Принципы диагностики и лечения генитального герпеса

В своей практической деятельности врачи многихспециальностей встречаются с заболеваниями, обусловленными вирусамипростого герпеса (ВПГ). Герпетическая инфекция имеет широчайшеераспространение в человеческой популяции, занимая по частоте 3-еместо после сердечно-сосудистой и онкологической патологии.

На основании биологических свойств и путей передачивирусы простого герпеса (ВПГ) условно подразделяют на два типа:ВПГ первого типа (ВПГ I) и ВПГ второго типа (ВПГ II). ИнфицированиеВПГ I (орофациальный штамм) чаще происходит в первые 3 года жизничеловека Заражение ВПГ II связано, как правило, с сексуальнымпутем инфицирования- причем, имеющаяся инфицированность ВПГ Iне предотвращает инфицирования ВПГ II. В целом у 90% взрослогонаселения в крови содержатся антитела к этим двум вирусам.

Генитальный герпес - одна из наиболее частых клиническихформ герпетической инфекции. Первое описание клиники герпеса половыхорганов, сделанное в 1736 году, связано с именем врача французскогокороля. Во многих странах Европы в настоящее время герпес половыхорганов является наиболее быстро растущим заболеванием, передаваемымполовым путем. По современным оценкам, число больных герпесомполовых органов составляет в Великобритании около 200 000, причемчисло нововыявленных случаев возрастает ежегодно более чем на10%.

Видео: Лечение генитального герпеса

Неоспорима роль герпесвирусной инфекции в патогенезекарциномы шейки матки и различных степеней интраэпителиальнойнеоплазии (CIN 1,2,3). ВПГ II способствует онкогенной трансформациимногослойного плоского и цилиндрического эпителия шейки матки,вызывая дисплазию. При этом для злокачественного перерожденияне требуется постоянного присутствия вируса в клетке, т.к. ондействует по "одноударному" механизму ("hit-and-run", т.е. "ударитьи убежать"). Особенно опасно сочетание ВПГ П с папилломавирусом,способствующее переходу дисплазии в рак. Исследования последнихлет (В.А. Исаков и др., 1995 г.) указывают на частоту контаминациивирусной инфекции гениталий с хламидиями, микоплазмами, трихомонадами,гарднереллами, грибами рода Candida.

Герпетическая инфекция, наряду с цитомегаловирусной,являются одними из главных повреждающих факторов плода и новорожденного,вызывают увеличение самопроизвольных абортов, преждевременныхродов, рождения детей с патологией ЦНС и внутренних органов. Заражениеребенка происходит при передаче инфекции по "вертикали", гематогеннымпутем через плаценту, а также интра- и постнатально при наличииактивных проявлений герпеса на коже и слизистых у матери.

В подавляющем большинстве случаев при генитальномгерпесе инфекционным агентом является ВПГ II, однако в 10-26%случаев генитальный герпес вызван ВПГ I, что объясняется бытовыми орально-генитальным путями заражения. Входными воротами длягенитального герпеса служат кожные покровы, слизистые оболочкинаружных гениталий и влагалища.

При первичной инфекции герпеса вирус поднимаетсяот места инокуляции по периферическим нервам эндоневрально, интраневрально,интрааксонально или по шванновским клеткам до спинальных и церебральныхганглиев (или достигает их вследствие вирусемии, где и остается"спящим" и неуязвимым для противовирусных атак). При реактивациивирус может длительно мигрировать по периферическим нервам, вызываяраздражение нервных окончаний, приводя к продромальным ощущениямкожного жжения или зуда, которые предшествуют везикулезным высыпаниям.При достижении поверхности кожи или слизистых оболочек может произойтибессимптомная продукция вируса или выраженный рецидив. Рецидивыгерпетической инфекции могут встречаться и на фоне высоких уровнейциркулирующих антител, т.к. вирус герпеса распространяется внутринервной ткани, переходя от одной клетки к другой, избегает контактас антителами. Таким образом, вирус-нейтрализующие антитела, хотяи препятствуют распространению инфекции, не предупреждают развитиярецидивов.

Механизм рецидивов герпетической инфекции до концане ясен, но имеет место ряд факторов, обусловливающих обострениелатентной вирусной инфекции:

1) предменструальный период (как правило, этотфактор является провоцирующим в сочетании с двумя приведенныминиже);

2) усталость, стресс;

3) иммунодефицитные состояния генитального и экстрагенитальногогенеза;

4) сексуальный контакт или другое раздражающеемеханическое или химическое воздействие в области наружных половыхорганов;

5) интеркуррентная инфекция.

Наиболее обычный способ распространения вирусагерпеса половых органов - прямой контакт с инфицированными выделениями,причем заражение может происходить от инфицированного пациентакак при наличии симптомов заболевания, так и их отсутствии. Инкубационныйпериод первичного герпеса половых органов колеблется от 2 до 12дней, в среднем - 6 дней. Типичная картина проявлений генитальногогерпеса характеризуется появлением на слизистых оболочках половыхорганов и прилежащих участках кожи единичных или множественныхвезикулезных элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через1-2 дня везикулы вскрываются, образуя мокнущие эрозии, реже язвочки,эпителизирующиеся под коркой или без ее образования. У обоих половпервичная атака обычно протекает тяжело- выражены симптомы общейинтоксикации: большинство пациентов испытывают лихорадку, недомогание,чувство ломоты в скелетных мышцах, головную боль.

При первичной инфекции поражения часто имеют множественнуюлокализацию, сопровождаются увеличением и болезненностью паховыхлимфоузлов.

Продромальная фаза, включающая зуд, жжение иликожную гиперчувствительность в местах последующих поражений, наблюдаетсяприблизительно у половины больных с рецидивирующим герпесом половыхорганов. В том случае, если продромальный период распознается,это может позволить рано начать лечение, которое с большей вероятностьюбудет эффективным. У 75% этих больных Продромальная фаза продолжаетсяболее 24 часов, но имеется значительная вариабельность в клиническомтечении рецидивов у различных больных и даже различных атак уодного и того же больного.

Герпетические поражения половых органов у мужчинмогут локализоваться на крайней плоти, головке, теле половогочлена или перианально.

Герпетические поражения женских половых органовмогут находиться на половых губах, клиторе, промежности, во влагалищеили перианальной области. Возможны поражения шейки матки в видедиффузного воспаления с эрозиями, больших изолированных язв ииногда тяжелых некротических изъязвлений. Локализация пораженийна половых органах определяется входными воротами инфекции.

Число случаев герпеса половых органов у женщинсоставляет около 30-35% от случаев у мужчин, но эта пропорцияможет не отражать истинного положения, в первую очередь, потому,что атаки у женщин часто протекают атипично и скрыто при локализациив шейке матки. Длительность острого периода при первичном генитальномгерпесе может достигать 3-5 недель. В ряде случаев инфицированиепротекает скрытно, переходя сразу в латентный период.

При манифестных проявлениях пузырьки на фоне эритемыизъязвляются, покрываются корочками и заживают, обычно без рубцов.Невралгия встречается примерно у четверти пациентов. На влажныхучастках (половые губы у женщин или под крайней плотью у мужчин)динамика значительно меньше выражена и обычно имеются эрозии иязвы, которые требуют значительно более длительного заживления,чем поражения на сухих участках кожи.

Сильная боль и деструкция тканей могут вызватьзадержку мочи - синдром Элеберга (обычно, при первичной атаке).Другие осложнения на этой стадии являются нетипичными, однако,трансверсальные миелиты, копчиковая ретикулопатия, герпетическаяэкзема, герпетический панариций, проктит, менингит могут иметьместо.

Клинические признаки и симптомы герпеса половыхорганов значительно короче во время рецидивов, чем при первичныхатаках. Различия в частоте или продолжительности рецидива герпесау мужчин и женщин очень невелики, но некоторые исследования показывают,что женщины могут иметь симптомы более длительное время. Продолжительностьболей при рецидиве герпеса половых органов у женщин больше, чему мужчин, хотя для этого пока нет четкого объяснения.

Лихорадка встречается более часто у женщин, чему мужчин при первичных атаках, также как клинические проявленияасептического менингита, которые выражаются двухдневной или болеедлительной головной болью, светобоязнью и ригидностью или дискомфортомв затылочной области. Развитие поражений вне половых органов,обычно в области ягодиц или пальцев, отмечаемое почти у 25% женщин,происходит значительно чаще, чем у мужчин. Возможное объяснениеэтим находкам определяется у женщин инфекцией шейки матки, котораяобеспечивает более высокую концентрацию вируса, выделяемого вовремя болезни. У нелеченных больных экскреция вируса продолжаетсядо 11 дней, а длительность каждого рецидива обычно до 20 дней.

У женщин средний срок до развития первого рецидивасоставляет 118 дней, а у мужчин - 59 дней (А.Г. Рахманова и др.,1996 г.). Однако невозможно предсказать, каким будет клиническоетечение у конкретного больного, так как периоды между атакамимогут варьировать от дней до нескольких лет. В редких случаяхвстречаются больные с постоянными проявлениями заболевания.

ДИАГНОСТИКА.

При манифестных формах герпетической инфекции,протекающей с типичными везикулезными высыпаниями, клиническаядиагностика не представляет трудностей.

Из лабораторных методов исследования наиболее информативнымявляется вирусологический метод. Материалом для лабораторногоанализа служит содержимое везикул, соскоб со дна эрозий, слизистойоболочки уретры, стенок влагалища, эктоцервикса, цервикальногоканала. Для выделения вируса используют разнообразные клеточныекультуры (тканей почек обезьян, человека, кролика, куриный и человеческийфибробласты), хорионаллантоидную оболочку 12-дневных куриных эмбрионов.Высокочувствительным и специфичным для ВПГ является метод зараженияна скарифицированную роговицу кролика. ВПГ вызывает в чувствительныхклетках при их заражении характерные цитопатические изменения,наблюдающиеся на 2-3-й день. Идентификация вируса не представляеттрудностей, если учесть его характерные биологические свойства.Окончательная идентификация проводится, как правило, в реакциинейтрализации на мышах, куриных эмбрионах и клеточных культурахс использованием стандартных противогерпетических иммунных сыворотокживотных.

За последние годы стал широко использоваться иммунофлюоресцентныйметод. Мазки, предварительно высушенные и фиксированные в ацетоне,просматривают под люминесцентным микроскопом, используя маслянуюили водную иммерсию после предварительной обработки флюоресцирующимпрепаратом. При оценке результатов обращают внимание на характери количество антигенсодержащих клеток, локализацию специфическогосвечения и его интенсивность. Положительным считается мазок, вкотором содержится не менее 3 морфологически неизмененных клетокэпителия с интенсивной специфической флюоресценцией и типичнойдля ВПГ локализацией в ядре или ядре и цитоплазме одновременно.

Видео: Препараты от генитального герпеса

Из серологических методов диагностики наиболеечасто используют РСК, особенно в микромодификации ее постановки.Суть метода состоит в выявлении специфических антител к ВПГ- припервичном заражении в острой стадии заболевания наличие антителне характерно, в стадии реконвалесценции в сыворотке крови долженприсутствовать определенный титр антигерпетических антител. Прирецидиве герпеса титр антител возрастает в 4 и более раз. Прииспользовании РСК для серологической диагностики ВПГ следует учитыватьантигенные перекрестные реакции ВПГ с вирусом ветряной оспы -герпес-зостер.

Важную роль для диагностики стадии герпетическойинфекции имеет определение классов IgG, IgA, IgM противовирусныхантител, выявляемых методом иммуно-ферментативного анализа (ИФА).Обнаружение антител класса IgM является признаком первичного инфицированияили обострения латентнопротекающей инфекции. Большая проблемавозникает при изучении типоспецифических антител при герпесе-это обусловлено общностью многих антигенов ВПГ I и ВПГ II.

Цитологический метод исследования патологическогоматериала является доступным и технически несложным. Он позволяетобнаружить морфологические изменения в клетках, инфицированныхВПГ, при окраске мазков по методу Романовского-Гимзе или по Унна.При наличии вируса обнаруживаются многоядерные гигантские клеткис внутриядерными включениями. Эффективность метода достигает 75%при сравнении с методом диагностики заболевания путем выделениявируса на культурах тканей. Особенно удобно использовать этотметод при бессимптомном течении герпетической инфекции нижнегоотдела гениталий. Недостатком цитологического метода диагностикиявляется невозможность дифференцирования первичной инфекции отрецидивирующей, а также невозможность уточнения типа ВПГ, являющегосяпричиной заболевания. Эффективность цитологических методов диагностикигерпеса в пораженных тканях во многом зависит от получения достаточногоколичества клеток для исследования, т.е. правильного забора материала.

Метод расширенной кольпоскопии позволяет выявитьизменения на слизистых оболочках нижнего отдела гениталий, патогномоничныедля герпетического поражения вне периода манифестных проявлений.Его диагностическая значимость подтверждена выявлением вирусав 85% случаев по отношению к культуральному методу диагностики.Характерным для герпеса являются мелкие просовидные высыпаниябелого цвета на слизистой эктоцервикса и сводах влагалища, выявляемыепри кольпоскопии после обработки 3% раствором уксусной кислоты.При проведении пробы Шиллера (обработка 2% водным раствором Люголя)описанные изменения визуализируются более отчетливо в виде множественныхмелких йод-негативных участков - феномен "снежной бури". Методрасширенной кольпоскопии прост, экономичен и информативен в качествескриннингового диагностического, а также для контроля за эффективностьютерапии и проведения критерия излеченности (М.М. Сафронова и др.,1996 г.). Кроме того, кольпоскопия позволяет диагностировать сопутствующиевирусной инфекции патологические влагалищные контаминации, такиекак хламидийные, протозойные и прочие. Это позволяет быстро исоответствующим образом обосновать подходы к лечению.

Для обнаружения вируса герпеса используются такжемолекулярно-биологические методы: полимеразная цепная реакцияи реакция молекулярной ДНК-ДНК гибридизации, позволяющие выявитьналичие вирусной нуклеиновой кислоты в исследуемом материале.Метод молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот для детекциивирусной ДНК основан на взаимодействии клонированных в бактериальныхклетках вирусных генных зондов с оригинальными фрагментами ДНКи применим для идентификации вирусных геномов в клиническом материале.Результат анализа получают в течение 1-2 суток. К сожалению, этиметоды исследования не могут быть широко применены в практическоймедицине до четкого определения их лабораторной значимости в клиникеи могут быть использованы пока только для проведения научных исследований.

ЛЕЧЕНИЕ

В тактике лечения герпеса половых органов можновыделить пять целей:

1) ослабить выраженность или уменьшить продолжительностьтаких симптомов, как зуд, боль, лихорадка и лимфоаденопатия;

2) сократить срок полного заживления поражения;

3) уменьшить продолжительность и выраженность экскрециивируса в местах поражения;

4) уменьшить частоту и тяжесть рецидивов;

5) элиминировать инфекцию для предотвращения рецидивов.

Принимая во внимание биологические особенностигенитального герпеса, можно предсказать, что местное лечение позволилобы достичь только первых трех целей. Системная терапия необходимадля достижения всех пяти целей. А.Ф. Баринский, 1988 г., В. Исакови др., 1991 г. рекомендуют проводить лечение и профилактику генитальногогерпеса с учетом 3 фаз в течение обострения (рецидива) заболевания:

1) острая стадия инфекции (или рецидива);

2) стадия разрешения (или стихание рецидива);

3) ремиссия (или межрецидивный период).

Предложенная система лечения включает применениеэтиотропных и иммунокорригирующих

препаратов и может быть легко дополнена и усовершенствованановыми лекарственными средствами различных классов.

1 этап Ацикловир (зовиракс) является в настоящеевремя препаратом выбора для лечения острых и рецидивных форм генитальногогерпеса. Препарат обладает мощным этиотропным действием, ингибируявирусную ДНК-полимеразу и активируясь только внутри инфицированныхклеток. Ацикловир обнаруживает очень низкую токсичность для нормальныхклеток, что является результатом механизма его действия. Курслечения состоит из энтерального приема капсул ацикловира 200 мг5 раз в день, курсовая доза - 5.0. У больных с первичной остройгерпе-тической инфекцией половых органов и у больных с проявлениямигерпетической инфекции на фоне иммунодефицитных состояний различнойэтиологии курсовая доза может быть увеличена вдвое (10.0).

Одновременно следует наносить 5% крем ацикловирана пораженные участки кожи и слизистых оболочек не реже 5-6 разв сутки в течение 7 дней. В качестве местной терапии могут бытьиспользованы также Теброфен в виде 2% или 3% мази, Бонафтон (0,25-0,5% мазь), Интерфероновая мазь и др. Особенностью назначенияместных противовирусных мазей является частота нанесения их напораженные участки - не реже 5-6 раз в сутки в течение 5-7 дней.

Одновременно может проводиться по показаниям антибактериальнаятерапия для профилактики или лечения вторичного инфицированиябанальной флорой.

Неоспоримо назначение в этой стадии природных антиоксидантов(витаминов С и Е), индукторов интерферона (реоферона, неовира,дибазола), применение которых патогенетически обосновано. В случаевыраженного экссудативного компонента применяют ингибиторы простагландинов(индометацин и др.).

2 этап - терапия в фазе ремиссии, после стиханияосновных клинических проявлений ВПГ (условно - после отпаданиякорочек везикулезной сыпи). Основная цель лечения - подготовкабольного (при частых рецидивах в анамнезе) к вакцинотерапии.

Показано соблюдение режима труда и отдыха, полноценноепитание, санация хронических очагов инфекции. Учитывая нарушенияразличных звеньев иммунитета, которые сохраняются у пациентовс герпесом и в фазе ремиссии, целесообразно применение иммуномодуляторов(например, вобэнзима, неовира, дибазола) или адаптогенов растительногопроисхождения (лимонник, золотой корень и пр.).

3 этап - специфическая профилактика рецидивов ВПГс использованием герпетических вакцин (живых, инактивированных,рекомбинантных). Цель вакцинации - активация клеточного иммунногоответа, его иммунокоррекция и гипосенсибилизация организма. Следуетотметить, что этот этап лечения может быть проведен спустя 2 месяцапосле окончания фазы обострения герпетической инфекции.

Патогенетически обоснованным на 1-м и 2-м этапахлечения генитального герпеса следует считать терапию сопутствующейурогенитальной инфекции:

1. Лечение должно начинаться после адекватногои грамотного-обследования, включающего выявление максимально возможногоколичества возбудителей.

2. Этиотропная антибактериальная терапия должнапроводиться только после определения чувствительности выделеннойфлоры к предполагаемому лекарственному препарату.

3. Оптимальным следует считать проведение комплексноголечения женщин с генитальной инфекцией с учетом фаз менструальногоцикла.

4. Лечение сексуальных партнеров требует обязательногоиспользования барьерных методов контрацепции на период лечения.

Таким образом, применение информативных методовдиагностики, внедрение в практику оптимальных схем комплексноголечения и профилактики генитального герпеса, а также хламидийной,микоплазменной, гарднереллезной и прочих инфекций, использованиеотечественных и импортных препаратов и вакцин позволяют добитьсястойкой клинической ремиссии у больных и максимально уменьшитьформирование резистентных штаммов ВПГ.