Неврология и невропатология-боль в шее

Боль в шее - очень частая жалоба. Она встречается в любом возрастеи у мужчин, и у женщин. Основные ее причины - остеохондроз и остеоартрозшейного отдела позвоночника. Источниками боли при этих заболеванияхмогут быть межпозвоночные суставы и диски, а также связки позвоночникаи мышцы спины (рис. 1).

Рис. 1. Строение шейного отдела позвоночника

Боль обычно локализуется в задней части шеи, может иррадиироватьв голову, плечи и грудную стенку. Помимо боли остеохондроз и остеоартрозпозвоночника проявляются напряжением мышц шеи и ограничением движенийголовы. Подробнее причины боли в шее приведены в табл. 1.

Основные сведения

• В любой отдельно взятый момент времени у каждого десятоговзрослого болит шея [1].
• Боль в шее обычно вызвана поражением межпозвоночных суставов,несколько реже - межпозвоночных дисков.
• Чаще всего поражаются межпозвоночные диски нижнешейного отделапозвоночника, при этом обычно возникают односторонняя боль вшее и нарушения чувствительности в руке на стороне поражения.
• Распространенность остеохондроза и остеоартроза увеличиваетсяс возрастом. Так, рентгенологические признаки остеохондрозашейного отдела позвоночника обнаруживаются у 50% людей старше50 лет и у 75% - старше 65 лет [2].
• Согласно результатам исследования, проведенного в Великобритании,рентгенологические признаки остеохондроза обнаруживаются у 40%мужчин и 28% женщин в возрасте 55-64 лет [1].
• Для хлыстовой травмы позвоночника характерны повреждения связокмежпозвоночных суставов и переломы суставных отростков позвонков.Эти повреждения часто не диагностируются и могут быть причинойдлительной боли в шее.
• Остеофиты при остеохондрозе могут сдавливать спинномозговыекорешки (радикулопатия) и спинной мозг (миелопатия).
• Основные причины радикулопатии - грыжа межпозвоночного диска,объемные образования и остеофиты.
• Боль в шее часто усиливается при тряске, например во времяезды на автомобиле.
• Исследование шейного отдела позвоночника начинают с определенияанатомических ориентиров - остистых отростков позвонков C2,C6 и C7.
• Основной метод физикального исследования при боли в шее -тщательная (но осторожная) пальпация.
• В большинстве случаев боль в шее длится 2-10 суток, а в течениемесяца она проходит у 70% больных [1].
• При дегенеративных заболеваниях позвоночника главное - восстановитьподвижность суставов.
• Если нет опухоли, травмы или радикулопатии, то наиболее эффективныеметоды при боли в шее - это мануальная терапия и лечебная физкультура.

Диагностика

Дифференциальная диагностика при боли в шее представлена в табл.2.

Самая вероятная причина

Основные причины боли в шее - остеохондроз и остеоартроз шейногоотдела позвоночника, а также повреждение мышц шеи и связок позвоночника.Распространенность остеоартроза позвоночника увеличивается с возрастом.Основной источник боли при остеоартрозе - межпозвоночные суставы.Предполагают, что поражение межпозвоночных суставов является причиноймиофасциальной боли и острой кривошеи. Грыжи межпозвоночных дисковобычно возникают в нижнешейном отделе позвоночника: обычно страдаютмежпозвоночные диски C5-C6 и C6-C7 [3].

Наиболее опасные заболевания

Боль в шее и ограничение движений головы наблюдаются при менингите,субарахноидальном кровоизлиянии, опухолях головного мозга и заглоточномабсцессе. При боли, локализующейся по передней поверхности шеи,исключают ИБС - стенокардию и инфаркт миокарда.

Опухоли шейного отдела позвоночника обычно бывают метастатическими.Опухоль следует исключать при длительной, постоянной боли, котораябеспокоит больного и днем, и ночью. Метастазы при злокачественныхновообразованиях в 5-10% случаев локализуются в позвоночнике,при этом поражение шейного отдела позвоночника наблюдается в 15%случаев [2]. В позвоночник чаще всего метастазируют рак молочнойжелезы, предстательной железы и легкого и несколько реже - меланома,рак почки и рак щитовидной железы.

Источники неверного диагноза

Трудности чаще всего возникают в диагностике ревматоидного артритаи спондилоартропатий, особенно анкилозирующего спондилита, псориатическогоартрита и артритов при воспалительных заболеваниях кишечника.Боль в нижней части шеи может наблюдаться при ревматической полимиалгии,хотя многие ошибочно считают, что при этом заболевании боль локализуетсятолько в плечах.

Разлитая боль в шее наблюдается при фибромиалгии. При обследованиибольного фибромиалгией выявляют болевые точки определенной локализации.Заболевание плохо поддается лечению.

Причины ошибок

• Незнание того, насколько часто встречается остеохондроз шейногоотдела позвоночника.
• Незнание того, что при грыже межпозвоночного диска поражаетсятолько один спинномозговой корешок- если поражены сразу несколькокорешков, то нужно заподозрить злокачественное новообразование(метастазы в позвоночник, лимфому и т. д.).
• Поздняя диагностика миелопатии: для нее характерны постепенноеначало, что и приводит к диагностическим ошибкам- миелопатиятакже наблюдается при ревматоидном артрите, остеохондрозе иостеоартрозе позвоночника.

Семь главных притворщиков

Среди болезней-притворщиков основная причина боли в шее - остеохондрозшейного отдела позвоночника. Сильная боль в шее наблюдается такжепри остром тиреоидите. Острый тиреоидит - редкое заболевание,он может быть гнойным, наблюдается также при сифилисе. Менее интенсивнаяболь, увеличение щитовидной железы и дисфагия наблюдаются приподостром гранулематозном тиреоидите. Причиной боли в шее можетбыть и депрессия.

Психические нарушения и симуляция

После травмы шея очень часто становится зоной психологическойфиксации. Депрессия, тревожные и конверсионные расстройства исимуляция могут быть как причиной, так и следствием боли в шее.Постоянная боль в шее, например после хлыстовой травмы или приостеохондрозе, часто провоцирует депрессию.

Обследование

Анамнез

Во время сбора анамнеза подробно выясняют характер боли, обстоятельстваее возникновения, локализацию и иррадиацию, сопутствующие симптомы.Важную роль в диагностике играют сведения о суточном ритме боли.

Основные вопросы

• Покажите место наибольшей болезненности.
• Есть ли боль рано утром? Не просыпаетесь ли вы от боли?
• Не появляется ли боль при запрокидывании головы?
• Легко ли вам поворачивать голову?
• Не было ли травм головы и шеи?
• Нет ли ограничений в движениях головой, нет ли хруста во времядвижений?
• Нет ли головной боли и головокружения?
• Боль приступообразная или постоянная?
• Нет ли боли, покалывания, онемения, слабости в руках?
• Усиливается ли боль при движениях?
• Не болят ли плечи?

Физикальное исследование

Исследование проводят в следующей последовательности - осмотр,пальпация, оценка активных движений (в том числе измерение ихобъема), физикальные пробы. Цели исследования [4]:

• воспроизвести симптомы,
• определить уровень поражения,
• установить причину боли.

При корешковой боли, нарушениях чувствительности и движений вруках, а также при боли в руке ниже уровня локтя показано неврологическоеисследование.

Осмотр

Во время осмотра больной должен сидеть на кушетке, положив рукина бедра. Оценивают:

• произвольные движения в шейном отделе позвоночника,
• положение плеч,
• положение головы,
• контуры шеи при осмотре сбоку.

При острой кривошее голова наклонена вбок и немного повернутав сторону, противоположную боли. После хлыстовой травмы и притяжелом остеохондрозе голова фиксирована, неподвижна: когда нужноповернуть голову, больной поворачивается всем туловищем.

Пальпация

В первую очередь определяют основные анатомические ориентиры.Во время пальпации больной лежит на животе, плечи расслаблены,лоб лежит на ладонях, голова немного наклонена.

Пальпация остистых отростков:

• остистый отросток позвонка C2 пальпируется тотчас под затылком,
• из-за шейного лордоза остистые отростки позвонков C3, C4 иC5 пропальпировать трудно, их расположение оценивают приблизительно(рис. 2),
• остистый отросток позвонка C6 доступен пальпации только присгибании шеи,
• остистый отросток позвонка C7 самый крупный и выступающий,расположен у основания шеи.

Рис. 2. Шейный отдел позвоночника: вид сбоку

Пальпацию проводят большими пальцами обеих рук. Пальцы устанавливаютдруг против друга по средней линии, пальпацию проводят сверхувниз - от позвонка C2 к позвонку C7. Во время пальпации руки нужнодержать прямыми. Установив пальцы на остистый отросток, 3-4 разанадавливают на него- таким способом выявляют болезненность и триггерныеточки.

Пальпация суставных отростков:

• проекции суставных отростков расположены на одной линии на2-3 см сбоку от задней срединной линии,
• пальпацию проводят сверху вниз обращенными друг к другу большимипальцами.
• Пальпация лимфоузлов, щитовидной железы, мышц шеи.

Оценка активных движений

Во время исследования больной сидит на кушетке. Объем движенийв шейном отделе позвоночника в норме:

• сгибание - 45⁰,
• разгибание - 50⁰,
• наклоны в стороны (отведение и приведение) - по 45⁰ в каждую сторону,
• поворот (скручивание) - по 75⁰в каждую сторону.

Если нет ограничения движений и боли, то в конце каждого активногодвижения прикладывают кратковременное дополнительное усилие втом же направлении и спрашивают, не появилась ли боль. По результатамисследования заполняют форму (рис. 3).

Рис. 3. Объем движений в шейном отделе позвоночника:перечеркнутые линии означают ограничение и болезненность при наклонеи повороте головы вправо

Неврологическое исследование

Неврологическое исследование проводят при боли, парестезиях,нарушениях движений и чувствительности в руке, т. е. в зоне иннервациикорешков C5-Th1. К признакам сдавления спинномозгового корешкаотносятся:

• боль и парестезии в зоне его иннервации,
• нарушения чувствительности,
• снижение мышечной силы,
• гипорефлексия.

Симптомы сдавления отдельных корешков представлены в табл. 3.Их нужно знать, чтобы точно определить уровень поражения.

Кожная иннервация из шейных и верхнегрудных сегментов спинногомозга представлена на рис. 4.

Рис. 4. Кожная иннервация головы, шеи и руки

Лабораторные и инструментальные исследования

Дополнительные методы исследования используют для того, чтобыуточнить причину боли в шее и исключить органические заболеванияпозвоночника.

Назначение КТ должно быть обосновано. Не следует проводить КТпри боли в шее всем подряд. Так, КТ абсолютно показана перед нейрохирургическойоперацией и при подозрении на органическое заболевание позвоночника,которое не выявляется при рентгенографии.

При боли в шее используют следующие методы исследования:

• общий анализ крови,
• исследование СОЭ,
• исследование крови на ревматоидный фактор,
• определение HLA B27,
• рентгенография позвоночника,
• КТ позвоночника,
• КТ с миелографией (перед операцией по поводу грыжи межпозвоночногодиска),
• сцинтиграфия костей,
• МРТ позвоночника.

Боль в шее у детей

У детей и подростков боль в шее и ограничение движений головычасто оказываются проявлением шейного лимфаденита (осложнениеангины).

Ригидность затылочных мышц наблюдается при менингите и другихтяжелых инфекциях, например при пневмонии (менингизм). Болью вшее может сопровождаться и полиомиелит - редкое в настоящее времязаболевание.

Некоторые причины боли в шее у детей - те же, что у взрослых:это внутричерепные кровоизлияния, абсцессы и опухоли [5]. У детей,кроме того, часто наблюдается острая кривошея (см. ниже). Больв шее также может быть проявлением ювенильного ревматоидного артрита.

Боль в шее у пожилых

При боли в шее у пожилых следует в первую очередь подозреватьследующие заболевания:

• остеохондроз шейного отдела позвоночника, осложненный радикулопатиейили миелопатией,
• ревматическую полимиалгию,
• ИБС,
• подвывих атлантоосевого сустава при ревматоидном артрите,
• метастатические опухоли позвоночника,
• рак Панкоста,
• абсцесс или опухоль глотки или заглоточного пространства.

Основные причины боли в шее у пожилых - остеохондроз и остеоартрозпозвоночника. Боль в шее также наблюдается при поражении головногомозга и его оболочек [5], ревматоидном артрите и спондилоартропатиях,например анкилозирующем спондилите.

У пожилых часто встречается острая кривошея, при этом она чащевызвана поражением межпозвоночных суставов и реже - грыжей межпозвоночногодиска.

Грыжа межпозвоночного диска обычно проявляется корешковой болью.Корешковая боль также возникает при остеоартрозе позвоночникаиз-за сдавления спинномозговых нервов в межпозвоночных отверстиях.

Клиническая картина поражения шейного отдела позвоночника

При поражении шейного отдела позвоночника могут наблюдаться [6]:

• боль в шее,
• ограничение движений головы,
• головная боль, в том числе мигренеподобная,
• лицевая боль,
• боль в руке (отраженная и корешковая),
• миелопатия (проявляется двигательными и чувствительными нарушениямив руках и ногах),
• нарушение чувствительности волосистой части головы на сторонепоражения,
• боль в ухе,
• боль в области лопатки,
• боли в верхней части грудной стенки,
• кривошея,
• головокружение,
• нарушение зрения.

На рис. 5 представлена возможная локализация отраженной болипри заболеваниях шейного отдела позвоночника. Следует отметить,что боль при заболеваниях шейного отдела позвоночника часто возникаетв плече и руке.

Рис. 5. Отраженная боль при заболеваниях шейногоотдела позвоночника

Микроповреждения межпозвоночных суставов и остеоартроз шейногоотдела позвоночника

Поражение межпозвоночных суставов позвоночника - основная причинаболи в шее. Микроповреждения этих суставов встречаются в любомвозрасте, частые микроповреждения приводят в пожилом возрастек остеоартрозу.

Поражение межпозвоночных суставов может быть первичным, а можетвозникать вследствие повреждения межпозвоночных дисков, в результатеоднократной травмы, например удара по голове, или при незначительных,но частых повреждениях, например при покраске потолка, занятияхборьбой.

Межпозвоночные суставы богато иннервированы, поэтому их поражениепочти всегда вызывает боль, нередко эта боль носит характер миофасциальной.Для повреждения межпозвоночных суставов характерно следующее:

• тупая (реже острая) боль в шее, чаще по утрам, после сна внеудобном положении (больные нередко говорят, что их "продуло"),
• иррадиация боли в затылок, ухо, лицо и висок (при пораженииверхнешейного отдела позвоночника) или в плечо, особенно в надлопаточнуюобласть (при поражении нижнешейного отдела),
• усиление боли при движениях и ослабление ее в покое,
• ограничение движений головы (чаще всего ограничены повороты)и напряжение мышц шеи,
• односторонняя болезненность при пальпации в проекции пораженногосустава,
• отсутствие изменений на рентгенограммах.

Иррадиация боли в руки для микроповреждений межпозвоночных суставовне характерна.

Лечение

Видео: АКВА-гимнастика при боли в плече, руке и шее. Упражнения в воде, советы невролога

Больному объясняют причины его заболевания, подчеркивают, чтоесли соблюдать рекомендации врача, то наступит полное выздоровление.

Рекомендуют:

• прямо сидеть во время чтения, письма, работы на компьютере,
• следить за осанкой,
• спать на небольшой упругой или на специальной ортопедическойподушке,
• спать на стороне поражения,
• 3 раза в сутки растирать шею кремом, содержащим анальгетики:тепло и массаж уменьшают боль.

Не рекомендуют:

• надолго запрокидывать голову,
• часто поворачивать голову в сторону боли,
• наклонять голову во время поднятия тяжестей,
• долго читать или писать наклонившись,
• долго носить воротниковую шину,
• спать на высокой подушке.

Больного регулярно осматривают.

Состояние обычно улучшается медленно, поэтому, чтобы оценитьэффективность лечения, требуется некоторое время.

Назначают анальгетики, например парацетамол.

Как только стихает боль, начинают занятия лечебной физкультурой.Очень эффективно ее сочетание с мануальной терапией (последнююдолжен проводить специалист).

При длительной боли дополнительно применяют:

• антидепрессанты,
• чрескожную стимуляцию нервов, особенно при непереносимостилекарственных средств,
• водолечение,
• иглоукалывание,
• инъекции кортикостероидов в межпозвоночные суставы (послеКТ или МРТ),
• денервацию межпозвоночных суставов.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Остеохондроз шейного отдела позвоночника встречается гораздочаще, чем поясничного. Обычно поражаются межпозвоночные дискиC5-C6 и C6-C7. Дегенерация межпозвоночных дисков вызывает вторичныеизменения межпозвоночных суставов, что, в свою очередь, приводитк сужению межпозвоночных отверстий и сдавлению спинномозговыхкорешков (обычно C6 и C7).

Остеохондроз - хроническое заболевание с периодическими обострениями,которое, однако, может долгое время оставаться бессимптомным.У некоторых больных остеохондрозом все проявления уменьшаютсяс возрастом, когда ограничиваются движения в позвоночнике.

Клиническая картина

• Тупая, ноющая, чаще односторонняя боль чуть ниже затылка (рис.6), которая нередко будит больных по утрам.
• Ограничение движений головы.
• Усиление боли по утрам, при резком сгибании или разгибаниишеи, а также при длительной постоянной нагрузке на шейный отделпозвоночника, например при починке автомобиля, покраске потолка.
• Уменьшение боли в тепле, например во время теплого душа.
• Иррадиация боли в голову, лопатку или руку.
• Парестезии в руках.
• Головокружение.
• При обследовании - ограничение и болезненность движений вшейном отделе позвоночника, особенно поворотов и наклонов вбок,болезненность межпозвоночных суставов при пальпации.
• На рентгенограммах - уменьшение высоты межпозвоночных дисков,остеофиты, дегенеративные изменения межпозвоночных суставов.

Рис. 6. Остеохондроз шейного отдела позвоночника:локализация боли и результаты исследований активных движений

Осложнения

• Одно- или двусторонняя радикулопатия.
• Миелопатия.

Лечение

• Психологическая поддержка, обучение больного.
• Физиотерапия, в том числе водолечение.
• Анальгетики, например парацетамол.
• НПВС в течение 3 недель (затем оценка их эффективности и необходимостидальнейшего применения).
• Специальный комплекс физических упражнений.
• Мануальная терапия.
• Рекомендации по повседневной деятельности, сну и. т. д.

Острая кривошея

Кривошея - это деформация шеи, проявляющаяся отклонением головыот срединной линии. Кривошея часто возникает вследствие спазмамышц шеи при заболеваниях позвоночника, при этом она обычно бываеткратковременной, сопровождается болью в шее. Чаще всего остраякривошея встречается в возрасте 12-30 лет.

Причины острой кривошеи до конца не известны. Предполагают, чтоона вызвана микроповреждениями межпозвоночных дисков и особенномежпозвоночных суставов. Уровень повреждения может быть любым,но чаще это C2-C3, C3-C4 и C4-C5.

Клиническая картина

• * Голова наклонена и слегка повернута в сторону, противоположнуюболи.
• * Боль обычно локализуется в шее и не иррадиирует
• * Боль чаще всего возникает утром, после сна.
• * Ограничено разгибание головы.
• * Неврологической симптоматики обычно нет.

Лечение

Очень эффективны мануальная терапия, в том числе постизометрическаярелаксация.

Постизометрическая релаксация

Метод постизометрической релаксации основан на том, что при сокращениимышцы рефлекторно происходит расслабление ее антагонистов [4].Чтобы лечить кривошею методом постизометрической релаксации, следуетпроизводить наклоны и повороты головы в сторону, противоположнуюболи.

• * Больному объясняют суть метода, подчеркивают, что больноне будет.
• * Сначала осторожно поворачивают голову больного в сторонупоражения. При возникновении боли движение сразу прекращают.
• * Располагают одну руку на голове больного со стороны, противоположнойболи, а другой фиксируют шею на уровне поражения позвоночника(обычно это уровень C3-C4).
• * Просят больного повернуть голову в сторону, противоположнуюболи, преодолевая сопротивление руки врача, при этом происходитизометрическое напряжение мышц шеи (рис. 7а). Основное условиена этом этапе - не поворачивать голову больного, а только сопротивлятьсяего движению.
• * Через 5-10с больного просят расслабиться. Затем осторожноповорачивают его голову в сторону боли (рис. 7б) - отмечаютувеличение объема движений.
• * Процедуру повторяют 3-5 раз до полного восстановления объемадвижений.
• * На следующий день процедуру проводят еще раз, хотя кривошеиуже может не быть.

Видео: Уберите боль в шее - улучшите состояние всего организма!

Больного можно обучить проводить постизометрическую релаксациюсамостоятельно.

Рис. 7. Постизометрическая релаксация при левостороннейострой кривошее:
а) фаза изометрического сокращения,
б) фаза расслабления

Хлыстовая травма

Видео: Повелитель боли. Боль в шее. Жить здорово! (10.12.2015)

Хлыстовая травма обычно возникает при автомобильных авариях.При ударе сзади происходит внезапное переразгибание шеи с последующимрезким ее сгибанием, при лобовом столкновении - внезапное сгибаниес последующим разгибанием [4]. При хлыстовой травме повреждаютсямышцы и связки, спинномозговые корешки, симпатический ствол, межпозвоночныесуставы и диски. Особенно страдают межпозвоночные суставы, возможныдаже их микропереломы (незаметные на рентгенограммах).

Симптомы обычно появляются в первые 6 ч, реже - через 1-4 сутокпосле травмы, их выраженность может быть разной.

Хлыстовая травма обычно сопровождается болью и ограничением движенийголовы. Боль локализуется в шее и в плечах, может иррадиироватьв затылок, в межлопаточную область и в руки. В первую очередьограничивается сгибание, затем - разгибание головы.

При хлыстовой травме нередко наблюдается и головная боль, онаможет продолжаться месяцами. Боль обычно локализуется в затылке,но может иррадиировать в висок и глазницу. Наблюдаются также головокружениеи тошнота. Повреждение нервных корешков во время травмы или ихсдавление образовавшейся грыжей межпозвоночного диска сопровождаетсякорешковой болью. Еще одно проявление хлыстовой травмы - изменениянастроения (тревожность, подавленность).

Осложнения хлыстовой травмы перечислены в табл. 4.

При хлыстовой травме обязательно проводят рентгенографию позвоночника.

Лечение

Цель лечения - как можно раньше восстановить трудоспособность,отказаться от ношения воротниковой шины и достичь полного восстановленияобъема движений в шейном отделе позвоночника. В процессе леченияиспользуют методы как физического, так и психологического воздействия.

• Устанавливают доверительные отношения с больным, обеспечиваютнеобходимую психологическую поддержку.
• Объясняют больному механизм травмы.
• Подчеркивают, что после травмы в течение нескольких (обычнодвух) недель могут отмечаться изменения настроения - раздражительность,подавленность.
• Рекомендуют отдых, ношение воротниковой шины в течение 2 суток.
• Назначают анальгетики, например парацетамол. Наркотическиеанальгетики не используют.
• На срок до 2 недель назначают НПВС и небольшие дозы транквилизаторов.
• Консультируют больного у физиотерапевта (при хлыстовой травмеэффективны тепловые процедуры и массаж).
• Как можно раньше начинают лечебную гимнастику (специальныйкомплекс упражнений для мышц шеи).
• Консультируют больного у специалиста по мануальной терапии- выполняют мобилизацию, манипуляции не применяют.