Малоинвазивные (малотравматичные) методы лечения и профилактики гемороя

Видео: Красивые ноги - профилактика и лечение варикоза в медицинском центре «Юлианна»!

В последние годы, с развитием новых технологий в медицинской промышленности и созданием новых препаратов все большее распространение получают так называемые малоинвазивные способы лечения геморроя, которые вполне могут применяться в амбулаторных условиях.

Противопоказаниями для всех малоинвазивных методов лечения геморроя являются тромбоз геморроидальных узлов, сопутствующий острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности. Не всегда малоинвазивные методы применимы для лечения наружного и комбинированного геморроя. Учитывая этот ряд особенностей, к широко рекламируемым услугам по использованию нехирургических методов лечения надо относиться осторожно: указанные выше малоинвазивные методики могут быть применены лишь у трети пациентов.

Склеротерапия

Применение склерозирующих препаратов в лечении геморроя имеет достаточно давнюю историю. В России склерозирующее лечение геморроя применялось еще в XIX веке. В настоящее время склерозирующее лечение геморроя применяется достаточно широко. Эффективная и безопасная реализация данной технологии основывается не только на тщательном освоении методики врачом, но и на использовании современных склерозирующих препаратов, а также на применении специальных аксессуаров (аноскопа с освещением, специального шприца, иглы и т. д.).

Склеротерапия применяется у пациентов с первой, второй, третьей стадией геморроя и, как способ остановки кровотечения, у пациентов с четвертой стадией в плане подготовки к лигированию геморроидальных узлов латексными кольцами или геморроидэктомии.

Суть метода заключается в том, что при помощи аноскопа и специального шприца в геморроидальные узлы вводят склерозирующий препарат, под действием которого сосуды, находящиеся в узле, замещаются соединительной тканью, в результате чего прекращается кровотечение, а сам узел уменьшается. Для обезболивания и усиления противовоспалительного эффекта этот вид лечения дополняется терапевтическим инфракрасным лазером.

Возникновение таких осложнений склеротерапии, как болевой синдром, парапроктит, олеогранулема, связано с нарушением правил введения препарата или с недостаточным опытом колопроктолога. Соблюдение основных правил склеротерапии, в том числе методики введения препарата в геморроидальный узел, позволяет избежать осложнений как во время, так и после процедуры.

Противопоказаниями к склеротерапии являются воспалительные заболевания анального канала и промежности, острый геморрой, парапроктит, трещина анального канала. Комбинированный геморрой с отсутствием границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами также является относительным противопоказанием к склерозирующему лечению.

После процедуры пациент должен в течение часа находиться в поликлинике в положении сидя или стоя. Если нежелательные явления отсутствуют, пациента отпускают домой, и он может вести обычный образ жизни. Никаких ограничений в плане физической активности и трудовой деятельности не предусматривается, кроме запрета на подъем тяжестей в течение 2-3 недель (до 3-5 кг). По истечении 12-14 дней проводят контрольный осмотр, во время которого оценивают эффективность лечения и решают вопрос о его продолжении или прекращении. В идеальном случае склерозированный геморроидальный узел определяют в виде плотного, малоболезненного при пальпации плоского округлого образования. Слизистая оболочка над ним и окружающие ткани — без изменений.

Болевые ощущения после подобного лечения отмечаются примерно в 80% случаев. Боли носят невыраженный характер, достигают максимума в день выполнения процедуры, продолжаются до 2 дней и снимаются ненаркотическими анальгетиками. Невыраженный болевой синдром в первый день после процедуры, болезненность при первой дефекации являются ответной реакцией организма на процессы химической коагуляции и тромбообразования, происходящие в геморроидальном узле после введения склерозирующих препаратов. Подобные местные и общие реакции организма не считаются осложнением.

В редких случаях из-за несоблюдения техники манипуляции и попадания препарата в подкожную клетчатку может развиться острый подкожно-под-слизистый парапроктит. Тщательное соблюдение техники, строгий контроль концентрации и количества введенного препарата в просвет узла, соблюдение правил асептики и антисептики позволят избежать этого осложнения.

Лигирование латексными кольцами

В отличии от фотокоагуляции эта процедура проводится при выпадении внутренних узлов (на более поздних стадиях заболевания), особенно у ослабленных больных. На основание геморроидального узла с помощью специального устройства набрасывается эластичное латексное кольцо, которое постепенно нарушает кровоснабжение узла и в конечном итоге приводит к его самоотторжению.

Это простая и очень популярная методика лечения внутреннего геморроя I—III стадий. Лигирование латексными кольцами также изредка применяют при IV стадии заболевания после вправления геморроидальных узлов. Техника вмешательства состоит в следующем. На рабочую часть лигатора надевают латексное кольцо. Геморроидальный узел втягивается в рабочую часть, представляющую собой полый цилиндр, после чего кольцо накладывается на основание узла, что вызывает его ишемию. Через 7-10 суток геморроидальный узел отторгается. На его месте остается рана, при заживлении которой прямокишечное сплетение фиксируется рубцовой тканью к подлежащей мышце. Иногда лечение приходится проводить в несколько сеансов. Это занимает 3-4 недели.

Для снижения риска осложнений и устранения неприятных ощущений перед вмешательством больным рекомендуется выполнять небольшую очистительную клизму, а после лигирования в течение 2-3 суток принимать анальгетики.

Среди осложнений лигирования латексными кольцами следует отметить небольшие болевые ощущении. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами позволяет избежать геморроидэктомии примерно у 80% больных.

Результаты этого малоинвазивного вмешательства сравнимы с результатами инфракрасной коагуляции и геморроидэктомии.

Инфракрасная коагуляция (ИКК)

В настоящее время ИКК является самым используемым в развитых странах кабинетным инструментом для лечения внутреннего геморроя. Это действительно надежное средство, когда необходимо немедлен ное избавление от боли или кровотечения, а операция нежелательна или не показана.

При инфракрасной коагуляции некроз тканей возникает в результате воздействия высокой температуры. Это вмешательство — метод амбулаторного лечения больных с внутренним геморроем I—II стадии. При III стадии заболевания метод менее эффективен При проведении вмешательства наконечник коагулятора прикладывается к основанию геморроидального узла в 3-4 точках. Время экспозиции 1-2 секунды, при этом возникает ожог диаметром 2-3 мм. За один сеанс обрабатывается от 1 до 3 узлов. Это быстрый, безболезненный и эффективный метод амбулаторного лечения геморроя. После вмешательства больные могут приступать к работе в тот же день или на следующие сутки.

Инфракрасная коагуляция имеет несколько преимуществ по сравнению с другими методами. Во-первых, этот метод позволяет полностью удалить узел с минимальным воздействием на слизистую, не повреждая стенку прямой кишки, и уменьшить боль после вмешательства, а во-вторых, позволяет лечить небольшие геморроидальные узлы, которые невозможно, например, лигировать.

Важно отметить, что не только сама процедура проходит удобно и легко для пациента, но и постпроцедурный период, что крайне важно для сохранения трудоспособности.



Инфракрасная коагуляция фактически более эффективна, чем лазер, в достижении гомеостаза крове посных сосудов, находящихся под поверхностью ткани. Механическое давление сокращает ток крови и перемещает кровеносные сосуды ближе к поверхности, где для достижения коагуляции достаточно дозы с минимальной энергией. Точная глубина некроза может быть задана с помощью таймера, который регулируется с точностью до десятой секунды.

Процедура абсолютно не травмирующая и может быть использована во время беременности. После процедуры геморроидальный узел быстро усыхает и возвращается в слизистую оболочку. Единственным следствием коагуляции являются неглубокие беловатые струпья, которые вскоре покрываются новым эпителием.

Для проведения процедуры не требуется ни специальная диета, ни какие-либо другие заблаговременные приготовления. Во время лечения пациент находится в вертикальной стойке на коленях и грудной клетке, на левом боку или в гинекологическом кресле. Хотя для наиболее чувствительных пациентов иногда используется местная анестезия, обычно она не требуется. Процедура фактически безболезненна. Самое большое, что пациент может почувствовать, — слабое, краткое прикосновение тепла. После этой процедуры можно немедленно, без всякого специального лечения, заниматься своей обычной деятельностью.

Лазерная коагуляция

Для фиксации анальных валиков при геморрое применяют лазерную коагуляцию. Эта процедура проводится как в стационаре, так и амбулаторно. Применяют углекислотный и неодимиевый лазеры. Это достаточно дорогой метод лечения. Недостатками лазерной коагуляции с помощью углекислотного лазера является высокий риск кровотечений, а с помощью неодимиевого лазера — высокий риск гнойных осложнений из-за слишком глубокого повреждения стенки прямой кишки. Помимо этого во время вмешательства можно ощущать жар или боль.

На сегодняшний день разработана методика лазерной геморроидэктомии. Сложность применения этого метода заключается в том, что углекислотный лазер точно наводится, однако повреждает ткань очень поверхностно, что повышает риск кровотечений, а неодимиевый лазер хорошо коагулирует ткани, но не позволяет точно резать их. Считается, что частота осложнений при лазерной коагуляции ниже, чем при других малоинвазивных методах лечения геморроя, однако многие специалисты опровергают это утверждение.

Монополярная электрокоагуляция

При монополярной электрокоагуляции используется ток с низким напряжением. Он проходит между рабочей частью коагулятора, приложенной к основанию геморроидального узла, и пластиной заземления, приложенной к любой части тела пациента. Некроз возникает в месте контакта с рабочей частью коагулятора. Геморроидальный узел обрабатывается в течение 10 минут. За один сеанс коагулируется только один узел.

Среди осложнений следует отметить боль при повышении напряжения, кровотечение, раневую инфекцию, а также электротравму,  Считается, что электрокоагуляцию можно проводить при всех стадиях геморроя, однако, по мнению некоторых специалистов, опыт применения метода пока недостаточен, хотя имеющиеся результаты обнадеживают.

Биполярная электрокоагуляция

Биполярная коагуляция обычно используется при необходимости точного воздействия, так как глубина  эффекта меньше, чем при стандартной монополярной коагуляции. Может использоваться и в амбулаторной практике. Теоретически эффект тот же, что и при фотокоагуляции или лигировании. Наконечник коагулятора прикладывается к верхушке узла, после чего включается ток. Ток проходит между двумя браншами пинцета, который представляет собой рабочую часть коагулятора. Пинцетом плотно захватывается основание геморроидального узла, обязательно выше зубчатой линии.

Длительность экспозиции — несколько секунд, может контролироваться визуально. При этом образуется струп белого цвета (обычно глубиной 3 мм). За один сеанс можно коагулировать все геморроидальные узлы. Подготовки перед вмешательством и анестезии не требуется.



Общая длительность процедуры составляет 10 минут, но она плохо переносится пациентами и потому не очень популярна.

Криодеструкция

Данный метод лечения геморроя позволяет предотвратить развитие заболевания, избавиться от его симптомов, избежать классического хирургического вмешательства в 70-80% случаев обращения к врачу!

Что такое криохирургия? Это «отморожение» дегенеративно измененных кусочков ткани. Но это не все. Оказывается, воздействие холодом очень полезно. Система кровеносных сосудов теплокровного организма образует тепловой барьер, который препятствует проникновению холода в ткани. Например, приложив лед к ушибленной коленке, мы охлаждаем лишь верхний слой кожи. Температура сустава при этом нисколько не меняется.

Каков же механизм повреждения тканей при использовании криохирургии?

Замораживание вызывает образование кристалликов льда во внеклеточном и внутриклеточном пространстве и стаз крови, приводящий к аноксии и некрозу ткани. Самые эффективные методы включают быстрое замораживание и медленное отогревание. Многократная более быстрая процедура замораживания сильнее повреждает ткани, чем продолжительное замораживание.

Когда возможности организма по нейтрализации холода исчерпываются, он начинает постепенно «сдавать позиции».

Образуются четкие границы охлаждения толщиной в десятые доли миллиметра, за которыми организм еще в состоянии поддерживать температуру в норме. Здесь ткань живет, нисколько не повреждаясь холодом. Часть ткани, оставшаяся за «тепловым фронтом», не получает притока горячей крови- ее температура резко понижается, замороженные клетки разрушаются, и ткань гибнет.

Дальнейшее замораживание постепенно сдвигает эту границу в глубь ткани. Получается, что организм сам отдает лишнее и ненужное с минимальным вредом для себя. Это совершенно не похоже на скальпель хирурга. Врач воздействует холодом, пока не погибнет воспаленная ткань. А здоровая ткань в этот момент еще «держит оборону».

Погибшая ткань будет отторгнута в течение недели, а под нею за это время сформируется новая слизистая. Рана затянется, не рубцуясь, и на ее месте не останется шрама. Кровотечения тоже нет — ни во время операции, ни после нее.

Интересно, что холод замораживает и нервные окончания, так что процедура практически безболезненна.

Возможности холода практически неисчерпаемы. Однако основной эффект воздействия холодом, на который рассчитывают врачи, — не столько удаление патологически измененных тканей, сколько его благоприятное воздействие на здоровую ткань.

Устойчивость работы организма при изменении внешних условий обеспечивают разнообразные защитные и компенсирующие механизмы: в ответ на охлаждение включаются скрытые резервы, участвующие в самоизлечении.

Результат — улучшается микроциркуляция крови, снимаются мышечные спазмы, нормализуется обмен веществ.

Операция по удалению патологически измененной ткани улучшает состояние здоровой: ткань как бы омолаживается, усиливаются ее защитные свойства.

Показаниями к криогеморроидэктомии являются:
• внутренний геморрой с частыми клиническими проявлениями;
• выпадение геморроидальных узлов;
• хронический внутренний кровоточащий геморрой;
• хронический внутренний геморрой у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, когда риск при обезболивании и выполнении оперативного вмешательства достаточно высоки.

Криогеморроидэктомия проводится однократно в амбулаторных условиях, в течение приблизительно 25 минут, не требует предоперационной подготовки, обезболивания- послеманипуляционный период протекает легко, не требует постоянного наблюдения врача. Из всех возможных осложнений в период выздоровления может наблюдаться только кровотечение в 0,3% при несоблюдении назначений и ограничений, риск развития рецидива 0,4%.

Среднее время утраты нетрудоспособности составляет 1-2 дня, полное заживление ран в анальном канале без формирования рубца обычно длится до 16 дней.

К несомненным достоинствам криогеморроидэктомии при правильном техническом ее выполнении следует отнести:
• возможность выполнения в амбулаторных условиях;
• хорошую переносимость пациентами;
• бескровность и безболезненность;
• возможность проведения операции без обезболивания;
• минимальное количество осложнений;
• минимальные сроки нетрудоспособности.

Для справки

В проктологии криохирургический метод в нашей стране .внедрен В. Д. Федоровым (1973) и Г. А. Подоляк (1972), которые успешно использовали криовмешательства при лечении анальных трещин, полипов, кондилом, свищей прямой кишки и геморроя. Особенно положительный эффект отмечен при геморрое, когда разрушение геморроидальных узлов с помощью криодеструктора осуществляется достаточно безболезненно и эффективно. В. Д. Федоров в то же время с сотрудниками осуществил криодеструкцию злокачественных опухолей прямой кишки в неоперабельных случаях и получил положительные результаты.

Впрочем, есть и негатив: некоторые специалисты заявляют, что на сегодняшний день криотерапия "сходит со сцены". По их мнению, ее популярность снизилась из-за невозможности контролировать истинную глубину промораживания, а также из-за обильного выделения дурнопахнущих газов во время процедуры.

М.В. Смирнова