Психология и психотерапия

В течение последнегодесятилетия наблюдается увеличение различных чрезвычайных ситуаций(ЧС)*и в особенности так называемых антропогенных, которые включаютэкологические, техногенные и социальные ЧС.

Одновременно сэтим имеет место увеличение числа лиц, вовлеченных в те или иныеЧС, что обусловлено такими факторами, как рост населения земногошара и его плотности, особенно в мегаполисах, внедрение новыхтехнологий и парниковый эффект.
Возрастание количестваЧС приводит к увеличению числа лиц с острой реакцией на стресс,равно как и числа вторичных жертв. Одновременно с этим имеет местонакопление в социуме личностей с такими пролонгированными расстройствами,как посттравматическое стрессовое расстройство и расстройствоадаптации.
Оказание психолого-психиатрическойпомощи населению в первую очередь предполагает проведение подготовительныхмероприятий, которые в итоге должны свести к минимуму число жертви материальный ущерб от ЧС. Необходимые мероприятия проводятсяна федеральном, регионарном и локальном уровнях.

Мероприятия федерального уровня
1.Разработка и совершенствование концепции оказания психолого-психиатрическойпомощи при ЧС.
2. Прогнозированиеновых видов чрезвычайных ситуаций.
3.Формирование постоянных групп психолого-психиатрическойпомощи, которые в составе подразделений немедленного реагированиянепосредственно участвуют в оказании помощи в очаге ЧС.
4. Изучение общихзакономерностей течения психических расстройств, связанных ЧС,разработка новых методов их экспресс-диагностики и терапии.
5. Разработка критериев экспертной оценки психических расстройств,возникающих во время и после чрезвычайных ситуаций.
6. Организациякурсов повышения квалификации врачей-психиатров, ответственныхза оказание психолого-психиатрической помощи на местах, и изданиенаучной и учебно-методической литературы по психиатрии, посвященнойвопросам организации оказания помощи при ЧС.
7. Подготовка и проведение учений, имитирующих различныеЧС.

Мероприятия регионального уровня1. Составление плана оказания помощи при ЧС, возникновениекоторых вероятно в данном регионе.
2. Организацияобщественной группы (штаба) психолого-психиатрической помощи.
3. Организацияциклов повышения квалификации врачей-психиатров, ответственныхза оказание психолого-психиатрической помощи.
4. Организация и участие в учениях.
5. Регулярное участиев проверке готовности соответствующих учреждений и служб к оказаниюпомощи при ЧС.

Организация работы на местномуровнеДля оказания при ЧС психолого-психиатрической помощи населениюна местах в первую очередь представляется целесообразным выделениев психоневрологических (психиатрических) учреждениях лиц, ответственныхза проведение необходимых мероприятий и оказание соответствующейпомощи. Как правило, ответственность за оказание помощи при ЧСвозлагается на заместителя главного врача по гражданской обороне.
Заместитель главного врача по гражданской обороне долженсоставить план оказания помощи при ЧС, в котором следует осветитьследующие вопросы:
1. Природные ЧС,которые могут иметь место в зоне обслуживания.
2. Учреждения сповышенным риском возникновения ЧС, находящиеся в регионе обслуживания.
3. Вероятное количествопервичных и вторичных жертв при предполагаемой ЧС.
Кроме этого, ответственныйпо оказанию психолого-психиатрической помощи при ЧС должен предварительноопределить группу психиатров и психологов, которые будут привлекатьсядля оказания специализированной помощи.
Необходимо такжеиметь план взаимодействия группы психолого-психиатрической помощис врачами других специальностей, а также с другими специалистами,оказывающими помощь- какими силами будет оказываться амбулаторнаяпсихолого-психиатрическая помощь в очаге ЧС- какими учреждениямибудет оказываться специализированная помощь и какими путями будутдоставляться пострадавшие в стационар. Необходимо предварительнопровести "временные" расчеты, которые определяют, через какоевремя пострадавшему будет оказана та или иная специализированнаяпомощь.
Лицо, ответственноеза оказание помощи при ЧС, также должно определить (произвестирасчеты), какие препараты, в каком количестве и какой форме могутпонадобиться в очаге поражения и на более поздних этапах оказанияпомощи (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы,снотворные).
Представляется также необходимым:
1. Выделение объектов,которые требуют особого внимания (школы, дома-интернаты, больницы,роддома).
2. ИспользованиеСМИ для повышения осведомленности населения о последствиях ЧСи действиях, которые необходимо предпринимать-
3. Координация работы с другими неправительственными организациями,принимающими участие в оказании помощи при ЧС (церковь, благотворительныеобъединения, добровольцы).

Организация психолого-психиатрическойпомощи в эпицентре ЧСПри возникновенииЧС группа психолого-психиатрической помощи (федерального подчинения),помимо оперативной информации получает сведения о структуре психиатрическойслужбы в регионе ЧС и степени ее оснащенности. Руководитель группыпсихолого-психиатрической помощи должен получить информацию (попытатьсявыяснить) о степени вовлеченности местных врачей в ЧС. Этот вопросособенно актуален, так как ЧС воздействует на всех, кто соприкасаетсяс ней.
Следует отметить,что во время ЧС, в которые вовлекаются значительные массы населения(сильное землетрясение), поведение медицинских работников определяетсяимперативом выжить и не отличается от поведения остальной частинаселения. Как правило, наиболее тяжелые эмоциональные и когнитивныенарушения имеют место в первые дни после катастрофы, когда нарядус перенесенным страхом наблюдаются реакции горя, вызванные потерямиродственников, друзей, соседей, утраты жилища и имущества. Типичныедля острого воздействия реакции в значительной степени снижаюттрудоспособность и качество профессиональной деятельности. Конфликтмежду ролью медицинского работника, его представлениями о деятельностипо оказанию помощи и ролью члена семьи, в которой имеются жертвы,также значительно снижает трудоспособность медицинского работникав течение значительного периода после экстремального воздействия.
При развитии ЧС происходит (в той или иной степени) нарушение"медицинской" иерархической лестницы (главный врач, заведующийотделением, врач, медсестра) и нередко полностью подавляется инициативак самостоятельной организации оказания помощи пострадавшим. Какправило, медицинские работники, пережившие воздействие ЧС, начинаютработать как единая система только после неоднократных настойчивыхобращений к ним пострадавшего населения. Взаимодействие внутрипострадавшей группы медицинских работников обычно характеризуетсясосредоточенностью на совместном обсуждении происшедшего, проявлениемсочувствия к тем, кто пострадал больше, и они почти не выделяютсяиз массы пострадавших (тем не менее медики стараются обсуждатьсвои проблемы только в своей среде). Врачи, впервые сталкивающиесяс большим числом пострадавших, нередко испытывают потрясение,растерянность, неуверенность в своем профессионализме. Целый ряднеотложных мероприятий они выполняют с грубыми ошибками, что можетпривести к тяжелым последствиям.
После прибытияврачей службы медицины катастроф медицинские работники, пережившиеЧС, активно вступать в контакт сами не стремятся, стараются уклонитьсяот принятия самостоятельных решений и направляют пациентов к врачамслужбы медицины катастроф. Как показывают исследования, такоеповедение врачей, переживших ЧС, объясняется отсутствием у нихна первом этапе (после ЧС) осознания снижения своего профессиональногоуровня.
Как показывает опыт, при ЧС медицинская служба эпицентракатастрофы по мере возможности должна быть представлена профессионалами-медиками,не пережившими ЧС. На первом этапе медицинские работники, пережившиеЧС, могут выступать в качестве лиц, обладающих информацией о местноймедицинской инфраструктуре.
К медицинским работникам, пережившим ЧС, в первую очередьследует относиться как к пострадавшим, что подразумевает оказаниенеобходимой медико-психологической и медицинской помощи. Их вовлечениев профессиональную деятельность (в зависимости от состояния) должнобыть постепенным. На первых порах им следует поручать конкретныеодносложные задачи, которые не связаны с принятием ответственныхсамостоятельных решений.
С момента возникновенияЧС и до появления возможности оказания необходимой высококвалифицированнойспециализированной помощи проходит определенное время. Условно,по объему оказываемой помощи выделяют три фазы:1. Фаза изоляции.В зависимости от вида ЧС она может длиться от нескольких минутдо нескольких часов. В этот период оказание помощи представителямимедицинской службы по понятным причинам невозможно. Поэтому вэто время решающее значение приобретает умение и возможность оказыватьсамо- и взаимопомощь.
2. Фаза спасения,длится от нескольких часов до нескольких дней. В это время медицинскаяпомощь оказывается врачами службы скорой медицинской помощи иобученным персоналом.
3. Фаза специализированноймедицинской помощи, когда появляется возможность оказания высококвалифицированноймедицинской помощи.
Врачи-члены группы психолого-психиатрической помощи поприбытии в эпицентр ЧС должны оценивать состояние пострадавшихс учетом нескольких параметров:
1. Психическое состояние индивида – степень выраженностии вид острой реакции на стресс.
2. Общее состояние организма – глубина выраженности катаболическогоэтапа шока.
3. Объем помощи, который был оказан пострадавшему во времяфазы изоляции и фазы спасения.
Необходимо отметить, что до настоящего времени как длянаселения, так и для большинства лиц, оказывающих помощь пострадавшимпри ЧС, функция членов группы психолого-психиатрической помощиостается малопонятной. Следовательно, представители психолого-психиатрическойслужбы в очаге поражения должны не только выполнять возложенныена них функции, но и вести разъяснительную работу среди пострадавшихи спасателей о роли и месте группы в общей системе оказания медицинскойпомощи. Необходимо также ознакомить с функциями этой группы ируководителей штаба оказания помощи, при этом следует сообщитьим о том, какие признаки (жалобы) обнаруживаются у пострадавшихи лиц, оказывающих им помощь.
Следует обратить внимание руководителей на то, что лицаоказавшиеся в эпицентре ЧС, несмотря на свое физическое благополучие,страдают преходящим снижением интеллектуальных способностей, нарушениемпамяти и другими расстройствами, что затрудняет самостоятельнопринимать те или иные ответственные решения. Все это необходимознать руководителям различного уровня для правильного подборакадров и ускорения ликвидации последствий ЧС.
Представитель психолого-психиатрическойгруппы должен принимать участие во встречах руководителей спасательныхорганизаций и местных лидеров с пострадавшим населением и их родственниками,с целью выявления лиц, которые в силу имеющихся у них временныхрасстройств сеют панику, распространяют тревожные, а иногда ине соответствующие действительности слухи.
В очаге поражения среди пострадавших (взрослое население)медицинские работники в первую очередь оказывают помощь лицамс физическими (химическими, радиационными и др.) видами поражения.На практике этим лицам психолого-психиатрическая помощь оказываеткрайне редко и лишь в тех случаях, когда имеет место выраженноепсихомоторное возбуждение.
В очаге поражениятакже редко оказывается психолого-психиатрическая помощь лицамс физическими травмами, потерявшим родственников и/или понесшимбольшой материальный ущерб. Как правило, этим лицам психолого-психиатрическуюпомощь оказывают (в той или иной форме) на более поздних этапах,когда угроза соматического нездоровья исчезает.
Как показывает опыт, в эпицентре ЧС психолого-психиатрическаяпомощь наиболее часто оказывается:
1. Лицам с незначительнымифизическими травмами или без таковых, которые потеряли близкихродственников и/или понесли большой материальный ущерб-
2. Лицам, не получившимфизические повреждения (или имеющим незначительные физическиеповреждения), не потерявшим близких родственников и не понесшимбольшой материальный ущерб, но травмированных самим фактом возникновенияЧС.
Что касается лиц,находящихся под наблюдением психоневрологического диспансера,то их поведение во время ЧС, как показывает практика, не отличаетсяот поведения психически здоровых людей.
Как известно, лицасо стрессовыми расстройствами самостоятельно крайне редко обращаютсяза психолого-психиатрической помощью, поэтому они редко попадаютв поле зрения психотерапевта или психиатра. Исходя из вышеизложенного,важное значение во время ЧС и сразу же после нее приобретает вопросо востребованности психолого-психиатрической помощи. В связи сэтим часть врачей – психиатров (психотерапевтов) должна работатьв составе врачебной бригады общего профиля, которая осуществляетсортировку больных.
Врачи-психиатры (психотерапевты) также должны осуществлятьамбулаторный прием. Как показывает практика, число обратившихсяза психолого-психиатрической помощью при ЧС определяется не истиннойпотребностью в данного вида помощи, а местом расположения кабинетаврача-психиатра. Поэтому необходимо тщательно продумать, где долженвести прием врач-психиатр (психотерапевт). В некоторых случаяхцелесообразно вести прием в том же здании (а по возможности втом же отсеке), где пострадавшим оказывают материальную помощь.В других случаях более оправдано вести амбулаторный прием в городской(районной поликлинике), так как часть населения с жалобами на"плохое самочувствие" нередко обращается именно туда.
Врачи-психиатры должны также осуществлять и выезды на дом.Однако при посещении на дому всегда следует заранее уведомитьпострадавшего и его родственников и лишь после получения положительногоответа нанести визит.
К совместному осмотрупациентов местные врачи-психиатры должны привлекаться в зависимостиот степени их вовлечения в ЧС. Участие местных врачей в осмотрепациентов облегчает вопрос преемственности лечения указанных контингентов,а также дает возможность участковому врачу-психиатру не приниматьсамостоятельно ответственных решений, что так затруднительно длянего во время ЧС.
При осмотре пострадавших врач-психиатр в обязательном порядке(если позволяют обстоятельства) должен проводить общий осмотр.Такая необходимость обусловлена тем, что в части случаев последствиястрессового воздействия проявляются главным образом в соматическойсфере в виде повышения давления, тахиаритмии, вегетативных проявленийи т.д. У женщин детородного возраста следует поинтересоваться,нет ли нарушений менструального цикла (внеочередные месячные илиих задержка).
Необходимо выяснить принимает ли пострадавший в достаточномколичестве пищу. Эти данные нужны для правильного выбора препаратаи его дозы, так как эффективность медикамента, проявление егопобочных действий в значительной мере зависит от глубины белковогодисбаланса организма и степени его обезвоженности.
Как показываетопыт, отношение пострадавших к предлагаемой психофармакотерапиинеоднозначное. Если обследуемый считает, что предлагаемые препаратынаправлены на нормализацию артериального давления, работы сердца,улучшение сна, восстановление работоспособности, снижение тревоги,то он их принимает. В части случаев, когда пострадавшие полагают,что препараты направлены на улучшение настроения они прекращаютприем препаратов по моральным соображениям: "у меня большое горе– умер муж, следовательно, хорошее настроение – это не естественно”.
Таковы общие закономерноститечения психических расстройств, возникающих при ЧС, и организационныеаспекты оказания помощи при них