Диспареуния: лечение, симптомы, причины, признаки

Диспареуния может проявляться в момент пенетрации (поверхностная или влагалищная), при более глубоком проникновении, при фрикциях или посткоитально. Повышенный тонус тазовых мышц, проявляющийся как вследствие произвольной фиксации, так и как непроизвольное напряжение мышц, характерен для любого типа диспареунии.

Причины диспареунии

Причины могут включать как психологические, так и физические факторы.

Поверхностная диспареуния может быть вызвана индуцированной вестибулодинией, атрофическим вагинитом, заболеваниями вульвы, врожденными аномалиями, генитальным герпесом, лучевым фиброзом, послеоперационным сужением влагалища, повторяющимся разрывом задней спайки.

Глубокая диспареуния может быть вызвана повышенным тонусом тазовых мышц, а также заболеваниями матки и яичников (миомой, хроническим воспалением органов таза, эндометриозом).

Наличие и выраженность симптомов зависят от размера пениса и глубины пенетрации.

Подгруппе женщин с диспареунией, вызванной вестибулодинией, свойственны завышенные требования к себе и страх негативной оценки со стороны окружающих, повышенная соматизация, склонность к катастрофизированию (преувеличению возможных негативных последствий чего-либо), беспокойство о возможной боли.

Диагностика диспареунии

• Клиническое обследование.

Диагноз ставится на основе осмотра и исследования тазовых органов.

Лечение диспареунии

• Лечение причин заболевания (например, местное применение эстрогена при атрофическом вагините).
• Консультации и просветительская работа.
• Физиотерапия мышц тазового дна.

Лечение должно включать:

• консультирование пар с целью выработки удовлетворительных форм непенетративного секса;
• обсуждение психологических проблем, усугубляющих хроническую боль и являющихся ее следствием;
• при возможности коррекция физической аномалии, которая вызывает боли (эндометриоза, склерозирующего лишая, дистрофии вульвы, вагинальных инфекций, врожденных аномалий, лучевого фиброза - см. в руководстве). Также подлежит лечению вестибулодиния;
• лечение сопутствующего гипертонуса мышц тазового дна;
• лечение сопутствующих расстройств сексуального желания/интереса и сексуальной активации.

Пациенткам с гипертонусом тазовых мышц, включая страдающих вестибулодинией, может помочь физиотерапия мышц тазового дна. Иногда полезной оказывается смена сексуальных позиций.

Индуцированная вестибулодиния

Индуцированная вестибулодиния (Бульварный вестибулит, локальная дизестезия вульвы) - наиболее распространенный тип поверхностной диспареунии (на входе во влагалище). Появление и исчезновение боли связано непосредственно с давлением в области преддверия влагалища. Лечение может включать средства, используемые при синдромах хронической боли, а также местное применение лидокаина или хромогликата, однако эффективность последнего не подтверждена.

Индуцированная вестибулодиния развивается в тех случаях, когда нервная система - от периферийных рецепторов до коры головного мозга - сенситизируется и ремоделируется. Сенситизация приводит к тому, что те раздражители, которые могли бы восприниматься как слабые и незначительные (например, прикосновение), вызывают значительную боль (аллодиния). Это расстройство, возможно, является одной из форм синдрома хронической боли вульвы. Периферийная сенситизация приводит к нейрогенной воспалительной реакции. Некоторые женщины также страдают от таких заболеваний, как вульвовагинальный кандидоз и гипероксалурия, но их этиологическая роль не доказана. У некоторых женщин также присутствуют другие болевые расстройства.

Симптомы и признаки

При вестибулодинии давление на преддверие влагалища, фрикции или эякуляция партнера немедленно причиняют боль. Боль, как правило, прекращается с прекращением фрикций и возвращается с их возобновлением. Вестибулодиния может также вызывать посткоитальную вульводинию и дизурию.

Диагностика

Диагноз ставится на основании симптомов и подтверждается при использовании ватного тампона для выявления аллодинии. При вагинизме наблюдаются похожие боли при давлении на преддверие влагалища, введении пениса и фрикции. Однако, в отличие от вестибулодинии, аллодиния при вагинизме отсутствует. Кроме того, при вагинизме боль продолжается и после прекращения фрикций, но может постепенно уменьшаться при продолжении полового акта.

Лечение

Оптимальная тактика лечения индуцированной вестибулодинии не определена- в настоящее время используется много подходов, вероятно, есть еще неопределенные подтипы этого нарушения, которые требуют другого лечения. Т.к. для этого расстройства характерна хроническая боль, лечение становится более комплексным, включая помощь при стрессе и эмоциональных реакциях на боль.

Распространенные, но недостаточно подтвержденные подходы включают избегание местных раздражителей и использование системных препаратов или местных лекарств, чтобы прервать цикл хронической боли. Психотерапия, в том числе когнитивно-поведенческая, и сексуальная терапия также может помочь некоторым пациенткам с вестибулодинией. Хирургические вмешательства (например, удаление девственной плевы, проксимальной части нижнего отдела влагалища) иногда рекомендуются с целью удаления пролиферативных нервных окончаний. Тем не менее боль может вернуться после регенерации нервов. В настоящее время исследуется возможность лечения путем инъекций ботулотоксина типа А.