Механическая желтуха, лечение, причины, симптомы, прогноз, признаки

Механическая желтуха характеризуется постепенным началом.

Желтухе могут предшествовать приступообразные боли или постоянные боли в подложечной области и спине (при раке поджелудочной железы). Увеличивается в размерах печень.

Выраженного нарушения функциональных печеночных проб в начале заболевания не наблюдается.

Причины механической желтухи

Причин развития желтухи у онкологического больного много.

Обычно их делят на следующие группы.

Усиление образования билирубина, гемолитическая анемия.
Нарушение конъюгации билирубина: синдром Жильбера- действие лекарственных препаратов- наличие портокавальных шунтов.
Снижение экскреции билирубина: прием гепатотоксических препаратов- вирусный гепатит- опухолевая инфильтрация желчных путей или печени и внепеченочная обструкция желчных протоков.

У онкологического больного с желтухой важно не ограничиться рассмотрением лишь причин, связанных с опухолью и ее возможным рецидивом.

Больных с механической желтухой должны тщательно обследовать специалисты разного профиля, чтобы исключить также все неопухолевые причины желтухи.

Причины и симптомы механической желтухи

Боль в животе.

Длительность желтухи и ее динамика.

Повышение температуры тела. Зуд.

Обесцвеченный стул или потемнение мочи.

Важно выяснить, нет ли у больного признаков сепсиса.

Важно также уточнить, какие препараты получает больной, так как некоторые из них, например цисплатин и оксалиплатин, обладают гепатотоксическим действием и могут вызвать холестаз. Нарушить функционирование печени могут также некоторые препараты, относимые к антиметаболитам, такие как цитарабин, вызывающий холестатическую желтуху. Аналогичное побочное действие оказывают меркаптопурин и метотрексат.

Некоторые гормональные препараты, такие как тамоксифен, иногда вызывают нарушение функций печени с развитием жировой ее дистрофии.
Важно также выяснить о приеме таких препаратов, как парацетамол, антибиотики и противогрибковые средства, так как все они могут вызвать нарушение функций печени.
Полное парентеральное питание может стать причиной развития жировой печени и внутрипеченочного холестаза.

Диагностика механической желтухи

К признакам рецидива рака относят желтуху, анемию, симптомы цирроза, плотную пальпируемую печень, увеличенный желчный пузырь, пальпируемую селезенку.

Методы исследования механической желтухи

Исследования, назначаемые больным с желтухой, зависят от анамнестических клинических данных и перечислены ниже.

Клинический анализ крови с определением содержания гемоглобина и гемограммы.
Анализ биохимических показателей функций печени, включая активность аминотрасфераз, -глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, а также концентрацию билирубина.
Анализ на аутоиммунные антитела (если необходимо), в отдельных случаях — электрофорез сыворотки крови и другие исследования для исключения гемолиза.
Всем больным, которым проводят противоопухолевую терапию или планируют хирургическое вмешательство, определяют коагулограмму, учитывая риск недостаточности факторов свертывания, синтез которых зависит от витамина К.
Наиболее важным скрининговым визуализационным методом исследования служит УЗИ. Оно позволяет диагностировать или выявить следующие патологические находки: желчные камни- расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков- опухоль панкреатодуоденальной зоны (более эффективный метод исследования в этом случае — КТ)- метастазы в печени- увеличенные лимфатические узлы в области ворот печени, хотя нижний отдел общего желчного протока визуализируется нечетко.

К другим методам исследования относят следующие:

MPT позволяет получить очень четкое изображение желчных путей и служит неинвазивным методом.
Для диагностики поражений печени и поджелудочной железы высокоинформативным методом исследования служит КТ.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — следующая ступень обследования. Показания к ней определяют после обсуждения специалистами разного профиля. Об особенностях исследования следует проинформировать больного и членов его семьи. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию обычно выполняют в тех случаях, когда планируют также хирургическое вмешательство, она служит высокоинформативным методом диагностики поражений поджелудочной железы, печени, вне- и внутрипеченочных желчных протоков. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии можно выполнить щеточную биопсию для цитологического исследования. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — метод, позволяющий выполнить ряд вмешательств (дилатация стриктуры, установление стента, извлечение желчного камня из общего желчного протока). Иногда вместе с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией при высокой локализации обструкции, в частности в области ворот (опухоль Клацкина или увеличенные лимфатические узлы), выполняют также чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Меры предосторожности

При циррозе печени, склерозирующем холангите, множественных метастазах в печени обструкция внепеченочных желчных протоков обычно не сопровождается существенным расширением внутрипеченочных желчных протоков.

Любые инвазивные исследования желчных путей и манипуляции на них, в том числе ЭРПГ и стентирование, следует проводить на фоне профилактического введения антибиотиков, учитывая высокий риск развития сепсиса.

Перед выполнением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и после нее следует определить активность амилазы в сыворотке крови.

Иногда бывает необходимо выполнить биопсию печени. Это можно сделать под контролем УЗИ, лапароскопии, а у больных с коагулопатией — через яремную вену.

Желчно-каменная болезнь. Ведущим признаком этой болезни является печеночная (желчная) колика. Она характеризуется интенсивными болями, локализующимися в правом подреберье и эпигастрии. Иногда боль проходит самостоятельно. Обострению заболевания может способствовать нарушение диеты. Во время приступа наблюдается тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Приступ почти всегда сопровождается повышением температуры. Обычно держится несколько дней, но может быть более длительной, в последнем случае возникает кожный зуд, слабость, снижается аппетит, отмечается увеличение печени.

Желчный пузырь, как правило, не пальпируется. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. Моча становится темного цвета, кал обесцвечивается.

Если желтуха держится долго, она осложняется холангитом, вызывающим высокую температуру, озноб, лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Отмечается также повышение уровня билирубина в крови за счет прямой фракции, повышается холестерин, в моче появляется билирубин, в кале отсутствует стеркобилин.

Рентгенологическое (холецистография) и ультразвуковое исследования подтверждают наличие камней в желчном пузыре.

Диагностические критерии

Приступы печеночной колики.
Развитие после приступа механической желтухи.
Обнаружение камней в желчном пузыре ретгенологическим или ультразвуковым методом.
Неизмененные функциональные пробы печени.

ЖКБ следует дифференцировать с вирусным гепатитом в случае длительной стойкой желтухи с повышенным (однако меньшим, чем при вирусных гепатитах) содержанием аминотрансфераз.

Рак головки поджелудочной железы. Болевой синдром сочетается с диспептическими расстройствами: тошнотой, рвотой, отрыжкой. Больных беспокоит слабость, упадок сил, потеря веса, доходящая до истощения. Желтуха является одним из основных и ранних симптомов. Она быстро нарастает, появляется зуд, геморрагии. Моча становится темно-желтого цвета, кал обесцвечивается. При пальпации определяется увеличенная печень и большой желчный пузырь.
При лабораторном исследовании выявляют повышение уровня щелочной фосфатазы, активности амилазы, снижение гемоглобина, ускорение СОЭ.

Диагностические критерии

Прогрессирующий характер заболевания.
Боль в верхней части живота с иррадиацией в поясницу.
Механическая желтуха.
Резкое похудание.
УЗИ: увеличение поджелудочной железы с неравномерной эхогенностью.
Данные биопсии.

Другие факторы, затрудняющие желчевыделение. Механическая желтуха может возникать вследствие сдавления желчных путей рубцовой тканью, развившейся после операции в брюшной полости, в том числе после холецистэктомии. Для уточнения диагноза проводят холангиографию.

К сдавлению желчного протока может привести эхинококковая киста. В этом случае у больных наблюдается эозинофилия, крапивница. Диагноз устанавливается путем целенаправленного рентгенологического обследования, положительной реакции агглютинации.

К редким болезням, вызывающим сдавление желчных путей, относятся опухоль двенадцатиперстной кишки, рубцующийся дивертикул двенадцатиперстной кишки, увеличение лимфатических узлов, расположенных в воротах печени, вследствие метастазирования злокачественных опухолей.

Лечение механической желтухи

Лечение зависит от причины, вызвавшей желтуху. Больных с желтухой относят к категории очень сложных, поэтому важно, чтобы их лечением занимались врачи разного профиля. Следует учитывать отношение больного к своему недугу и пожелания родственников, особенно когда желтуха обусловлена рецидивом опухоли.

Каждая из причин желтухи требует своего метода лечения, его следует проводить с учетом состояния больного и его пожеланий. Например, камень в общем желчном протоке можно удалить при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, а затем в более поздние сроки выполнить лапароскопическую холецистэктомию.

Однако многим больным с механической желтухой, связанной с опухолевой обструкцией, удается выполнить лишь паллиативное вмешательство. Если связь желтухи с приемом препаратов исключена, а опухоль нерезектабельна, часто оптимальным методом бывает эндоскопическое стентирование общего желчного протока. Летальность и частота осложнений после этого вмешательства ниже, чем после открытой желчеотводящей операции. Усовершенствование техники лапароскопических операций дало возможность при достаточных навыках выполнять отдельным больным лапароскопическое билиарное шунтирование.

Основной недостаток стентирования заключается в том, что стенты со временем акупориваются, что приводит к рецидиву желтухи, или инфицируются, вызывая сепсис, хотя при установлении расправляющихся металлических стентов нового образца септические осложнения, а также врастание опухоли в просвет происходят реже.

Гепаторенальный синдром

В классических случаях этот синдром развивается при механической желтухе и, по существу, представляет собой острую олигурическую почечную недостаточность, азвивающуюся в отсутствие патологии почек.

В основе синдрома лежит выраженная вазоконстрикция коркового вещества почек, приводящая к увеличению сосудистого сопротивления, снижению скорости клубочковой рильтрации, развитию периферической вазодилатации и задержке натрия и воды.

Возможность гепаторенального синдрома следует иметь в виду у больных с нарушением функции печени, механической желтухой, повышением содержания креатинина в сыворотке крови при отсутствии гиповолемии, дегидратации, заболеваний почек, приема нефротоксических препаратов и сепсиса.

Обследование должно быть направлено на исключение других причин почечной недостаточности и включает определение содержания электролитов в сыворотке крови и моче, клиренса креатинина, посев крови, УЗИ мочевых путей (для исключения обструкции).

При лабораторном исследовании обычно выявляют высокую концентрацию креатинина в сыворотке крови, снижение клиренса креатинина, диуреза и содержания натрия в моче.

Лечение гепаторенального синдрома комплексное, его должна проводить бригада врачей разного профиля, в том числе нефролог. Препараты, обладающие нефротоксическим свойством, отменяют, назначают антибактериальную терапию для борьбы с сепсисом, коррегируют водно-электролитный баланс.

Некоторым больным показан гемодиализ наряду с устранением билиарной обструкции. Однако прогноз у них часто неблагоприятный, 3-месячная выживаемость составляет лишь 10%. Поэтому показания к «агрессивным» методам лечения в этой категории больных следует тщательно взвесить.

Лечение этой тяжелой категории больных требует привлечения специалистов разного профиля, коллегиального обсуждения, а также беседы с больным и членами его семьи.