Оторинолярингология-острое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух

Острый насморк (острый ринит)Острый ринит представляет собой острое неспецифическоевоспаление слизистой оболочки полости носа. Это заболевание относитсяк наиболее часто встречающимся как у детей, так и у взрослых.В клинической картине острого ринита различают: 1) острый катаральныйринит- 2) острый катаральный ринофарингит (чаще встречается удетей)- 3) острый травматический ринит.
В этиологии острого ринита ведущее значениеимеет общее или местное переохлаждение организма, в результатекоторого нарушаются защитные нервно-рефлекторные механизмы. Ослаблениеобщего и местного иммунитета, возникающее после переохлаждениявсего тела или его частей (ноги, голова), ведет к активации сапрофитирующихв полости носа бактерий (стафилококков, стрептококков), что приводитк возникновению заболевания. Особенно заболеваемости подверженылюди, не закаленные к резким перепадам температуры, страдающие хроническими заболеваниями,пожилые.
Вопросы назопатологии. В клиническойкартине острого катарального ринита выделяют три стадии, последовательнопереходящие одна в другую: 1) стадия сухого раздражения-2) стадия серозных выделений- 3) стадия слизисто-гнойных выделений(разрешения).
Стадия сухого раздражения часто продолжаетсянесколько часов (реже 1-2 суток). Слизистая оболочка носа приэтом гиперемирована и сухая. Больные на этой стадии жалуются насухость, напряжение, жжение в носу, ощущение царапания, щекотанияв носу, глотке и гортани, чихание. Одновременно появляется недомогание,головная боль, температура может повыситься до субфебрильных цифр.Постепенно слизистая оболочка носа начинает набухать, носовыеходы суживаются, затрудняется носовое дыхание, нарушается обоняние,понижается вкусовая чувствительность, появляется закрытая гнусавость.При осмотре полости носа слизистая оболочка носа резко гиперемирована,сухая.
Стадия серозных выделений характеризуетсяпоявлением большого количества прозрачной серозной жидкости, котораяпропотевает через стенки сосудов. Затем к серозной жидкости добавляетсяслизистое отделяемое, обильно продуцируемое бокаловидными клеткамив ответ на воспаление. Слизисто-серозное отделяемоесодержит хлорид натрия и аммиак, что объясняет появление раздражениякожи в области входа в нос и верхней губы.
Симптомы первой стадии (сухость, жжение и напряжениев носу) сменяются резкой заложенностью носа, обильным отделяемым,чиханием. При передней риноскопии слизистая носа гиперемирована,резко отечна, с цианотичным оттенком.
Стадия слизисто-гнойных выделенийнаступает на 4-5-й день от начала заболевания и характеризуетсяналичием слизистно-гнойных выделений желтовато-зеленоватого цвета.Цвета выделений объясняется добавлением к носовому секрету форменныхэлементов крови: лейкоцитов, лимфацитов, отторгнувшегося эпителия.В последующие несколько дней количество секрета уменьшается, постепенновосстанавливается носовое дыхание и обоняние, улучшается общеесостояние и спустя 8-14 дней острый насморк заканчивается.
В некоторых случаях при хорошей иммунорезистенцииорганизма катаральный ринит протекает абортивно за 2-3 дня. Уослабленных больных со сниженными защитными свойствами организмаклиническая картина острого ринита затягивается на 3-4 нед с тенденциейперехода в хроническую форму. На выраженность и продолжительностьсимптомов острого ринита влияет исходное состояние слизистой оболочки:при атрофии слизистой симптомы I и II стадии болезнибудут слабее и короче, чем при гипертрофических процессах.
Во время острого ринита может появиться заложенностьушей, ощущение покалывания и снижение слуха. Это объясняется распространениемвоспалительных явлений на область устий слуховых труб,в связи с чем нарушается их аэрация,в барабанной полости создается отрицательное давление, барабанныеперепонки втягиваются, нарушается звукопередача.
У детей воспалительный процесс при остром ринитераспространяется на слизистую оболочку глотки с развитием назофарингиталибо опускается еще ниже, захватывая гортань, трахею и бронхи,т.е. носит характер острой респираторной инфекции. Грудные детив связи с затруднением носового дыхания во время острого ринитаотказываются брать грудь, худеют, плохо спят. Часто острый ринофарингиту детей заканчивается острым средним отитом, чему способствуетвозрастная анатомическая особенность - короткая и широкая (зияющая)слуховая труба, что облегчает заброс в нее патологического содержимогоиз носоглотки.
Диагностика. Острый катаральный ринитнеобходимо дифференцировать с острым специфическим ринитом, которыйявляется симптомом инфекционного заболевания - гриппа, дифтерии,скарлатины, коклюша, кори, гонореи и сифилиса. Также острый ринитнеобходимо дифференцировать от вазомоторного ринита (аллергическогоили нейровегетативного). Инфекционные заболевания имеют определеннуюклиническую картину, симптомы же ринита являются вторичными.
Симптомы острого ринита схожи с клиническимипроявлениями острого и обострениями хронического синуситов. Вданном случае тщательный сбор анамнеза, а при необходимости -рентгенографическое исследование околоносовых пазух помогают впостановке правильного диагноза.
Лечение, как правило, амбулаторное. Больномулучше находиться в комнате с теплым и влажным воздухом, чтобылегче переносились симптомы жжения, сухости в носу- пища не должнабыть раздражающей. Сморкаться необходимо без особого усилия, черезодну половину носа, чтобы избежать попадания потологического секретав слуховую трубу.
Чтобы течение острого ринита было непродолжительным,необходимо с первых дней применять тепловые, отвлекающие и потогонныепроцедуры. Назначают горячую общую или ножную ванну, после которойбольному следует выпить чашку горячего чая с коньяком и медом,принять внутрь 0,5 г препарата, содержащего парацетамол, и лечьв теплую постель. Предпочтительны комбинации парацетамола с фенилэфриномили с кофеином и кодеином. Принимать препарат следует 4 раза всутки. Описанные мероприятия наиболее действенны при ихиспользовании с начала появления первых симптомов заболевания(I стадия заболевания), однако они эффективны и во II стадии острогоринита. Медикаментозное лечение острого ринита направлено в первуюочередь на устранение тягостного для больного симптомазаложенности носа. Это достигается эндоназальным применениемсосудосуживающих средств: ксилометазалин, нафазолин. Их сосудосуживающийэффект сохраняется от 4 до 10 ч, используют по 5 капель 3-4 разав день в обе половины носа. Препараты данной группы не рекомендуетсяиспользовать более 7-10 дней в связи с их отрицательным влияниемна мерцательный эпителий слизистой оболочки носа, изменением вазомоторнойфункции. При более длительном использовании может развиться вазомоторныйринит. При необходимости лучше заменить эти капли на вяжущие препараты(3% колларгол или протаргол), которые используются аналогичнососудосуживающим каплям. При возникновении корок в носу назначаюторошения носа физиологическим раствором. Закапывание различныхмасляных растворов отрицательно влияет на функции мерцательногоэпителия слизистой оболочки носа. Помимо лекарственных препаратовполезно использовать физиотерапию: УФ, УВЧ, местное тепло на областьноса.
Профилактикой острых катаральных ринитов являютсямероприятия, направленные на повышение общей и местной резистентностиорганизма: общее и местное закаливание, занятие физкультурой испортом, рациональное питание и др.

Аллергический ринит
Причиной возникновения аллергического ринитаявляется попадание на слизистую оболочку носа аллергена (вещества,к которому имеется сенсибилизация организма). Разделяют две формыаллергического ринита: сезонный и круглогодичный.Сезонный ринит начинается в строго определенное время года, вмомент цветения деревьев или трав, на пыльцу которых (моно- илиполиаллергия) имеется сенсибилизация. Когда период цветения заканчивается,проходят и симптомы аллергического ринита. Круглогодичный(постоянный) ринит вызывается аллергенами, с которымичеловек контактирует ежедневно: домашняя пыль, шерсть и эпидермисдомашних животных, перьевые клещи и т.д., поэтому и симптомы аллергическогоринита постоянны и не зависят от времени года.

Патофизиологические аспекты
Аллергический ринит развивается по реагиновому(IgE-опосредованному) механизму. Кратко данный механизм можноописать следующим образом: при первичном попадании аллергена ворганизм происходит синтез специфических IgE, которые фиксируютсяна мембране тучных клеток, базофилов, эозинофилов и тромбоцитов(сенсибилизация). Повторно попадая в организм, аллерген, комплементарносвязывается с IgE на поверхности тучной и других указанных клеток,мгновенно запускается каскадный механизм, приводящий к дегрануляцииклеток с высвобождением медиаторов воспаления, в том числе и гистамина,обладающего мощным воспалительным потенциалом.
Клинические проявления аллергическогоринита очень характерны: зуд в полости носа, заложенность, обильныеводянистые слизистые выделения, приступы чихания, частое сочетаниес конъюнктивитом.

Диагностика- Анамнез (связь с провоцирующими факторами).
- Клиническая картина
- Аллергодиагностика (кожные пробы, общий илиспецифический IgE)
- Данные риноскопии (бледная отечная слизистаяоболочка носа с цианотичным оттенком, серозное отделяемое)
- Назальная инспираторная пикфлоуметрияЛечение аллергического ринита должнопроводиться совместно с аллергологом.
Антигистаминные препараты II и III поколения- блокируют гистаминовые (Н₁)рецепторы, тем самым препятствуют развитию аллергического воспаления.Данные препараты не проникают через гематоэнцефалический барьери не оказывают седативного действия. Фексофенадин, лоратадин,цетиризин принимают 1 раз в день. Широко используются антигистаминныепрепараты в виде назальных спреев: 1 доза азеластина 2 раза всутки в каждую половину носа, по 2 дозы левокабастина 2 раза всутки.
Стабилизаторы клеточных мембранпрепятствуют дегрануляции тучных клеток. При аллергическом ринитеприменяется кромогликат натрия в виде назального спрея по 1 дозе4-6 раз в сутки в каждую половину носа.
Топические кортикостероиды: флутиказон -по 2 дозы 1 раз в сутки в обе половины носа, мометазон - по 2дозы 1 раз в сутки. Так как описанные группы препаратов практическине купируют заложенность носа, в лечении аллергического риниташироко используют сосудосуживающие капли в нос (по 5 капель вобе половины носа 3 раза в день не более 2 нед). При слабо выраженныхсимптомах аллергического ринита используют антигистаминные препаратыили стабилизаторы мембран тучных клеток. При выраженной симптоматикеприменяют топические кортикостероиды и их комбинацию с антигистаминнымипрепаратами.
В некоторых случаях (при ограниченном количествепричинно-значимых аллергенов) с успехом применяется специфическаяиммунотерапия (гипосенсибилизация).

Острое воспаление околоносовыхпазухВоспалительные заболевания околоносовыхпазух составляют 25-30% стационарной патологии ЛОР-органов. Острыйсинусит является наиболее частым осложнением острой респираторнойвирусной инфекции (5-10%). В среднем около 5-15% взрослого населенияи 5% детей страдают той или иной формой синусита (В.Т. Пальчуни соавт., 1982- В.П. Быкова, 1975- Т.Н. Леонтьева, 1988- Г.З.Пискунов, 1987- С.З. Пискунов и соавт., 1994).

Видео: Лечение гайморита. Ямик катетер Козлова

Вопросы назопатологииВ зависимости от длительности заболеваниявыделяют:
1) острый синусит (менее 3 мес);
2) рецидивирующий синусит (2-4 эпизода острогосинусита в год);
3) хронический синусит (более 3 мес).
Наиболее часто воспаление возникает в верхнечелюстнойпазухе (гайморит или верхнечелюстной синусит). Этому способствуют особенности строения выводного соустья верхнечелюстнойпазухи: оно относительно узкое и расположено в верхней части медиальнойстенки пазухи, что зачастую сочетается с некоторыми анатомическимивариантами строения (буллезная, парадоксально изогнутая средняяносовая раковина, гипертрофия решетчатого пузырька, излишняя пневматизацияклеток решетчатой кости в области носового валика, развернутый,изогнутый, пневматизированный крючковидный отросток, искривлениеперегородки носа и др.). Значительную отрицательную роль играетналичие полипов и отека слизистой оболочки в области среднегоносового хода, что затрудняет эвакуацию содержимого пазухи и ееаэрацию. Причиной острого воспаления верхнечелюстной пазухи можетявиться кариозный процесс в четырех верхних (4, 5, 6, 7-й) зубах,корни которых могут выстоять в полость пазухи.
На втором месте по частоте стоит воспалениеклеток решетчатого лабиринта (этмоидит, решетчатый синусит), затемлобной пазухи (фронтит или лобный синусит) и клиновидной пазухи(сфеноидит, основной синусит). Однако чаще воспаление возникаетодновременно в нескольких пазухах (полисинусит). Патологическоесостояние, при котором воспаляются пазухи на одной стороне, называетсягемисинуситом. Термином “пансинусит” обозначают воспалениевсех околоносовых пазух. Наиболеечасто клетки решетчатого лабиринта принимают участие в подобныхвоспалительных комбинациях, что объясняется центральным их расположением,при котором решетчатые клетки граничат с верхнечелюстными, лобнымии основными пазухами.
Основными возбудителями при остром синуситеявляются: Streptococcus pneumoniae (48%) и Haemophilus influenzae(12%), гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcuspyogenes, Staphilococcus aureus, анаэробы.
Патологоанатомические изменения при остромсинусите носят характер катарального или гнойноговоспаления. Катаральное воспаление характеризуетсясерозным пропитыванием слизистой оболочки и резким ее отеком.Если в норме слизистая оболочка имеет толщину в несколько десятыхдолей миллиметра, то при катаральном воспалении она становитсятолще в несколько десятков раз за счет отека либо выполняет всюпазуху. Вокруг расширенных сосудов и слизистых желез возникаетклеточная инфильтрация. Периостальный слой при катаральном воспалениив процесс, как правило, не вовлекается.
При гнойном процессе больше выраженаинфильтрация слизистой оболочки, поверхность покрыта гнойным отделяемым.Все слои слизистой инфильтрированы лейкоцитами, воспалительныйпроцесс чаще всего распространяется на периост, а в тяжелых случаяхи на кость. Перистит в значительной мере способствует затяжномутечению острого синусита, а воспаление кости (остеомиелит, остит)способствует трансформации острого синусита в хронический и чреватоместными и общими осложнениями.
Клинические проявления острого синусита складываютсяиз общих и местных симптомов. К общим симптомамотносятся слабость, головная боль, общее недомогание, субфибрильнаяили фибрильная температура, хотя в некоторых случаях температуратела может оставаться нормальной. Местные симптомы включаютв себя болезненность (см. рисунок), тяжесть в областях проекциипазухи и корня носа. На стороне воспаления часто отмечается заложенностьноса, слизисто-гнойные или гнойные выделения, различные по консистенциии по количеству отделяемого. Нередко появляется слезотечение,обусловленное отеком устья слезно-носового канала, нарушаетсяобоняние и, как следствие, вкусоощущение, связанное с отеком слизистойоболочки верхнего носового хода, скоплением секрета в обонятельнойобласти. При фронтите боли и тяжесть в лобной области,как правило, усиливаются при наклоне головы вниз, боли нередкоиррадиируют в глазные яблоки. При сфеноидите больногобеспокоят боли в затылочной области либо в “глубине” головы, патологическоеотделяемое при этом затекает в носоглотку, а не выделяется износа, так как выводной проток основной пазухи располагается вобласти верхнего носового хода.
Диагностика. При пальпации и перкуссииотмечается повышенная чувствительность или болезненность в областипередней и нижней стенок лобной пазухи при фронтите, переднейстенки верхнечелюстной пазухи при гайморите. При передней риноскопиинаряду с гиперемией и отеком слизистой определяется гнойное отделяемоев области среднего носового хода при гаймороэтмоидите ифронтите, в области верхнего носового хода при сфеноидите.
При подозрении на острый синусит необходимовыполнить рентгенологическое исследование околоносовых пазух впрямой и боковой проекции либо компьютерную томографию (КТ илиЯМРТ) околоносовых пазух. Данные исследования позволяют не толькообъективно подтвердить предположение, но и определить, какие конкретнопазухи изменены, выявляя вид изменения (утолщение слизистой илископление экссудата), анатомические особенности строения пазух,что крайне важно для проведения инвазивного лечения.

1 - петушиный гребень- 2- пазуха решетчатой кости- 3 - устье пазухи- 4 - гайморова пазуха-5 - носовая перегородка- 6 - лобная доля- 7- медиальная прямаямышца- 8- орбита- 9 - сред. носовая раковина- 10 - ср. носовойход- 11 - ниж. нос. раковина- 12 -ниж. носовой ход

Клиническая картина,данные осмотра, наличие затемнения или уровня жидкости в воспаленнойпазухе, определяемые рентгенологически, являются показаниями дляпроведения диагностической пункции верхнечелюстной (трепанопункциилобной) пазухи, позволяющей определить наличие содержимого пазухии его характер (серозный, слизисто-гнойный или гнойный).
По тяжести течения принято выделять следующиеварианты синусита: 1) легкое, когда имеются заложенность носа,слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, температуратела до 37,5⁰С,головная боль, слабость, гипосмия, толщина слизистой оболочкина рентгенограммах околоносовых пазух менее 6 мм- 2) среднейтяжести: заложенность носа, гнойные выделения из носа,температура тела более 37,5⁰С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса,выраженные общие симптомы воспаления, утолщение слизистой более6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах-3) тяжелое (выраженные общие и местные симптомы воспаления, температуратела более 38⁰С, полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2синусах, орбитальные, внутричерепные осложнения либо подозренияна них).
Лечение. При остром гаймороэтмоидитепроизводят лечебные пункции верхнечелюстных пазух, местно применяютсосудосуживающие капли в нос, антибактериальную и десенсибилизирующуютерапию. Пункции верхнечелюстных пазух проводят через день, приэтом патологическое отделяемое из пазух вымывают раствором антисептика(слабый раствор калия перманганата, 0,5-1%раствор диоксидина и др.) с последующим введением антибиотика(раствор амоксициклина/клавуланата либо раствора цефотаксима.В некоторых случаях при промывании пазухи возникает полный иличастичный блок соустья, связанный с отеком слизистой в этой области.При этом в пазуху вводят смесь антибиотика с суспензией гидрокортизонаили раствор протеолитических ферментов (трипсин, хемотрипсин).При остром гнойном фронтите производят трепанопункцию лобной пазухи,промывая пазуху и вводя названные антибиотики через установленнуюспециальную лобную канюлю.
Многие пациенты отказываются от пункции, опасаясьперехода острого процесса в хронический после “прокола”. На самомже деле пункции верхнечелюстной пазухи с промыванием патологическогосекрета раствором антисептика и введением антибиотика приводятк элиминации микроорганизмов из пазухи, щадящему бужированию естественногосоустья, способствуя быстрому выздоровлению и профилактике хронизацииострого процесса.
Таблица. Дозы и режим дозирования основных пероральных и парентеральныхантибиотиков при лечении острого синусита

Пероральныепрепараты
Антибиотик	Режимдозирования у взрослых		Режимдозирования у детей		Связьс приемом пищи
Препаратыпервого выбора:
Амоксициллин	500 мг 3 раза в сутки		40 мг/кг/сут в 3 приема		независимоот еды
Ампициллин	500 мг 4 раза в сутки		50 мг/кг/сут в 4 приема		за1 ч до еды
Амоксициллина/клавуланат	500 мг 3 раза в сутки или 875 мг 2 раза в сутки		50 мг/кг/сут в 3 приема		вовремя еды
Альтернативные препараты:
Азитромицин	500 мг 1 раз в сутки, 3 дня		10 мг/кг/сут в 1 прием, 3 дня		за1 ч до еды
Мидекамицин	400 мг 3 раза в сутки		30-50 мг/кг в 2 приема		передедой
Цефуроксимакцетил	250 мг 2 раза в сутки		30 мг/кг/сут в 2 приема		вовремя еды
Цефаклор	500 мг 3 раза в сутки		40 мг/кг/сут в 3 приема		независимоот еды
Доксициклин	100 мг 2 раза в сутки		2,2 мг/кг/сут в 1 прием* (старше 8 лет)		независимоот еды
Ципрофлоксацин	500 мг 2 раза в сутки		противопоказано детям и беременным женщинам		независимоот еды
Парентеральные антибиотики:
Антибиотик		Режим дозирования у взрослых		Режим дозирования у детей
Защищенныепенициллины:
Амоксициллин/клавуланат		1,2 г 3 раза в сутки, внутривенно		40 мг/кг/сут в 3 введения, внутривенно
Ампициллин/сульбактам		1,5-2 г 3 раза в сутки, внутривенно, внутримышечно		150 мг/кг/сут в 3-4 введения, внутривенно,внутримышечно
Цефалоспорины:
Цефуроксим		0,75-1,5 г 3 раза в сутки, внутривенно, внутримышечно		50-100 мг/кг/сут в 3 введения, внутривенно,внутримышечно
Цефотаксим		2г 2-3 раза в сутки, внутривенно,внутримышечно		50-100 мг/кг/сут в 3 введения, внутривенно, внутримышечно
Цефтриаксон		2г 1 раз в сутки, внутривенно,		50-100 мг/кг/сут в 1 введение, внутривенно,
Фторхинолоны:
Ципрофлоксацин		500 мг 2 раза в сутки, внутривенно		детям противопоказано!
Пефлоксацин		1-я доза 800 мг, затем 400 мг 2 раза в сутки, внутривенно		-
Офлоксацин		400 мг 2 раза в сутки, внутривенно		-
Карбапенемы:
Имипенем		0,5 г 4 раза в сутки, внутривенно		60 мг/кг/сут в 4 введения, внутривенно
Меропенем		0,5 г 4 раза в сутки, внутривенно		60 мг/кг/сут в 4 введения, внутривенно

Широкое распространениеполучил беспункционный метод аспирации содержимого из околоносовыхпазух при помощи синус-катетера “ЯМИК” В.С. Козлова и Г.И. Маркова.Это устройство позволяет создать в полости носа отрицательноедавление, что дает возможность удалить патологический секрет извсех околоносовых пазух (прежде всего решетчатых клеток), а такжеввести в них препараты в диагностических и лечебных целях.
Сосудосуживающие капли в нос способствуют раскрытиюсоустьев пазух, улучшая отток содержимого. Ксилометазалин, нафозолиниспользуют по 5 капель 3-4 раза в день в обе половины носа.
Поскольку, как уже указывалось, основными возбудителямипри остром синусите являются Streptococcus pneumoniae(48%) и Haemophilus influenzae(12%), гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis,Streptococcus pyogenes, Staphilococcus aureus,анаэробы, при легком и среднетяжелом течении препаратамивыбора являются ингибиторзащищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат(см. таблицу). Данные препараты обладают широким спектром антибактериальногодействия (грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы,включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазу), действует бактерицидно.
Альтернативные препараты: цефалоспорины(цефуроксим акцетил, цефаклор), макролиды (азитромицин, рокситромицин,кларитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин,офлоксацин, пефлоксацин).
При тяжелом течении:
- защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланатпарентерально;
- цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим,цефтриаксон, цефотаксим, цефаперазон) парентерально;
- при аллергии к бета-лактамам: ципрофлоксацинили хлорамфеникол парентерально.
При легком и среднетяжелом течении препаратыпринимают перорально. При тяжелом течении лечениенеобходимо начинать с парентерального (желательнос внутривенного) введения, а затем, по мере улучшения состояния,переходить (через 3-4 дня) на пероральный прием (ступенчатая терапия).Длительность антибактериальной терапиии при остром синусите всреднем проводится 7-10 дней.
Показаниями к госпитализации могутявиться тяжелое клиническое течение острого синусита, наличиеподозрения на осложнения или его развитие (флегмона орбиты, риногенныйменингит, сепсис)- острый синусит на фоне тяжелой сопутствующейпатологии или иммунодефицита- невозможность проведения в амбулаторныхусловиях специальных инвазивных манипуляций.
Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии:
1. Неправильный выбор препарата (без учета основныхвозбудителей и спектра активности антибиотика). Например, не следуетпри остром синусите назначать линкомицин (не эффективен в отношенииH. influenzae), оксациллин(малоактивен при пневмококке, не действует на H. influenzae), гентамицин (не действует на S. pneumoniae,H. influenzae). Ципрофлоксацинтакже не рекомендуется для амбулаторной практики, его следуетприменять для лечения осложненных форм синусита или при непереносимостибета-лактамов.
2. Неверный путь введения препарата. Например,не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно,основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием.В стационарных условиях при тяжелых формах синусита по мере улучшениясостояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатаятерапия).
3. Неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой)и режима дозирования (несоблюдение кратности приема, без учетасвязи с приемом пищи). Например, ампициллин и азитромицин необходимопринимать за 1 ч до еды.
При непереносимости антибактериальных препаратови антисептиков существует метод местного использования иммунотропныхпрепаратов. В основе метода лежит повышение защитной активностисистемы местного иммунитета слизистой оболочки носа и околоносовыхпазух. Основную специфическую защитную функцию слизистой выполняютIg A, Ig G, Ig M, которые продуцируются местно и поступают изсосудистого русла. Рекомбинантный интерлейкин - 2 в дозе 250000МЕ на 5 мл физиологического раствора вводят в верхнечелюстнуюили лобную пазуху однократно после пункции или трепанопункции.Через 1 сут после введения препарата пазухи промывают физиологическимраствором 1 раз в день. Полное очищение пазух, по данным авторов,обычно наступает на 2-5-е сутки с момента введения ронколейкина,при этом отмечается уменьшение относительного количества нейтрофилови увеличение количества лимфоцитов Ig A, Ig G, Ig M в слизистойоболочке носа и околоносовых пазух. При этом не угнетается мукоцилиарныйтранспорт слизистой.
При неэффективности консервативного лечения,орбитальных и внутричерепных осложнениях (флегмона орбиты, риногенныйменингит, абсцесс головного мозга, сепсис) больному проводят хирургическоелечение в условиях ЛОР-стационара.
Об отогенных и риногенных абсцессах головногомозга читайте на стр.

Литература:
1. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. Оториноларингология1997- 135-141- 176-179- 187-190- 192-193.
2. Ю.Б. Белоусов, В.В. Омельяновский. Клиническаяфармакология органов дыхания 1996- 24-72- 141-147.
3. Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин, А.А. Тарасов,И.В. Отвагин, О.У. Стацюк, М.Р. Богомильский, Ю.М. Овчинников,О.И. Карпов. Антибактериальная терапия синусита. Антибиотики ихимиотерапия 1999- 44(9): 24-8.
4. О.И. Карпов. Клиническая и экономическаяэффективность коротких курсов азитромицина при остром синусите.Антибиотики и химиотерапия 1999- 44(10): 28-32.
5. Г.В. Лавренова, Е.Б. Катинас. Монотерапия“ронколейкином” острых гнойных синуситов. Материалы научно-практическойконференции “Современная фармакотерапия: цитокины”. Минск, 29февраля 2000 г.
6. Gilbert I- Moellering R., Sande M. eds. TheSanford Guide to Antimicrobial Therapy (28th ed.). AntimicrobialTherapy 1998- 7-35.
7. Wald E.R. Management of acute bacterial sinusitisin children. Infectious Diseases and AntimicrobialTherapy of Ears, Nose and Throat. Ed by Johnson J. T., Yu V.L.Ist 1997- 333-40.