Ревматоидный артрит (полиартрит), неспецифический инфекционный, или очаговый, лечение, симптомы, признаки, причины

Ревматоидный артрит является хроническим системным воспалительным заболеванием.

Развивающийся иммуновоспалительный процесс в суставных тканях приводит к образованию эрозии суставных  поверхностей. При далеко зашедшем заболевании происходят выраженные изменения в суставе и его деформации.

Точная причина забования не известна, но высказываются предположения о том, что к развитию этой патологии причастны ретровирусы, микоплазмы, цитомегаловирус, вирус краснухи и др.

Факторы риска развития ревматоидного артрита — пол (женщины в 3 раза чаще поражаются данным заболеванием), наследственная предрасположенность, возраст старше 45 лет, наличие сопутствующих очагов хронической инфекции.

Частота. Распространенность РА в общей популяции составляет от 0,6 до 1,3 %. У близких родственников больных она составляет 3-5 %.

Ревматоидная болезнь

• Полиорганное заболевание, характеризуемое симметричной, деформирующей, периферической артропатией.
  Заболеваемость 1%. Чаще заболевают женщины в возрасте 40-50 лет.
• Сердце вовлекается в патологический процесс в 60% случаев, что видно на ЭхоКГ, у 10-15% пациентов возникают симптомы. Поражение сердца напрямую связано с тяжестью повреждения суставов и наличием узелков.
• В 50% случаев развивается бессимптомный фибринозный перикардит с образованием выпота, выявляемый у 40% пациентов при ЭхоКГ. У 1-2% пациентов симптомы отсутствуют. Обычно не зависит от длительности заболевания и может предшествовать ему. Тампонада сердца и стенозирующий перикардит развиваются редко. Чувствителен к лечению глюкокортикоидами и лекарствами, модифицирующими течение заболевания.
• Более чем у 50% пациентов с подкожными узелками имеются эн-докардиальные узловые гранулемы. В редких случаях сердечная функция нарушается из-за деформации митрального клапана, недостаточности, нарушения проводимости, например атриовентрикулярной блокады I степени (наиболее распространена), БЛНПГ или полной атриовентрикулярной блокады.
• У 20% пациентов с тяжелой формой заболевания развивается диффузный миокардит с неспецифической воспалительной инфильтрацией, некрозом миоцитов и фиброзом, который может привести к бивентрикулярной недостаточности, аритмиям и нарушению проводимости. Функция желудочков может ухудшаться из-за вторичного амилоидоза.
• Коронарный артериит отмечают в 20% случаев на вскрытии. В редких случаях возникают стенокардия или инфаркт. Фиброз и гиапиноз клапанов приводят к неспецифическому вальвулиту, редко сопровождаемому недостаточностью. Аортальный клапан поражается чаще митрального.

Классификация ревматоидного артрита

По течению болезни различают ревматоидный артрит:

• медленно прогрессирующий. Выявляется хроническое прогрессирующее поражение суставов без явного поражения внутренних органов и систем;
• без заметного прогрессирования. Проявляется нестойкими и небольшими изменениями в суставах- утренняя скованность в них кратковременна, болевой синдром не выражен, ремиссии (периоды между приступами) очень длительные;
• быстро прогрессирующий. Характеризуется ярким суставным синдромом, быстрым развитием стойких изменений в суставах.

В ревматоидном артрите различают следующие степени активности патологического процесса: минимальную- среднюю- высокую- ремиссию.

Рентгенологические стадии ревматоидного артрита:

• незначительный остеопороз, деструктивные изменения в суставе отсутствуют;
• остеопороз и незначительное сужение суставной щели;
• остеопороз, значительное сужение суставной щели, подвывихи, изменения со стороны костей;
• признаки 3-й стадии плюс костный анкилоз.

Основные клинические формы ревматоидного артрита: суставная (около 80 % случаев)- суставно-висцеральная (чуть более 10 %)- ювенильный ревматоидный артрит- сочетание с другими поражениями суставов или диффузными заболеваниями соединительной ткани.

В зависимости от функционального состояния суставов больные подразделяются на классы:

• Функция сустава сохранена.
• Ограничение профессиональной трудоспособности.
• Утрата профессиональной трудоспособности.
• Утрата способности к самообслуживанию.

Симптомы и признаки ревматоидного артрита

Клинические признаки

• Заболевание развивается у молодых женщин (отношение женщин к мужчинам 3:1).
• Может протекать в виде рецидивирующего или, персистирующего моноартрита.
• В воспалительный процесс вовлечены все синовиальные суставы. Наиболее часто выявляют симптомы, связанные с повреждением коленных суставов и мелких суставов кисти и стопы, но не следует забывать и о синовиальных суставах позвоночника (и атланто-затылочного сустава и связках), а также о суставах гортани (хрящевые суставы).
• К внесуставным симптомам относят васкулит, подкожные узелки, лимфаденопатию, периферическую нейропатию, анемию (нормо-хромную, нормоцитарную, железодефицитную, лекарственную апластическую, гемолитическую), поражение глаз, плеврит, перикардит, фиброз легких.

Заболевание может начинаться остро (15 % случаев), подостро (около 70 % случаев) и постепенно (около 20 % случаев). Подострое течение заболевания, таким образом, встречается наиболее часто. У большинства пациентов выявляются признаки артрита. Боли в суставах наиболее сильны во второй половине ночи, а также утром, в течение дня они уменьшаются. Важным признаком ревматоидного артрита является утренняя скованность суставов, продолжающаяся более 30 мин. Наиболее часто отмечается поражение мелких суставов: пястно-фаланговых, межфаланговых, запястных, пястных и суставов пальцев ног. При далеко зашедшем заболевании выявляются характерные изменения кисти по типу «плавника моржа», изменения пальцев по типу «шеи лебедя» или «пуговичной петли». Очень редко патология начинается с поражения коленных и локтевых суставов. По мере прогрессирования заболевания отмечается постепенное вовлечение в патологический процесс других суставов: плечевых, тазобедренных, голеностопных, суставов позвоночника.

По мере прогрессирования заболевания развивается деформация сустава за счет разрушения хряща и прилегающей к нему костной ткани.

Поданным мировой статистики, ревматоидный артрит выявляется у 1 человека из 100. Он часто диагностируется у лиц трудоспособного возраста и приводит к инвалидизации.

Поражение кожных покровов при ревматоидном артрите проявляется истончением, сухостью, гиперпигментацией, наличием подкожных кровоизлияний. Изменения со стороны ногтей проявляются небольшими подногтевыми некрозами, ломкостью, истонченностью, появляется продольная исчерченность.

Почти у каждого 3-го больного выявляются ревматические узелки, представляющие собой плотные безболезненные округлые образования небольших размеров, которые наиболее часто располагаются подкожно на разгибательной поверхности предплечий. В периоде ремиссии заболевания эти узелки могут полностью исчезать. В ряде случаев отмечается ревматический нодулез — сочетание множественных ревматических узелков с выраженным синовитом, изменениями мелких суставов стоп и кистей рук.

Отмечаются атрофия скелетных мышц, снижение или, наоборот, повышение их тонуса, боли в мышцах. При активных и пассивных движениях в суставах появляется хруст.

Очень часто выявляются увеличение размеров селезенки, патология лимфоузлов.

Основными проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта при ревматоидном артрите становятся эрозия или язвенный дефект желудка и/или двенадцатиперстной кишки, гастрит, хронический колит, нарушение процессов всасывания.

Поражение почек при ревматоидном артрите наиболее часто будет проявляться гломерулонефритом, развивающемся в том числе вследствие проводимого медикаментозного лечения. Нередко появляются массивные отеки.

Часто у больных поражаются сухожилия: за счет воспалительного процесса образуется избыточное количество суставной жидкости, развивается болезненность и припухлость в области суставов. Кроме того, нарушается подвижность сустава, появляется хруст в нем при движении. В ряде случаев в сухожилиях способны формироваться ревматические узелки, что может явиться причиной их разрыва.

Поражение нервной системы при ревматоидном артрите проявляется полиневритами, острыми нарушениями мозгового кровообращения, поражением вегетативной нервной системы. В довольно редких случаях появляются двигательные расстройства.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется перикардитом, миокардитом, эндокардитом (пороки клапанов формируются крайне редко), коронарной недостаточностью, нарушением электропроводящих путей сердца и др.

Патологии легких и плевры при ревматоидном артрите проявляются фиброзом, поражением легочной ткани ревматическими узелками, сухим или выпотным плевритом. При тщательном обследовании пациента могут быть выявлены признаки дыхательной недостаточности, пневмосклероза или эмфиземы легких.

Очень редко при ревматоидном артрите происходит поражение глаз в виде ревматических гранулем и др.

Для точной постановки диагноза «ревматоидный артрит» необходимо наличие 4 из 7 следующих диагностических признаков:

• утренняя скованность в суставах более 1 ч, которая продолжается не менее 6 недель;
• наличие артрита суставов кисти (лучезапястного, фаланговых), который продолжается не менее 6 недель;
• симметричное поражение суставов на обеих сторонах тела, которое наблюдается не менее 6 недель;
• наличие выпотного артрита 3 и более суставов- припухлость околосуставных мягких тканей, которая наблюдается не менее 6 недель;
• наличие рентгенологических признаков разрушения хряща и кости;
• наличие ревматических узелков;
• наличие белков острой фазы воспаления в сыворотке крови.

В большинстве случаев в качестве осложнения ревматоидного артрита развивается амилоидоз почек.

Септический артрит наиболее часто развивается у людей, которые лечатся глюкокортикостероидами. Для него характерно резкое увеличение всех показателей крови острой фазы воспаления: СОЭ, С-реактивного белка и др. Клиническими проявлениями этого осложнения являются повышение температуры тела до 39—40 "С, значительное увеличение сустава в размерах, резкая болезненность в нем при прикосновении, покраснение кожных покровов над ним. При развитии такой симптоматики необходимо как можно быстрее выполнить пункцию сустава и провести исследование экссудата.

Существуют заболевания, признаки которых можно перепутать с симптомами ревматоидного артрита.

Псориатический артрит развивается примерно у 1 из 20 человек, больных псориазом. Могут поражаться практически все суставы, но наиболее часто страдают мелкие суставы кистей и стоп. Обычно обострение кожного процесса сочетается с обострением полиартрита. В редких случаях артрит может развиться раньше, чем кожные изменения. Но важными отличительными признаками псориатического артрита являются отсутствие С-реактивного белка в крови и значительно менее выраженное увеличение СОЭ.

Деформирующий остеоартроз в основном поражает людей среднего и пожилого возраста. В патологический процесс вовлекаются суставы пальцев с образованием характерных узелков, крупные суставы и суставы позвоночника. Утренняя скованность в теле отсутствует, боль в основном возникает после механической нагрузки на суставы и уменьшается в покое. При рентгенологическом обследовании выявляются остеофиты, признаков острой фазы воспаления в крови нет.

При ревматизме поражаются в основном крупные суставы, отмечаются летучесть болей, быстрое снятие воспаления противоревматическими препаратами. При этом заболевании в первую очередь поражается сердце с формированием пороков клапанов. Суставные изменения при ревматизме в отличие от ревматоидного артрита полностью обратимы.

При диффузных заболеваниях соединительной ткани на 1-е место выдвигаются кожные изменения и поражения внутренних органов, суставной синдром не является основным. При системной красной волчанке наблюдаются нехарактерные для ревматоидного артрита выраженные иммуннологические изменения в крови. Диагноз подтверждается рентгенологическими данными. При распространенных заболеваниях соединительной ткани при ренгенографии выявляются лишь незначительные изменения.

При болезни Рейтера, являющейся острым заболеванием и проявляющейся полиартритом, уретритом и конъюнктивитом, в основном поражаются суставы нижних конечностей- мелкие суставы поражаются очень редко, белки острой фазы воспаления в крови не выявляются.

Клиническая картина характеризуется почти исключительно суставными явлениями, притом преимущественно неспецифически-аллергическими, обычно прогрессирующими все же в более стойкие изменения. В крови часто находят агглютинины к гемолитическому стрептококку- удаление очага редко существенно изменяет течение болезни. Очаговая инфекция (тонзиллит, периапикальный абсцесс, синуситы, простатит и др.) часто протекает скрыто, без жалоб.

Болезнь начинается иногда после психической травмы или простуды острыми болями в суставах при наличии лихорадки, сопровождающей и дальнейшие обострения. Чаще наблюдается в умеренном климате (где вообще больше распространены стрептококковые инфекции), притом преимущественно у молодых женщин (возможно, вследствие эндокринных влияний).

Типично симметричное поражение многих суставов, вовлечение даже челюстного сустава, позвоночника, вначале нестойкое, летучее, с воспалительным, иногда геморрагическим выпотом, с утолщением капсулы и тканей вокруг сустава, изъязвлением и фиброзным замещением хрящей и атрофией костей (откуда название «атрофический»), а также атрофией скелетных мышц. На рентгенограмме находят сужение межсуставной щели, а в дальнейшем почти полное спаяние костей, остеонороз прилегающих участков костей. Характерны веретенообразные утолщения пальцев в результате поражения проксимальных межфаланговых суставов, подвывихи, контрактуру , отклонения кисти в локтевую сторону, невриты в результате вовлечения в воспалительный процесс нервов с чувством онемения и трофическими расстройствами—пигментацией, лоснящейся кожей, поражением ногтей (онихией), исхуданием. РОЭ ускорена- моча без изменений.

Острая форма напоминает ревматизм и протекает с повторными атаками- при остром начале болезни прогноз лучше. В отличие от ревматизма мелкие суставы поражаются чаще- тахикардия без эндокардита, быстрая мышечная атрофия- салицилаты менее действительны.

Хроническая форма также протекает чаще с отдельными обострениями болей и скорее приводит к обезображиванию суставов с характерным треском в них- анкилоз чаще фиброзного характера в результате периартритических утолщений- одновременно отмечается мышечная атрофия. Локтевые, кистевые, тазобедренные и коленные суставы бывают фиксированы в положении сгибания, плечевые—в положении приведения.

Поражение позвоночника, наблюдающееся чаще у мужчин, начинаясь с нижней части позвоночника и таза, может привести к распространенному спондилиту с окостенением всего связочного аппарата, соединяющего позвонки между собой в форме «бамбукового позвоночника», а также с резким изменением суставных сумок тазобедренного и плечевого сустава—спондилит анкилозирующий (spondylitis ankylopoetica), ризомелический (rhyzomelica), т. е. поражающий корни конечностей, с одеревенением туловища, резким кифозом грудной части позвоночника, неподвижностью головы. При этом может резко нарушаться легочное дыхание. В основе хронической воспалительной реакции костносвязочной системы позвонков, приводящей к разлитой хронической неподвижности позвоночника, может лежать действие гонококковых и других токсинов.

В части случаев инфекционно-воспалительный процесс затухает. В отдельных случаях могут наблюдаться и признаки, сближающие ревматоидный артрит с ревматизмом и хрониосепсисом: развитие подкожных, иногда чувствительных узлов, содержащих мелкие, отличные от ревматических, грануломы, воспаление серозных оболочек, увеличение селезенки и лимфатических узлов, гипохромное малокровие с лейкопенией,  липоидно-амилоидный  нефроз  или  такие очаги,  как конъюнктивит и уретрит (негонококковый) и даже эндомиокардит, соответственно чему выделяют особые формы болезни- увеличение селезенки и лимфатических узлов чаще встречается у детей (главным образом у девочек).

Прогноз. Для жизни относительно благоприятный (больные РА живут несколько меньше, чем в популяции). В основном страдает качество жизни (в большинстве случаев больные становятся инвалидами).

Диагностика ревматоидного артрита

Рентгенологические проявления данного заболевания представляют собой картину хронического артрита, характеризующегося склонностью к множественной локализации, прогрессирующему течению с периодами различной активности патологического процесса (от выраженных обострений до ремиссии) и тенденцией развития значительных анатомических и функциональных нарушений костно-суставного аппарата с высоким риском инвалидизации. Семиотика ревматоидного артрита охватывает почти все рентгенологические симптомы поражения суставов конечностей. После короткого рентгенонегативного периода возникают повышенная рентгенопрозрачность. В поздних стадиях (обычно спустя 5 лет и более после дебюта) болезнь способна приводить к анкилозированию отдельных суставов и к вторичному артрозу.

Таким образом, рентгенологическая картина ревматоидного артрита меняется в процессе его эволюции, отражая характер и тяжесть патологии, на чем основаны схемы выделения стадий данного заболевания. Классификация ревматоидного артрита включает в себя деление болезни на IV стадии, определяемые по нескольким ведущим рентгенологическим симптомам:

• I стадия характеризуется повышенной рентгенопрозрачностью костной ткани в области пораженных суставов («околосуставной остеопороз») при нормальных суставных щелях и отсутствии деструктивных изменений костей;
• II стадия — те же изменения, что и при I стадии, плюс сужение суставных щелей;
• III стадия — вышеназванные изменения и эрозии костей;
• IV стадия — присоединение костного анкилоза.

Приведенная схема требует ряда серьезных замечаний. Во-первых, в принципе неверно расценивать названные градации как стадии болезни, поскольку они представляют собой лишь степени тяжести рентгенологических изменений суставов и не отражают всей сложной многосиндромной картины заболевания. Во-вторых, выраженность изменений в разных суставах неодинакова, вследствие чего стадия определяется по наиболее пораженному суставу и, следовательно, не отражает распространенности процесса. В-третьих, стадии не обладают четкой корреляцией с функциональной недостаточностью костно-суставного аппарата в целом и поэтому имеют лишь относительную ценность для экспертной оценки- суставы значительно различаются между собой по своему функциональному значению, и, например, нередкие при ревматоидном артрите анкилозы межзапястных суставов, в которых подвижность в норме почти отсутствует, мало значат сами по себе, хотя формально анкилозы являются конечной, самой тяжелой стадией. В-четвертых, очередность появления рентгенологических симптомов варьирует и часто отличается от указываемой в схеме последовательности. Так, при тщательном анализе рентгенограмм (особенно при использовании тех или иных методик рентгенографии с повышенным разрешением) можно обнаружить чрезвычайно важные для диагностики маленькие поверхностные эрозии костей в числе первых (иногда даже единственных) симптомов. И наконец, указанная схема игнорирует существование рентгенонегативной фазы («нулевой» стадии).

Ревматоидный артрит способен поражать любые суставы конечностей, различия касаются только частоты, сроков и тяжести поражения.

Представление о так называемых суставах исключения является мифом и лишь затрудняет диагностику. Несомненную ценность имеет факт редкого (примерно в 3% всех случаев) и позднего вовлечения в патологический процесс тазобедренных суставов. Редко при ревматоидном артрите поражается позвоночник, изменения захватывают исключительно шейный отдел.

Ревматоидному артриту, начавшемуся в детском возрасте, в дополнение ко всем остальным изменениям свойственно отставание в общем физическом развитии пациентов (инфантильность) и различные нарушения роста костей (микрогнатия, диспропорция длины костей предплечий и голеней), а также более частое, чем у взрослых, поражение позвоночника.

Характерные рентгенологические проявления ревматоидный артрит вызывает только в кистях и дистальных отделах стоп, а рентгенологическая картина поражения всех остальных суставов конечностей (даже при максимальных степенях тяжести) совершенно неспецифична.

«Излюбленной» локализацией поражений в стопах при ревматоидном артрите являются IV и V плюснефаланговые суставы. В них чаще и раньше развиваются изменения (особенно эрозии костей), при генерализованном процессе указанные суставы доминируют по тяжести поражения. Подвывихи пальцев стоп имеют направленность кнаружи и в тыльную сторону (вверх). В области плюснефаланговых и межфаланговых суставов деструкция костной ткани изредка способна достигать степени остеолиза, анкилозы этих суставов совершенно несвойственны для ревматоидного артрита.

На основании перечисленных особенностей ревматоидного артрита можно сделать следующие выводы:

• обязателен минимум рентгенологического исследования лиц с ревматоидным артритом;
• основания для рентгенографии других пораженных суставов — подозрение на сопутствующую иную патологию, необычность (выраженный атипизм) изменений, решение вопроса о необходимости и характере ортопедического лечения;
• повторная рентгенография для оценки эволюции заболевания и эффективности лечения целесообразна не ранее чем через 5-6 мес (по причине «инертности» изменений)- на практике при диспансерном наблюдении за больными обычно достаточно проводить рентгенографию раз в год.

Задачи лучевой диагностики ревматоидного артрита решаются в большинстве случаев при помощи классической рентгенографии, а новейшие технологии необходимы лишь отдельным пациентам в качестве уточняющих исследований.

Лечение ревматоидного артрита

• Общие мероприятия представлены ранее.
• Симптоматическое лечение НПВС.
• Длительная иммуносупрессивная терапия с использованием ме-тотрексата, препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, азатиоприна, гидроксихлорохина.

Лечение ревматоидного артрита комплексное и преследует такие основные цели, как купирование воспалительного процесса, восстановление функции пораженных суставов, остановка прогрессирования заболевания, коррекция иммунных нарушений.

Для купирования воспалительного процесса применяют быстродействующие нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен по 1,2—1,6 г в сутки, диклофенак натрия по 150 мг в сутки, напроксен по 750—1000 мг в сутки. Применение этой группы препаратов позволяет добиться ремиссии заболевания у некоторых больных. Часто в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами используют препараты, подавляющие иммунитет: гидроксихлорохин, хлорохин.

При недостаточном эффекте от этих препаратов назначают базисные средства: препараты золота — кризанол по 1 мл 5%-ного или 10%-ного раствора и D-пеницилламин по 0,3—0,6 г в сутки. Лечение проводят длительно.

При непереносимости препаратов золота и наличии противопоказаний (заболевания почек, сердца, легких) с ними назначают препараты, тормозящие клеточное деление, — цитостатики: азатиоприн, метотрексат по 7,5—25 мг 1 раз в неделю и др. Лечение цитостатиками длительное — 2—3 года.

Гормональные препараты (преднизолон) назначают в исключительных случаях: при ярко выраженном воспалительном процессе, наличии поражения внутренних органов, высокой температуре тела — и только в комбинации с цитостатиками, препаратами золота, D-пеницилламином. При упорном воспалительном процессе прибегают к внутрисуставному введению триамцинолона, гидрокортизона.

В последние годы разработаны так называемые биологические агенты, обладающие выраженным противовоспалительным и цитостатическим действиями, например инфликсимаб.

Наряду с медикаментозным лечением применяют физиотерапевтичесие методы: тепловые процедуры, фонофорез гидрокортизона и др.

При отсутствии активного ревматоидного артрита и поражения внутренних органов показано санаторно-курортное лечение.

Кроме этих методов терапии, применяют плазмаферез (экстракорпоральное очищение крови), криотерапию (лечение холодом), облучение пораженных суставов лазером низкой мощности, хирургические вмешательства.