Оказание первой помощи в амбулаторных условиях при острой сосудистой недостаточности у детей

Видео: Сердечно-лёгочная реанимация

Терминология, патогенез и классификации

Острая сосудистая недостаточность (ОсдН) — это расстройство кровообращения, обусловленное первичным снижением сосудистого тонуса и/или объема циркулирующей крови, в результате которого емкость сосудистого русла становится больше объема циркулирующей крови, падают эффективное давление крови и перфузия тканей.

ОсдН относится к одной из важнейших причин развития критических состояний у детей всех возрастов. Остро развивающиеся гемодинамические нарушения ухудшают обеспечение тканей кислородом и питательными веществами, затрудняют отток шлаков, дезорганизуют обмен веществ. Особенно чувствителен к ишемии мозг, который практически не имеет резервов кислорода и энергетических субстратов.

Несмотря на значительное разнообразие пусковых моментов нарушения кровообращения у детей, точкой приложения этого патологического состояния всегда оказываются клетки организма, для которых все сводится к универсальной циркуляторной гипоксии и блокаде внутриклеточного обмена веществ.

Мы специально, хотя и несколько условно, разделили понятия сосудистой и сердечной недостаточности, следуя сложившейся в современной литературе традиции.

Общий патогенез и классификация

По наиболее распространенному мнению, сосудистая недостаточность является патологическим состоянием, характеризующимся снижением тонуса гладкой мускулатуры сосудистых стенок, что приводит к несоответствию объема циркулирующей крови (ОЦК) и емкости сосудистого русла.

Кроме того, в развитии ОсдН определенное значение имеет уменьшение объема циркулирующей крови, что может происходить вследствие кровотечения, плазмареи, обезвоживания или экстравазации (выведения жидкой части плазмы в околососудистое пространство вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки). Снижение объема циркулирующей крови может возникать также как результат секвестрации крови в объемной части сосудистого русла (венах) и выключения ее из активной циркуляции вследствие централизации кровообращения.

В дальнейшем наблюдается снижение венозного возврата крови к сердцу и уменьшение объема сердечного выброса с формированием порочного круга, играющего исключительно важную роль в патогенезе прогрессирования патологических сдвигов как в самой системе кровообращения, так и в патогенезе последующих ишемических повреждений органов и тканей.

Таким образом, главными звеньями патогенеза ОсдН являются снижение сосудистого тонуса и уменьшение объема циркулирующей крови, что является основой для дезорганизации сигтемы кровообращения.

Известно, что ОсдН-проявляется в виде трех клинических форм:
— обморока;
— коллапса;
— шока.



Пусковым моментом большинства случаев ОсдН можно считать рефлекторные защитные реакции, которые в силу разных обстоятельств достаточно быстро становятся патологическими. В ряде случаев это зависит от силы воздействующего фактора (боль, токсины, потеря крови или жидкости), в других случаях — от способности организма адаптироваться к этим воздействиям и формировать компенсацию, в результате которой, до известной степени, обеспечивается гомеостаз организма, но в условиях патологического воздействия.

Обморок

Обморок (лат. syncope — выпадение, отключение) — это внезапно развивающееся резкое ухудшение самочувствия, сопровождающееся вегетососудистыми расстройствами, кратковременным нарушением сознания, снижением мышечного тонуса и падением давления. Чаще всего обмороки наблюдаются у детей школьного возраста, что отражает несовершенство вегетативной регуляции сосудистого тонуса у детей пубертатного периода. Способствует их возникновению наличие у детей анемии, гиподинамии, физической нетренированности, эмоциональной лабильности, неврозов.

Возникновение обморока связывают с острым расстройством метаболизма мозга вследствие его глубокой гипоксии или гипогликемии. Обычно имеет место рефлекторный неврогенный спазм сосудов головного мозга и сопутствующее парасимпатическое влияние (n. Vagus) на сердце и сосуды, что сопровождается резким снижением тонуса периферических сосудов, брадикардией.

E.H. Остапенко (1995) разделяет наиболее часто встречающиеся синкопальные состояния (обмороки), обусловленные первичным нарушением регуляции сердечно-сосудистой системы, на следующие варианты:
— вазодепрессивный обморок, который встречается наиболее часто и возникает обычно в связи со стрессирующей ситуацией, например в момент проведения медицинской манипуляции — укола;

— ортостатическая. гипотония бывает функциональной (из-за малоподвижного образа жизни) и органической (на фоне сахарного диабета, амилоидоза, опухолей ЦНС и др.) и обусловлена недостаточностью вазопрессорных механизмов;



— рефлекторный обморок развивается в ответ на проведение манипуляций на рефлексогенных зонах (горло, гортань, бронхи, каротидный синус и др.) и связан с раздражением блуждающего нерва. Синдром каротидного синуса может развиваться при механическом раздражении (пальпаторно) в зоне проекции бифуркации сонной артерии и быть кардиоингибиторным и вазодепрессорным по форме ответа;

— ситуационный обморок возникает при приступе кашля, натуживании при дефекации или затрудненном мочеиспускании, поднятии тяжести. Причина — резкое повышение внутригрудного давления, затрудняющее отток крови из мозга;

— гипервентиляционный синдром развивается наиболее часто при истерии, а сам обморок вызывается в результате вторичного дыхательного алкалоза, гипокапнии, спазма сосудов мозга и его ишемии.

В клинической картине обморока можно наблюдать три последовательно сменяющихся стадии: предвестников (предобморочное состояние), нарушение сознания и восстановительный период.

Вначале появляются субъективные ощущения в виде дискомфорта, нарастающей слабости, головокружения, потемнения в глазах (серая пелена), шума в ушах, спастических болей в животе, повышения потливости, снижения мышечного тонуса. Продолжительность этой стадии не превышает одной минуты (обычно несколько секунд). В случае своевременного принятия мер (лечь, получить доступ свежего воздуха) удается предотвратить потерю сознания.

Бессознательное состояние при обмороке продолжается несколько минут, редко больше. В этот период у ребенка выявляется бледность кожных покровов, расширение зрачков без реакции на свет, брадикардия, снижение АД, угнетение дыхания (оно становится поверхностным, редким), угнетение рефлексов (включая роговичный), расслабление всех мышц. Возможно появление кратковременных судорог чаще тонического характера.

Полное восстановление сознания, нормализация самочувствия и основных функций занимает от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от тяжести перенесенного обморока.

По тяжести обморок может быть легким, средним и тяжелым (глубоким).

Диагноз обморока ставится на основании типичной клинической картины. Возникает он внезапно, обычно при вертикальном положении ребенка, в определенной ситуации (духота, теснота, суета, стрессирующее воздействие).

В генезе внезапного помрачения сознания с падением могут быть и другие причины: полная атриовентрикулярная блокада сердца (синдром Морганьи—Эдеме—Стокса), эпилепсия (малые формы), эмболизация сосудов мозга, нарушение мозгового кровообращения, тяжелая анемия и многие другие причины. Поэтому требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики как в процессе оказания помощи ребенку, находящемуся в обмороке, так и после нее для исключения органической патологии.

Лечение обморока направлено на улучшение кровоснабжения мозга. Прежде всего пациенту нужно придать горизонтальное положение с чуть приподнятыми ногами. Ни в коем случае нельзя придерживать внезапно потерявшего сознание ребенка в вертикальном или сидячем положении. При падении в обморок дети, как правило, не ушибаются.

Пациенту нужно расстегнуть ворот, убрать тугой галстук, дать доступ свежего воздуха, поднести к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом (10%-ным водным раствором аммика), побрызгать на лицо холодной водой, слегка похлопать по щекам. Возможны инъекции кордиамина, кофеина (25%) под кожу в дозе 0,1 мл/год.

Госпитализация детей с обмороком функционального (вегетативного) генеза обычно не показана. При подозрении органической природы потери сознания нужна срочная госпитализация в детский соматический стационар.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила