Боли в тазу у женщин, болит в области таза, почему, что делать?

Хотя за медицинской помощью по поводу такой боли обращаются небольшое число женщин, это самая частая причина лапароскопического исследования в Великобритании. Висцеральная боль от органов брюшной полости и таза передается вегетативной нервной системой в T10-L1. Внутренние органы не слишком чувствительны к термальным или тактильным ощущениям и раздражения их плохо локализуются в коре головного мозга.

К раздражениям, вызывающим боль, относят:

• растяжение и/или сокращение полого органа;
• быстрое растяжение капсулы паренхиматозного органа;
• любое раздражение париетальной брюшины, например кровью или гноем;
• ишемия или некроз тканей, как, например, при перекруте кисты яичника;
• неврит, возникающий вследствие любого воспалительного, опухолевого или фиброзного процесса в прилежащих органах.

Тазовую боль разделяют следующим образом.

• Острая боль приводит к тяжелому состоянию пациентки и необходимости проведения реанимационных мероприятий с внутривенным введением жидкости при гиповолемии, сепсисе или обезвоживании. Может понадобиться экстренное хирургическое вмешательство.
• Подострая боль начинается внезапно, но не вызывает значительного ухудшения состояния. Необходима диагностика, хотя пациентке требуется только наблюдение на протяжении более чем 24-48 ч. При сохранении боли или неясном диагнозе может понадобиться лапароскопия.
• Хроническая боль — результат длительно существующего заболевания. Симптомы, клиническая картина и находки во время лапароскопии плохо коррелируют между собой. При лапароскопии никакой патологии не обнаруживают у 50% женщин.

Острая и подострая боль в тазу у женщин

Обследование пациентки и ее лечение при этих болях похожи, но тяжесть боли отличается, и иногда необходимо принимать решение о хирургическом вмешательстве. Во всех случаях важно учесть возможную физиологическую причину или состояние, связанное с беременностью. Эти боли дифференцируют следующим образом.

Физиологическая — менструация или овуляция. Некоторые женщины всегда чувствуют тупую боль по средней линии живота или в подвздошной области во время овуляции, обычно за 14 сут до следующей менструации. Иногда боль сопровождается незначительным кровотечением из влагалища. Время возникновения боли и отсутствие любых патологических результатов при обследовании малого таза обычно явно указывают на ее причину. Боль при менструации — не редкость и обычно подразумевает наличие овуляции и локального увеличения уровня простагландинов в матке.

Боль, связанная с беременностью. При поступлении женщины детородного возраста с острой болью в тазу всегда следует помнить о возможной беременности. Сила боли определяет лечение. Иногда наблюдают кровотечение из-за выкидыша, и боль обычно отражает аборт в ходу. При исследовании виден открытый канал шейки матки. Эктопическая беременность все еще остается основной причиной материнской смертности и в зависимости от срока беременности проявляется различными симптомами. Несмотря на то что возможно консервативное лечение с применением метотрексата, в абсолютном большинстве случаев необходимо хирургическое вмешательство. Другая проблема при беременности — дегенерация фибромиомы матки, которая вызывает очень сильную боль и требует госпитализации. Кроме боли, беременная матка крайне чувствительна к раздражениям.

Острая боль яичникового происхождения обычно обусловлена неотложной хирургической патологией в виде перекрута, разрыва или кровотечения. Лечение определяет степень выраженности перитонеальных явлений.

Инфекция. Воспаление тазовых органов встречают у сексуально активных женщин. Обычно оно двустороннее и сопровождается субфебрильной температурой, тахикардией и выделениями. При начальном неэффективном лечении возникают тубоовариальные абсцессы с необходимостью хирургического дренирования.

Эндометриоз вызывает как острую, так и хроническую боль, диагноз обычно подтверждают при лапароскопии.

Опухоль — фибромиомы, кисты яичников. Злокачественные новообразования редко вызывают острую боль.

Мочевыводящие пути — инфекции мочевых путей, задержка мочи и камни мочевыводящих путей.

Боль в желудочно-кишечном тракте. Степень ее остроты разная, и патология определяется возрастом пациентки — аппендицит, гастроэнтерит, запор, дивертикулярная болезнь, воспалительная болезнь кишечника, острые грыжи, заворот кишки, инфаркт брыжейки и злокачественное новообразование.

Стандартные обследования

Для каждой пациентки они индивидуальны, но в зависимости от анамнеза иногда достаточно развернутого анализа крови и теста на беременность. При подозрении на инфекцию для исключения хламидиоза необходимо взять мазки из свода влагалища и эндоцервикса, для исключения гонореи — из уретры и прямой кишки. Исследование средней порции мочи позволяет исключить инфекцию мочевых путей. При подозрении на заболевание кишечника целесообразна обзорная рентгенограмма брюшной полости. Внутривенная пиелограмма может исключить наличие камня. Основное исследование — УЗИ малого таза, при наличии сомнений — лапароскопия.

Хроническая тазовая боль у женщин

Любая острая боль может стать хронической. Тазовая боль в анамнезе связана с увеличенным числом сексуальных партнеров, а также с повышенным уровнем психосексуальной травмы в детстве. Исследования аналогичны, иногда необходима лапароскопия. В некоторых случаях выполняют гистерэктомию и удаление других органов, находящихся в малом тазу. Пока эти вмешательства используют при эндометриозе и хроническом воспалении тазовых органов. При отсутствии очевидной патологии это не приведет к излечению всех женщин.

Спайки обнаруживают у 20% пациенток с хронической болью, хотя они могут и не быть причиной боли.

Резидуальный овариальный синдром после гистерэктомии сопровождается болью и диспареунией. В своде влагалища находят фиксированный болезненный яичник. Лечение — угнетение функции яичников или их удаление.

Эндометриоз — патологическая имплантация эндометрия вне полости матки — вызывает дисменорею, диспареунию, нарушения менструального цикла, тазовую боль и бесплодие. Диагноз обычно устанавливают при лапароскопии. Аденомиоз — вариант этого заболевания, при котором происходит инвазия эндометрия в миометрий. Заболевание вызывает боль во время месячных, матка при этом очень болезненная. Метод выбора в зависимости от клинических признаков хирургическое лечение.

Хроническое воспаление тазовых органов — следствие острой инфекции, приводит к их повреждению, последующей боли и нарушениям менструального цикла.

Синдром раздраженного кишечника часто путают с гинекологической причиной боли в нижних отделах живота.

Застойные явления в малом тазу связаны с расширением вен широкой связки и матки и вызывают тупую ноющую боль, иногда эпизоды острой боли и локальную болезненность. Пациентки обычно репродуктивного возраста и нерожавшие. Диагностика — флебография, лапароскопия или УЗИ. Лечение — прогестерон.