Психология и психотерапия гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы кфармакотерапии

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляетисключительно актуальную проблему в связи с высокой распространенностьюсреди детского населения, достигающей по данным отечественныхи зарубежным исследований 4-10 %, выраженными трудностями обученияи нарушениями поведения у детей этой группы. Социальная значимостьпроблемы определяется тем, что к подростковому возрасту у этихдетей может наблюдаться нарастание нарушений поведения. Подросткис СДВГ входят в группу риска по совершению антисоциальных действийи правонарушений, развитию алкоголизма и наркоманий. Поэтому усилияспециалистов должны быть направлены на своевременную диагностикуи коррекцию СДВГ.
Клиническую картину СДВГ определяют не толькоизбыточная двигательная активность и импульсивность поведения,но также нарушения когнитивных функций (внимания и памяти) и двигательнаянеловкость, обусловленная статико-локомоторной недостаточностью.Эти проявления в значительной степени связаны с недостаточностьюорганизации, программирования и контроля психической деятельностии указывают на важную роль дисфункции префронтальных отделов большихполушарий головного мозга в генезе СДВГ. Формирование концепцииСДВГ имело тесную связь с развитием представлений о минимальныхмозговых дисфункциях (ММД). СДВГ представляет собой наиболее распространенныйвариант ММД.
Лечение СДВГ должно быть комплексным и включатьметоды модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологическойкоррекции. Лекарственная терапия назначается по индивидуальнымпоказаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивныхфункций и проблемы поведения у ребенка с СДВГ не могут быть преодоленылишь с помощью немедикаментозных методов. В настоящее время прилечении СДВГ находят применение различные препараты. За рубежомс этой целью обычно используются психостимуляторы (метилфенидат,пемолин) либо трициклические антидепрессанты, реже - тиоридазин.Учитывая высокие показатели распространенности СДВГ в детскойпопуляции, продолжается поиск новых эффективных фармакотерапевтическихсредств для лечения этого состояния, в том числе среди препаратовноотропного ряда. Исследования в данном направлении весьма актуальныи в связи с тем, что применение психостимуляторов, антидепрессантови тиоридазина в лечении СДВГ нередко сопровождается побочнымиэффектами.
Целью настоящего исследования явилосьсравнительное изучение терапевтической эффективности ноотропныхпрепаратов, а также сонапакса при СДВГ у детей.
Характеристика пациентов и методы исследования.Всего было обследовано 160 детей с СДВГ в возрасте от 7 до 10лет. Диагноз СДВГ устанавливался по данным клинического, психологическогои нейрофизиологического обследования. Постановка диагноза основываласьна критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней[ВОЗ, 1994] для гипердинамического(гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Одновременноиспользовались критерии диагноза СДВГ по классификации DSM-IV[1994] Американской психиатрической ассоциации, которые рекомендованыВОЗ в качестве исследовательских диагностических критериев [ВОЗ,1994]. Основываясь на классификации DSM-IV, пациенты были распределенына две группы: 1 - с сочетанной формой СДВГ (СДВГ/ВГ) и 2 - сформой СДВГ с преимущественными нарушениями внимания (СДВГ/В).
Таблица 1. Исследованные группы детей с СДВГ, получавших медикаментозноелечение

Видео: Секреты воспитания. Что делать, если у ребёнка дефицит внимания?

№ группы	Лекарственныйпрепарат	Числообследованных	Лечение,30-дневный курс: дозы(средняя и суточная), способ, кратностьи время введения
1.	Церебролизин	42:35 мальчиков, 7 девочек	0,1мл/кг (2,0-3,0 мл) внутримышечно, ежедневно, 1 раз в день(в утренние часы)
2.	Пирацетам	27:21 мальчик, 6 девочек	40 мг/кг(800-1200 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем)
3.	Фенибут	20:17 мальчиков, 3 девочки	12,5мг/кг (250-375 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем)
4.	Инстенон	22:18 мальчиков, 4 девочки	1,5-2таблетки в день перорально, в 2 приема (утром и днем)- в однойтаблетке: 50 мг этамивана, 20 мг гексобендина, 60 мг этофиллина
5.	Сонапакс(группа сравнения)	18:16 мальчиков, 2 девочки	1 мг/кг(20-30 мг) перорально, в 3 приема (утром, днем и вечером)
6.	Поливитамины (контрольная группа)	31:27 мальчиков, 4 девочки	по 1пастилке перорально, однократно, через день (утром)

Общий уровеньинтеллектуального развития детей с СДВГ был нормальным (показателиIQ по тесту Д.Векслера превышали 90), росто-весовые показателинаходились в пределах нормы. Из исследования исключались детис наличием в анамнезе нейроинфекций (менингита, энцефалита), эпилепсии,хронических соматических заболеваний, анемии, эндокринных заболеваний(гипер- и гипотиреоза, сахарного диабета), психических нарушений,связанных с психопатией, аффективными расстройствами, шизофренией,аутизмом, умственной отсталостью.
Таблица 2. Комплексная методика оценки эффективности леченияСДВГ у детей

1. Анкетирование родителейс помощью структурированного опросника C.K.Conners [1985].
2. Исследование координаторной сферы и “мягкой”неврологической симптоматики по методике M.B.Denckla [1985].
3. Исследование слухо-речевой и зрительной памятипо методике
“Лурия-90” [Э.Г.Симерницкая, 1991].
4. Исследование сферы внимания:
а) поддерживаемое внимание - корректурная пробав модификации Bourdon-Vos;
б) направленное внимание - тест “кодирование”из методики Д.Векслера;
в) распределенное внимание - тест Струпа;
г) серия заданий на реакцию выбора с определениемвремени реакции.

В открытом контролированномисследовании дети с СДВГ были разделены на шесть групп (табл.1), в каждой из которых проводился курс лечения в течение одногомесяца в виде монотерапии. В четырех группах детям с СДВГ назначалсяодин из ноотропов: 42 ребенка получали пептидергический препаратцеребролизин, 27 - пирацетам, 20 - фенибут, 22 - комбинированныйпрепарат инстенон. В группе сравнения 18 детям назначался сонапакс(производное фенотиазина). В контрольной группе 31 ребенок принималполивитамины пиковит в низких дозах. Дозы препаратов, способывведения и периодичность их приема приводятся в таблице 1. С цельюулучшения переносимости в начале лечения производилось постепенноеповышение доз.
Таблица 3. Динамика результатов исследования координаторнойсферы и “мягкой” неврологической симптоматики у детей с СДВГ нафоне лечения (M ± m)

Лечение	Дни	Общаясумма баллов	Оценказа задания на ходьбу и равновесие, баллы	Оценказа задания на чередованиедвижений, баллы
Церебролизин	0	48,7±3,1	16,2±1,7	31,8±1,4
	30	33,3±2,1*	10,5±1,0*	23,5±1,4*
Пирацетам	0	43,1±4,5	14,2±2,3	28,9±2,6
	30	31,3±2,9*	11,0±1,8	21,8±1,9*
Фенибут	0	46,9±2,9	13,3±1,7	33,6±2,0
	30	40,2±3,0	12,8±1,6	27,4±2,2
Инстенон	0	55,0±2,6	19,3±1,5	35,7±1,8
	30	40,6±2,6*	11,0±1,3*	29,6±2,0*
Сонапакс	0	49,1±4,7	13,9±2,3	35,3±2,7
	30	38,8±3,6*	10,9±2,1	27,9±2,5
Поливитамины	0	44,3±2,7	13,5±1,1	30,6±1,9
	30	39,4±2,0	10,9±1,0	28,5±1,4
Примечание.* - достоверное улучшение, p<0,01.

С целью оценкиэффективности лечения все пациенты проходили двукратное обследование:непосредственно перед началом лечения (день 0) и в день его окончания(день 30). Эффективность оценивалась как с качественной, так ис количественной стороны, с использованием специально разработаннойкомплексной методики (табл. 2).
При индивидуальной оценке положительными результатылечения считались в тех случаях, когда у ребенка существенно улучшалисьхарактеристики поведения, моторики, памяти, а также результатывыполнения по меньшей мере двух из четырех заданий на вниманиепри отсутствии ухудшения результатов в двух остальных.
Таблица 4. Особенности действия исследованных препаратов напоказатели поведения, моторики, внимания и памяти у детей с СДВГ:положительные эффекты

Видео: Антон Сабанцев. Синдром дефицита внимания

Исследованныепоказатели	Церебролизин	Пирацетам	Фенибут	Инстенон	Сонапакс	Поливитамины
ПОВЕДЕНИЕ:
Общаяоценка по опроснику C.K.Conners	+	+		+	+
Оценкапо шкалам:	+
Импульсивность-гиперактивность					+
Проблемыповедения	+	+
Тревожность	+	+			+
Трудностиобучения	+
Психосоматическиежалобы	+
МОТОРИКА:
Общаяоценка по методике M.B.Denckla	+	+		+	+
Крупныелокомоции	+			+
Последовательныедвижения конечностей	+	+		+
ВНИМАНИЕ:	+	+	+	+
ПАМЯТЬ:
Слухо-речевая			+	+
Зрительная	+	+
Примечание.+ - положительное влияние лечения на исследованные показателии функции

Результатыи их обсуждение. Эффективность лечения по оценке динамикииндивидуальных показателей оказалась следующей: при лечении церебролизиномулучшение состояния было достигнуто у 60 % детей с СДВГ, пирацетамом- 48%, фенибутом - 50%, инстеноном - 59%. На фоне терапии сонапаксом(группа сравнения) положительная динамика отмечалась у 22% детейс СДВГ, поливитаминами (контрольная группа) - только у 10%. Уостальных пациентов существенных изменений состояния в ходе проведенноголечения не обнаруживалось. Что касается положительной динамикиу 10% детей контрольной группы, то данный факт мог обусловливатьсясвойственными клинике СДВГ некоторыми колебаниями выраженностисимптомов на протяжении времени.
Согласно результатам анкетирования родителейс помощью структурированного опросника C.K.Conners, общее улучшениеповедения детей с СДВГ прослеживалось после курса церебролизина,семакса, пирацетама, инстенона и сонапакса. Характеристики поведениядетей с СДВГ также оценивались по пяти шкалам: “импульсивность-гиперактивность”,“проблемы поведения”, “тревожность”, “трудности обучения”, “психосоматическиежалобы”. В группе, получавшей лечение церебролизином, было отмеченодостоверное улучшение балльных оценок по всем пяти шкалам, поокончании лечения пирацетамом - “проблемы поведения” и “тревожность”,сонапаксом - “импульсивность-гиперактивность” и “тревожность”.
В неврологическом статусе для пациентов с СДВГбыли характерны негрубые нарушения в координаторной сфере: в 100%случаев у них обнаруживались нарушения тонкой моторики и элементыдинамической атаксии, в 84% случаев - признаки статико-локомоторнойнедостаточности. Дети с СДВГ гораздо хуже, чем их здоровые сверстники,справлялись с выполнением двух типов заданий методики M.B.Denckla:на крупные локомоции и пробы на чередование движений конечностей.Общие суммы баллов и балльные оценки за первую и вторую частиисследования были у детей с СДВГ достоверно хуже (более высокими),чем у здоровых сверстников. Это обусловливалось значительным числомошибок, наличием пошатывания, тенденции к использованию вспомогательныхустановок рук и падению при выполнении заданий на ходьбу и равновесие.В пробах на мелкую моторику у детей с СДВГ отмечались гиперметрия,дизритмия, большое количество синкинезий в виде зеркальных движений,сопутствующих движений мышц лица, головы, туловища, конечностей,медленный темп выполнения последовательных движений.
На фоне лечения ноотропами у детей с СДВГ наблюдалисьотчетливые положительные изменения в двигательной сфере. Это обусловилодостоверное улучшение суммарных оценок за выполнение заданий методикиM.B.Denckla в группах, прошедшихкурс церебролизина, пирацетама и инстенона (табл. 3). Значительноеулучшение балльной оценки за задания на ходьбу и равновесие регистрировалосьпосле лечения церебролизином, семаксом и инстеноном, за пробына чередование движений - церебролизином, пирацетамом и инстеноном.В контрольной группе не наблюдалось существенных изменений качествавыполнения этих заданий- у детей с СДВГ, которым назначался сонапакс,отмечалось улучшение общей суммы баллов, а оценки за каждый издвух разделов методики не претерпели достоверных изменений.
Положительным влиянием на поддерживаемое вниманиеобладали все ноотропы, но в большей степени данный эффект проявлялсяпри лечении церебролизином и инстеноном. В группах пациентов,прошедших курс церебролизина, фенибута и инстенона, наблюдалосьдостоверное увеличение средней балльной оценки за выполнение теста“кодирование”, что свидетельствовало об улучшении направленноговнимания. Изучение показателей распределенного внимания такжепозволило установить их положительную динамику: в группах детейс СДВГ, получавших церебролизин, пирацетам, фенибут и инстенон,заметно улучшились точность и скорость выполнения теста Струпа.В группах сравнения и контроля результаты, продемонстрированныепри исследовании внимания в день 0, оставались практически неизменными ко дню 30.
Обобщенные данные по оценке влияния изученныхпрепаратов на показатели поведения, моторики, внимания и памятипредставлены в табл. 4. Действие каждого из них отличалось своеобразием,что можно использовать в клинической практике при разработке тактикилечения с учетом индивидуальных особенностей детей с СДВГ. Так,ноотропы по-разному влияли на характеристики памяти детей с СДВГ.Состояние слухо-речевой памяти улучшали инстенон и фенибут, зрительнойпамяти - пирацетам и церебролизин.Следует подчеркнуть, что сонапакс и поливитамины не оказывализначимого действия на показатели внимания и памяти у детей с СДВГ.
Нежелательные побочные эффекты в группе обследованныхдетей с СДВГ на фоне лечения ноотропами наблюдались редко, небыли стойкими и значительно выраженными и регрессировали самостоятельнобез изменений доз препаратов. Обычно они возникали при неточномсоблюдении родителями схемы назначения ноотропов с постепеннымувеличением дозы, приемом препаратов в утренние и дневные часы.При лечении церебролизином они были зафиксированы в 2 (5%) случаях(1 - учащение головных болей, 1 - трудности засыпания), пирацетамом- в 1 (4%) случае (нарастание эмоциональной лабильности), фенибутом- в 2 (10%) случаях (1 - нарастание эмоциональной лабильности,1 - беспокойный сон) и инстеноном - в 2 (9%) случаях (1 - появлениеэмоциональной лабильности и головной боли, 1 - то же с возникновениемболей в животе). В отличие от этого во время приема сонапаксау 5 детей с СДВГ (28%) родителиотметили появление психической заторможенности и сонливости вдневные часы, причем эти явления расценивались, как умеренно илизначительно выраженные, и потребовали снижения дозы этого препарата.В исследованиях зарубежных авторов также указывается на значительнуючастоту и выраженность побочных эффектов тиоридазина (сонапакса)при лечении СДВГ у детей, в то время как общая его терапевтическаяэффективность при СДВГ гораздо ниже, чем у психостимуляторов [SpencerT. и соавт., 1996- Findling R.L. и соавт., 1998]. В связи с этим его применениерекомендуется ограничивать лишь наиболее трудными для леченияформами СДВГ, в частности сопровождающимися стойкими нарушениямиповедения.
Динамика электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у детейс СДВГ в процессе лечения ноотропами. До и после курса леченияноотропными препаратами большинству детей с СДВГ (60 человек)повторно проводилось ЭЭГ-исследование. Анализ ЭЭГ показал, чтодо лечения у всех детей имелись те или иные изменения биоэлектрическойактивности мозга, варьировавшие по степени выраженности от легкихдо умеренных. Характеристики ЭЭГ до и после лечения оценивалисьотдельно в группах детей с СДВГ с положительным эффектом от терапииноотропами и среди детей, состояние которых практически не изменилось(в соответствии с приведенными вышекритериями индивидуальной оценки эффективности лечения).
Изменения на ЭЭГ у детей с СДВГ после проведениякурсов лечения ноотропами в целом характеризовались положительнойнаправленностью, которая была более отчетливой в группе пациентовс хорошими результатами терапии по данным клинического и психологическогообследования. В результате лечения у многих детей с СДВГ наблюдалосьуменьшение выраженности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ диффузногоусиления медленноволновой активности, неспецифической пароксизмальнойактивности, а также медленного роландического ритма.
Выводы. Результаты настоящего исследованияпоказывают, что проведенное детям с СДВГ лечение препаратами ноотропногоряда в большинстве случаев сопровождалось положительным эффектом,проявлявшимся в улучшении характеристик поведения, а также показателеймоторики, внимания и памяти. Положительное действие препаратовноотропного ряда подтверждено у 50-60% детей с СДВГ. Важно отметитьто, что при точном соблюдении схемы назначения ноотропов (постепенноеувеличение дозы, назначение в утренние и дневные часы) практическине наблюдается серьезных побочных эффектов, что свидетельствуето хорошей переносимости препаратов этой группы.
Изменения биоэлектрической активностимозга у детей с СДВГ на фоне лечения ноотропными препаратами вцелом характеризовались положительной направленностью, котораябыла наиболее отчетливой среди пациентов с хорошим эффектом терапиипо данным клинического и психологического обследования. Послелечения ноотропами у многих детей с СДВГ наблюдалось уменьшениевыраженности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ медленноволновойактивности, пароксизмальной активности, медленного роландическогоритма.