адекватной анестезиологической и хирургической помощи, опасность рецидивирования заболевания и ущерб, приносимый операцией как ребенку, так и родителям, непрерывность школьного обучения, доходы семьи и др.

Симптоматическое лечение как БГСГА-фарингита, так и нестрептококкового фарингита включает применение ацетаминофена для аналгезии. Может использоваться и орошение глотки (например, хлорасептик) перед едой и перед сном, опять-таки с целью обезболивания. Ввиду риска аспирации следует избегать назначения таблетированных лекарственных средств детям до 5-летнего возраста.

Д. М. Яффе, С. Фукс