Синдром передней лестничной мышцы
Видео: Синдром лестничной мышцы. Почему немеют руки
Как и на поясничном уровне, наряду с вертебральными, рассматриваются как мембральные синдромы, преимущественно рефлекторные, так и компрессионные. Переходим к изложению рефлекторных синдромов.
Эта мышца относится к тем, места прикрепления которых находятся не только в пределах шеи, но и за ними. Начинаясь от передних бугорков поперечных отростков Сш-Qv, мышца прикрепляется к бугорку Лисфранка 1 ребра. Она наклоняет голову в свою сторону, а при двустороннем действии — вперед. Иннервация С5-С7. Через острый угол, образуемый мышцей и ребром, проходит подключичная артерия, нижний ствол плечевого сплетения, а впереди мышцы располагается подключичная вена.
Т.к. нижний ствол плечевого сплетения и подключичная артерия могут подвергаться травматизации не только лестничной мышцей, но нередко и добавочным шейным ребром, остановимся сначала на этих видах патологии. Мы встречали шейное ребро у 6% больных шейным остеохондрозом, как и в популяции вообще (Майкова-Строганова B.C., 1952).
Детальное описание клинической картины шейного ребра относится к 1905 г. (Murphy J.). Этому вопросу посвящена большая литература (Спижарный И. К., 1901- Тихонов П.А., 1905- Сокол С.Я., 1911- Смирнов А.А., 1924- Adson A., Coffey J., 1927- Сурков А.Д., 1927, 1929- Булгаков Б.В., 1928- Мануйлов В.П., 1928- Яхнич Н.М., Бухман Л.И., 1934- Кипервас И.П., 1975 и др.). По классификации В.А.Грубера (1969), различают четыре степени шейных ребер: I — шейное ребро не простирается за пределы поперечного отростка первого грудного позвонка- II — ребро выходит за этот предел, но не доходит до хрящевой части первого грудного ребра- III — ребро доходит до грудины, соединяясь с ней при помощи связок- IV — шейное ребро сформировано наподобие грудных ребер и непосредственно соединяется с грудиной. Некоторые авторы полагают, что массивный поперечный отросток Суп — короткие шейные ребра чаще проявляются клинически, чем длинное добавочное ребро (Кроль М.Б., 1936- Рейнберг С.А., 1964 и др.).
Клинически заболевание проявляется в среднем у 10% носителей шейных ребер, обычно в возрасте после 18-20 лет в связи с травматизацией сосудов и нервов, после переутомления и других провоцирующих воздействий.
Характерен внешний облик больных: низко опущенные плечи, «тюленеподобный» вид. Ребро нередко удается прощупать в надключичной ямке. Симптоматика шейного ребра при сдавлении нервно-сосудистых элементов складывается из парестезии в руке, побледнения и снижения температуры кисти, иногда ее отека, ослабления пульса лучевой артерии, слабости и гипотрофии мышц кисти. Нередко отмечается аневризма подключичной артерии (Покровский А.В. и соавт., 1976).
При том варианте, когда с шейным ребром спаяна стенозированная подключичная артерия, ишемия васкуляризированного плечевого сплетения может обусловить прогредиентный атрофический парез мышц кисти. Отмечается и интермиттирующее исчезновение пульса на глубоком вдохе (Bergquist E. et ah, 1975).
Наряду с синдромом шейного ребра, рассматривают синдром высокого I ребра или реберно-ключичный синдром, или синдром верхнего выхода — outlet-syndrome (Falconer М., Weddel G., 1943- Кипервас И.П., 1973- McCormic С. et al, 1981 и др.) — сужение промежутка между ключицей и аномально высоким первым ребром с соответствующим сдавлением нервно-сосудистого пучка. При этом возникает расстройство венозного и артериального кровообращения (Hoff H., Tschabitscher R., 1958- Лурье А.С., 1968), описано и церебральное сосудистое осложнение (Peper J., 1960).
Сужение реберно-ключичного промежутка возможно и при некоторых вариантах расположения шейного ребра (Rawkins M., 1962), и в результате гипертрофии подключичной и других мышц данной области. Сдавление нервно-сосудистого пучка могут вызывать переломы ключицы, I ребра со смещением отломков, врожденные и приобретенные деформации ключицы и I ребра, подвывих I ребра (Lee R. et al., 1993). Способствующим фактором может быть оттягивание руки книзу при подъеме и переносе тяжестей, при значительной шейной ротации (Lindgren К., 1990). Опускание плечевого пояса и сужение реберно-ключичного промежутка часто наблюдаются у женщин после беременности и родов и у мужчин в возрасте 40-50 лет при увеличении массы тела.
В клинической картине ведущее место занимают диффузные боли и парестезии, особенно ночные, в руках. Боли начинаются от плеча и отдают в ладонь и пальцы.
Парестезии в области кисти остаются и по исчезновении боли. При глубоком вдохе, отведении плеч книзу и кзади возникает ощущение тяжести в области плечевого пояса и верхних конечностей. Некоторые больные жалуются, что не могут управлять автомашиной, поднимать тяжести, спать на боку или на спине. В пользу роли сосудистого фактора говорит тот факт, что у многих больных исчезает или ослабевает пульс на лучевой артерии, они не могут работать с поднятыми вверх руками (нередкая жалоба штукатуров). На рентгенограммах находят шейные ребра и гипертрофированные поперечные отростки, деформации ключицы, высокие первые ребра в боковой проекции, определяется увеличение дуги ребра и угла ключицы по отношению к горизонтальной и фронтальной плоскостям. Нередко отмечают сколиоз шейногрудного отдела позвоночника, сужение реберно-ключичного пространства на соответствующей стороне. Возможны миофасциальные боли в подключичной мышце (Travell J., Simons D., 1983).
Патогномоничны и ключично-реберные пробы, ведущие к сужению одноименной щели: развертывание и опускание плеч и отведение руки вызывает исчезновение или ослабление пульса на лучевой артерии, а под серединой ключицы появляется систолический шум. При отведении плеча назад и опускании его вниз исчезает пульс на лучевой артерии, возникают акроцианоз и ощущение онемения руки. При сужении реберно-ключичного пространства кончик указательного пальца, введенный в реберно-ключичный промежуток, вызывает исчезновение пульса.
При изменении положения головы и рук у больных уменьшается пульс на лучевой артерии, снижается плечевое артериальное давление, появляется шум на подключичной артерии, усиливаются симптомы сдавления плечевого сплетения (Falconer M., Weddell G., 1943- Gilroy J., Meyer J., 1963- Кипервас И.П., 1975).
Проба Аллена: повернув голову в здоровую сторону, больной сгибает в локтевом суставе руку, поднятую выше горизонтали. Проба Эдсона: повернув голову в больную сторону, пациент отводит назад опущенную руку. Проба положительна в обоих вариантах, если при ее выполнении исчезает пульс на больной стороне.
По материалам нашей клиники, шейные ребра выявляются чаще всего в возрасте 40-50 лет, когда присоединяется остеохондроз (Кипервас И.П., Шмидт И.Р., 1965).
При оценке значения ряда патогенетических факторов указывают на растяжение и ангуляцию нижнего первичного ствола плечевого сплетения или подключичной артерии над добавочным ребром, подобно натяжению струны скрипки над «кобылкой». Во время операции обнаруживали фиброзные тяжи, связывающие поперечный отросток Суп или его добавочное ребро с ключицей или первым ребром, ангуляцию сплетения под этими образованиями. При наличии шейного ребра передняя лестничная мышца прикрепляется не к первому, а к добавочному шейному ребру, между которым сдавливаются указанные мягкие образования. Поэтому A.Adson и J.CofFey (1927), С.Л.Дашаян (1929), K.Lang (1969) применили при всех описанных реберных синдромах вместо сложной операции удаления шейного ребра значительно более простое вмешательство для декомпрессии подключичной артерии и плечевого сплетения — перерезку передней лестничной мышцы.
Т.к. боли и парестезии и другие проявления реберноключичного дискомфорта подобны таковым при других нейроваскулярных синдромах этой области, дополнительное, а порою и решающее значение приобретают ангиогра-фические и другие методы лучевой диагностики (Gilroy J., Meyer J., 1963- Лурье С.Я., 1973- Кипервас И.П., 1975, 1985- Бакулев и соавт., 1967и др.).
Постановке диагноза способствуют описанные выше ключично-реберные пробы.
В 1934-1937 гг. C.Naffziger сообщил о благоприятном результате скаленотомии у больных брахиальгией при отсутствии шейного ребра. В 1938 г. этот же автор, хотя совместно с W.Grant, сообщил уже о 9 больных, оперированных им, и о 51 наблюдении из литературы: у всех при отсутствии шейного ребра были симптомы, характерные для этой аномалии. С тех пор говорят о синдроме передней лестничной мышцы, или о синдроме Нафцигера, или о скаленус-синдроме, т.к. вовлекаться в процесс может и средняя лестничная мышца (Wanke R, 1936). Условия возможной компрессии нервных и сосудистых элементов данной мышцей показаны на. рис. 5.8.
Заболевание нередко развивается у лиц, часто носящих тяжести на плечах, при непосредственной травме мышцы, наследственных вариациях ее развития. RJanzen (1949) придает значение изменению позы в связи с асимметричным развитием тела. И.П.Кипервас (1980) указывает также на роль верхушечного туберкулеза и плеврита. Такие же влияния на мышцу со стороны диафрагмы и сердца отметили Ф.Пинелес (1927), Z.Naffziger (1937), B.Judovich и W.Bates (1954).
Особое значение придается проведению патологических импульсов через диафрагмальный нерв, имеющий отношение к среднешейным сегментам спинного мозга, которые иннервируют и лестничные мышцы. Известно, что шейные корешки и диафрагмальные нервы, в свою очередь, связаны с симпатическими и парасимпатическими образованиями, иннервирующими и другие внутренние органы. В связи с этим мы изучили вопрос с учетом возможного рефлекторного механизма синдрома при шейном остеохондрозе (1959). Позвоночник, к которому прикрепляется данная мышца, может быть не в меньшей степени источником патологических импульсов в ее адрес, чем пораженные внутренние органы или другие патологические очаги. Поэтому в целях определения роли висцеральных и вертебральных очагов мы изучили скаленус-синдром при заболеваниях ряда внутренних органов (Попелянский Я.Ю., 1969). Было обследовано 373 больных с поражением внутренних органов: заболевания легких были у 138, сердца — у 24, желчного пузыря — у 156. Проводилось клинико-рентгенологическое исследование, а функциональное состояние нервно-мышечных синапсов оценивалось электромиографически. Состояние сосудов руки определялось осцилло- и плетизмографически, а также с применением пробы W.Otto (1959).
Те или иные проявления скаленус-синдрома были выявлены у 283 больных. Чаще всего отмечалась болезненность мышц у всех больных с данным синдромом или напряжение ее у 73% и утолщение — у 40%. Припухлость в надключичной ямке имелась у 44%. Исследования подтвердили роль патологической импульсации пораженного внутреннего органа: среди 286 больных с изменениями передней лестничной мышцы у 256 они развивались на стороне пораженного внутреннего органа. Проявления скаленус-синдрома нередко усиливались параллельно усилению висцеральных симптомов. Однако скаленус-синдром развивается лишь у части больных с поражением названных внутренних органов. Каковы же дополнительные условия, превращающие возможность скаленус-синдрома в действительность?
Среди наших больных с изменениями передней лестничной мышцы 77% составляют лица старше 40 лет (разница по отношению к числу лиц моложе 40 лет статистически достоверна). Поэтому представляло интерес изучение тех свойственных старшим возрастным группам факторов, которые могут способствовать развитию скаленус-синдрома при наличии определенной висцеральной патологии. В поисках таких факторов мы обратились к выявлению возрастной дистрофической патологии шейного отдела позвоночника, который так же, как и некоторые внутренние органы (легкие, желчный пузырь, сердце), имеет единый с передней лестничной мышцей источник спинальной иннервации — среднешейные сегменты.
Среди наших больных шейным остеохондрозом синдром передней лестничной мышцы в выраженной форме отмечен в 23%. В свою очередь, остеохондроз у лиц со скаленус-синдромом, как было подтверждено нашими прежними работами, становится источником импульсов, формирующих скаленус-синдром. Давлением на остистые отростки шейных позвонков мы вызывали появление биоэлектрической патологической активности со стороны передней лестничной мышцы. Специальное исследование по методике П.К.Анохина показало, что на стороне развивающегося скаленус-синдрома снижается лабильность нервно-мышечного аппарата надплечья (рис. 5.9).
Данные электромиографического исследования свидетельствуют о функциональных изменениях среднешейных спинальных сегментов. Такими оказались условия, в которых формировался скаленус-синдром. Происходит суммация висцеральной и вертебральной патологической импульсации, адресуемой в область надплечья и, в первую очередь, в область передней лестничной мышцы. При этом изменения мышцы зачастую сохраняются и после излечения заболевания внутренних органов. Таким образом, передняя лестничная мышца особенно быстро и интенсивно реагирует на некоторые интероцептивные раздражители, а возникающие при этом симптомы сравнительно стойки. A.Ochsner et al. (1935) при гистологическом исследовании участков передней лестничной мышцы установили, что у больных с синдромом Нафцигера имеется атрофия мышечных пучков с разрастанием соединительной ткани.
Исследования биоптатов передних лестничных мышц, проведенные в нашей клинике, выявили различные дистрофические нарушения: атрофию, дисковидный распад, очаговый миолиз, вакуольную дистрофию и пр. (см. рис. 3.18 а). В соединительной ткани увеличивалось количество клеточных элементов, появлялся отек, происходил ряд изменений в сосудах. В конечном итоге в мышце возникал дистрофический рубцовый процесс с переходом в фиброз и склероз. Также и в фасциальных отрогах отмечались дистрофические изменения. В патологический процесс вовлекался весь «мягкий» каркас шеи. Мышечные волокна при этом деформировались, сморщивались, разрывались. Нередко, наоборот, наблюдалась гипертрофия мышечных волокон или неравномерная их толщина. Вовлечение фасциальных элементов в рубцовый процесс ведет к сдавлению нервов и сосудов. Компрессии их может способствовать и ослабление амортизирующей роли фасциальных образований.
Напряженная передняя лестничная мышца, как показали наши электромиографические исследования (1961), оказывает не только механическое воздействие на нервные и сосудистые структуры. Будучи широким полем проприо-цепции, она является и источником патологической им-пульсации, которая рефлекторно вызывает ряд изменений на расстоянии. Напряжение этой мышцы влияет, в частности, на электроактивность мышц, не иннервируемых нижним стволом плечевого сплетения: дельтовидной и трапециевидной противоположной руки. На своей стороне нередко возникают напряжение и болезненность большой грудной мышцы (Lewit К., 1985). Эти рефлекторные тонические влияния на отдаленные мышцы исчезали после новокаинизации передней лестничной мышцы. Следовательно, она является их источником. О том же свидетельствует лечебный эффект новокаинизации передней лестничной мышцы у больных плечелопаточным периартрозом, после чего уменьшаются мышечно-контрактурные явления в области плечевого сустава.
Подтвержден рефлекторный характер и многих сосудистых изменений. Эти рефлекторные воздействия, идущие с мышцы на сосуды (Попелянский Я.Ю., 1960, 1961, 1962- Гордон К.Б., Попелянский Я.Ю., 1960- Кипервас И.П., 1966, 1976), осуществляются по механизму моторно-висцеральных рефлексов (Могендович М.А., 1957). Проприорецепторами богаты не только мышцы, но и их сухожилия в периартикулярных областях шеи, руки, в особенности в области плечевого сустава. Отсюда роль рывковых движений руки как источника проприоцептивной импульсации. Периартикулярные ткани в местах прикрепления к костным выступам являются, с одной стороны, «адресатом», куда направляются патологические импульсы из пораженного позвоночника и корешков. Эти же ткани, с другой стороны, являются источником патологических импульсов, направляющихся к соответствующим сегментам спинного мозга и к шейным позвонкам. О роли проприоцептивных импульсов в развитии некоторых вегетативно-сосудистых проявлений остеохондроза мы судили по рядуклинических примеров: сосудистые изменения со стороны руки и сердца под влиянием мышечной деятельности. О роли тех же импульсов говорят и результаты электромиографического исследования мышц руки до и после новокаинизации передней лестничной мышцы.
Клинические особенности синдрома передней лестничной мышцы определяются в первую очередь характерными анатомическими взаимоотношениями (см. рис. 5.8).
Шейные нервы, направляясь от межпозвонковых отверстий к вершинам поперечных отростков, покрыты сухожилием передней лестничной мышцы. Плечевое сплетение располагается, как в сфинктере, между передней и средней лестничными мышцами. Особенно неблагоприятны условия для нижнего первичного ствола сплетения, образованного из корешков Cs-Ti. Он направляется горизонтально или несколько вверх, огибая одно ребро, где он может растянуться и подвергнуться сдавлению между передней лестничной мышцей и костью. Передняя лестничная мышца и длинная мышца шеи вместе с куполом легкого образуют треугольник с вершиной на уровне поперечного отростка Cvi и основанием в области купола легкого.
Клиническая картина складывается из местных и отраженных проявлений миодистонии и нейродистрофии мышцы и из вторичных компрессионных признаков.
В связи с напряжением мышцы больной жалуется на остро или подостро развивающуюся боль и скованность в шее, чаще по утрам, на вынужденное положение головы. Одновременно, в связи со сдавлением нейрососудистых структур под напряженной мышцей, возникает чувство тяжести в руке и боль. Она может быть легкой, ноющей, но и крайне резкой, «раздирающей», усиливается нередко в ночное время, особенно при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоровую сторону, распространяется иногда на плечевой пояс, подмышечную, межлопаточную области, молочную железу и передние отделы грудной клетки. Поэтому в ряде случаев возникает подозрение на поражение коронарных сосудов. Боли усиливаются также при отведении руки, при бритье, рисовании, при воздействии вибрации (Kakosy Т., Horvath Т., 1969) и пр. Данные о спонтанных болях согласуются с результатами введения гипертонического раствора в мышцу: боли появлялись в дельтовидной области, в шее (Steinbrocker О. et al, 1953).
При компрессии нервных стволов появляются ощущения покалывания и онемения в руке, чаще по ульнарному краю кисти и предплечья. Нет сомнения, что многие симптомокомплексы, связанные патогенетически с патологией передней лестничной мышцы, в прошлом относились к таким нозологическим единицам, как «утренние онемения» (Putnamy, 1880), ночные параличи (Mitchell J. К., 1881), акропарестезии (Schultze, 1893, цитата по R.Wartenberg, 1957), статическая парестетическая брахиальгия и ночная дизестезия рук (Wartenberg R., 1936, 1957), ночная брахиальгическая парестезия (Schulte, цитата по P.Duus, 1948), синдром шейно-спинального выхода (Nelson Р., 1957).
Болевым ощущениям часто сопутствует гипоальгезия в зоне иннервации нижнего первичного ствола плечевого сплетения. Отмечаются припухлость надключичной ямки и болезненность передней лестничной мышцы. Она под пальцами ощущается уплотненной, увеличенной в размере. Когда вовлекается нижний ствол плечевого сплетения, возникает гипотрофия мышц кисти, выраженная главным образом в зоне гипотенара.
Гипотрофию гипотенара, гипоальгезию и парестезии по ульнарному краю кисти и предплечья связывают с компрессией нижнего первичного ствола плечевого сплетения, а вегетативные нарушения — с компрессией подключичной артерии и раздражением симпатических волокон артерии и плечевого сплетения (Stopford J., Telford J., 1919, 1920- AdsonA., Coffey J., 1927- HoffH., TschabitscherG., 1928). В редких случаях описывались и боли в брюшной полости в силу воздействия мышцы на диафрагмальный нерв (Cade A., Partuier L., 1919). Слабость руки может быть резкой, по динамометру до 0. Это, однако, не истинный паралич, т.к. с исчезновением сосудистых нарушений и болей после новокаинизации передней лестничной мышцы исчезает и слабость руки. На пораженной стороне уменьшена амплитуда артериальных осцилляции, видоизменяется осциллографическая картина (Боголепов Н.К. и соавт., 1975). Амплитуда осцилляции, равно как и артериальное давление на руке, может претерпевать изменения под влиянием напряжения передней лестничной мышцы, например, при отведении головы в здоровую сторону. В кисти отмечают припухлость, цианотичность или бледность, изменение (чаще понижение) кожной температуры, огрубение кожи, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти. Кроме рефлекторных симптомов поражения кровеносных сосудов, синдром включает в себя, хотя и не облигатные, но нередкие нерефлекторные признаки патологии лимфатических сосудов. У некоторых больных на стороне синдрома отмечается мягкая надключичная припухлость.
В течение ряда лет патология передней лестничной мышцы рассматривалась изолированно как местный процесс, вне рефлекторных воздействий на лестничную мышцу и вне раздражения ее рецепторов при поражении шейных корешков. Отдельные авторы указывали на рефлекторный характер напряжения мышцы в ответ на импульсацию из позвоночника (Вису Р.С., Oberhill H., 1956- Попелянский Я.Ю., 1959- Samibon R., 1959). Иннервируемая корешками С3-С7 мышца легко приходит в состояние тонического напряжения при их раздражении, легче и в большей степени, чем другие мышцы шеи, что было показано нашими электромиографическими исследованиями. У больных с синдромом передней лестничной мышцы часто наблюдаются не только симптомы компрессии нижнего первичного ствола плечевого сплетения, но и компрессионные корешковые симптомы в связи с шейным остеохондрозом (Spurting R., Scoville W., 1944- Kristoff K, Odom G., 1947- Junge H., 1952- Judovich В., Bates W., 1954- Попелянский Я.Ю., 1959- Кипервас И.П., 1975).
При разграничении симптомов корешковой компрессии и компрессии нервно-сосудистых образований в области лестничных мышц надо учитывать следующее дифференциально-диагностическое соображение. Спастически сокращенная при раздражении передняя лестничная мышца вызывает ряд патологических проявлений из-за растяжения, если повернуть голову в противоположную сторону. В этих условиях подключичная артерия сдавливается между лестничной мышцей и I ребром. Поворот же головы в сторону пораженной мышцы не может вызвать этих симптомов. Если поворот головы с нагрузкой на нее или без в больную сторону вызывает парестезии и боль в дерматоме Сб и Cq, решающая роль лестничной мышцы исключается. В таких случаях парестезии и боли должны быть объяснены компрессией корешков Сб или С7. То же относится и к корешку Cs, хотя дифференциация в этом случае труднее: симптомы поражения нижнего ствола плечевого сплетения — это симптомы, отмечаемые и при поражении корешка Cs. Кроме указанных выше отличительных признаков следует учесть, что зона гипоальгезии и компрессии корешка С% простирается высоко: до шеи, чего не бывает при синдроме передней лестничной мышцы. Имеет значение и то, что синдром отличается большей выраженностью вазомоторных явлений в руке. Важное значение при указанной дифференциации имеет, естественно, проба с новокаинизацией самой мышцы (Gage M., 1939).
При синдроме лестничной мышцы уже на второй-третьей минуте после блокады исчезают боли и парестезии. Сила в руке нарастает, кожная температура меняется в сторону нормализации (чаще повышается), изменяются осцилляции. Если вся клиническая картина обусловлена только патологическим напряжением мышцы, после новокаинизации ее исчезают почти все симптомы, особенно в свежих случаях. Если же синдром передней лестничной мышцы является «вторичным», обусловленным поражением корешка или рефлекторным воздействием на мышцу из другого патологического очага, то после новокаинизации остаются симптомы основного заболевания. Приводим характерное наблюдение.
Больной К., 34 лет, страдает остеохондрозом с заднебоковой грыжей диска Cvi-vn слева, компрессией корешка С7 слева. Синдром передней лестничной мышцы.
В течение 5 лет периодически повторялись стреляющие боли в левом предплечье, больше по ночам и при движениях в плечевом суставе. Ночью при сильных болях испытывает императивные позывы к мочеиспусканию. В последние дни — ощущение онемения II и латерального края III пальцев левой кисти. Пять ночей не спит из-за болей в левом плече.
Объективно. Положение головы вынужденное, поворачивает ее вместе с туловищем. Она несколько наклонена на правое плечо. Напряжена верхняя часть правой трапециевидной мышцы, но в значительно большей степени напряжены трапециевидная, группа лестничных и мышца, поднимающая лопатку слева. Резко ограничен и болезнен поворот и наклон головы влево. Менее ограничены движения назад и вперед. Значительно снижена сила трехглавой мышцы. Эта мышца, а также большая круглая дряблы на ощупь. Гипотрофична мускулатура тенара и первого межкостного промежутка. Сила сжатия справа — 45 кг, слева — 30 кг. На фоне равномерной гиперрефлексии отмечается резкое снижение рефлекса с левой трехглавой мышцы. Крайне болезненны слева точки Эрба, надэрбовские, передняя лестничная мышца, клювовидный отросток. Левая кисть несколько отечна, бледно-синюшная. Гипоестезия в зоне радиального края ладони, особенно грубо в зоне II-III пальцев и вверх по предплечью.
На рентгенографии выявлен кифоз на уровне Cv-Cvr CVII. Резко уплощен диск Cvi-vit, противолежащие замыкающие пластинки утолщены, имеются задние и передние экзостозы противолежащих углов тел. Все эти явления в меньшей степени выражены на уровне Cv-vi- На снимках в прямой и косой проекциях определяются унковертеб-ральные разрастания Cv-vi слева. Выраженный нижнешейный спондилоартроз, наиболее грубый в области Cv-vi.
Больному введено 2 мл 2% раствора новокаина в левую переднюю лестничную мышцу. Через 2 минуты стало легче производить движения, в руках уменьшилась боль. Появилось ощущение потепления левых II и III пальцев (они «отошли»). Сила осталась прежней — 30 кг. Чувствительность без перемен. Пальцы несколько порозовели. Стали мягче мышцы шеи слева. Наклоны головы стали безболезненными, объективно увеличился лишь объем поворота влево. Через два дня почти исчезли ощущения онемения в III пальце, отечность и синюшность кисти. Стал спать. Через две недели после четырех блокад боль в плече уменьшилась. Стало исчезать ощущение онемения и по наружному краю II пальца. Начал испытывать тупую боль в нижнешейном отделе позвоночника. Сон улучшился. После пятой блокады стал спать хорошо. Болей почти не стало. Ощущение онемения лишь в кончике II пальца. При осмотре через четыре месяца никаких жалоб. Остались только ощущение онемения II пальца левой руки и тут же гипоальгезия.
Больной вызван через четыре года. Сообщил, что три года назад в течение месяца беспокоили боли в правой руке. С тех пор чувствует себя хорошо. Много занимается физкультурой, плавает. Болей не испытывает. Только при ношении больших тяжестей в руках чувствует ноющую боль в области нижнешейных позвонков. Остается ощущение онемения в кончике II пальца левой руки. Мышцы надплечья, плеча и предплечья развиты хорошо. Кожа левого тенара более морщиниста, чем на правой руке, дрябловата мускулатура тенара и первого межкостного промежутка левой руки. Легкая, но четкая гипоальгезия кожи II пальца и во всей зоне С7 слева. Гиперрефлексия на ногах.
Таким образом, у описанного больного достигнутое блокадами расслабление передней лестничной мышцы привело к значительному улучшению: исчезли некоторые вегетативные симптомы (синюшность и припухлость кисти), уменьшились боли, изменились характер и зона парестезии. Гипоальгезия же, двигательные нарушения и изменения рефлексов — симптомы выпадения со стороны корешка С7 остались. Они, следовательно, обусловлены непосредственным поражением корешкового нерва. Однако корешковое поражение усугубляется включением в патологический процесс нового звена — поражения передней лестничной мышцы. Вот почему после новокаинизации ее уменьшились и корешковые боли. Подобного рода явления некоторые авторы отмечали и после скаленотомии вследствие исчезновения сколиоза: со снятием мышечного напряжения увеличивалось расстояние между позвонками (Shenkin H., 1951).
В связи с патологией передней лестничной мышцы следует упомянуть и о синдроме Пауэрса (Powers S.R. et ai, 1961). Соответствующая симптоматика будет рассмотрена позже. Здесь же укажем и на обусловленность клинических проявлений воздействием передней лестничной мышцы на устье позвоночной артерии при ее аномальном латеральном отхождении от подключичной. Н.В.Верещагин (1980) указывает на возможное компремирующее воздействие и со стороны длинной мышцы шеи. Н.К.Боголепов, Г.С.Бурд и А.Н.Селезнев (1974) склонны даже включать в качестве органического компонента скаленус-синдрома «дисциркуляцию в субклавиовертебрально-базилярной системе», равно как и целый ряд отраженных вегетативных нарушений.
Б.М.Никифоров и И.Я.Руденко (1972) наблюдали острое нарушение мозгового кровообращения в связи со стенозом устья позвоночной артерии при добавочном шейном ребре и воздействии лестничной мышцы.
Следует учесть, что поражение лестничных мышц является не изолированным симптомом, а составной частью синдрома поражения многих мышц шеи. Болезненность верхних отделов передней лестничной мышцы (надэрбов-ские точки) в такой же мере указывает на заинтересованность ее, как и болезненность нижней части мышцы — это признаки нейродистрофических нарушений в местах прикрепления мышц к костным выступам. Такие же нейродис-трофические нарушения у больных шейным остеохондрозом мы наблюдаем и в области плечевого пояса и лопатки. Таким образом, практически синдром передней лестничной мышцы обычно входит в ансамбль других рефлекторных нейродистрофических феноменов. Нельзя не согласиться с В Judovich и W.Bates (1954), приводившими большой перечень патологических процессов, которые могут вызвать рефлекторное напряжение передней лестничной мышцы. Сюда относятся интраспинальные опухоли, воспалительные и опухолевые поражения позвоночника, поражение Сц-С7 корешков, раздражение диафрагмального нерва, инфаркт миокарда, обызвествление надостной мышцы (Bishop, 1939 — по Judovich В., Bates W., 1954) и пр.
В нашей клинике было показано, что и механические воздействия спастически сокращенной передней лестничной мышцы на нервные образования сложнее, чем это представлялось до сих пор (Кипервас И.П., 1966, 1975). Мышца обильно связана со многими фасциальными влагалищами, пронизываемыми нервами. Перемещение мышцы и фасциальных влагалищ способствует растяжению многих нервных стволиков. Некоторые из этих нервов пронизывают переднюю лестничную мышцу. Наблюдались, в частности, анастомозы диафрагмального и пятого шейного нервов, которые пронизывали мышцу (Кипервас И.П., 1966, 1975). Болезненность передней лестничной мышцы мы отметили более чем у половины больных шейным остеохондрозом. Интересно, что в большинстве случаев у этих же пациентов были болезненны и надэрбовские точки, и верхняя точка Эрба.
Среди больных с синдромом плечелопаточного периартроза болезненность передней лестничной мышцы отмечена в среднем в 70%, как и среди больных эпикондилезом плеча. Все это указывает на то, что поражение лестничных мышц — лишь одно из проявлений рефлекторных нейродистрофических изменений в местах прикрепления мышц к костным выступам в области шеи, плечевого пояса и руки. Связанные с этим контрактурные явления присущи не только передней лестничной, но и другим мышцам шеи. Однако анатомические особенности передней лестничной мышцы и ее отношение к нервным и сосудистым структурам делают ее особенно важной в формировании ряда вторично возникающих патологических нарушений. Нарушения эти вовсе не ограничиваются изменениями в чувствительной и двигательной сферах в области гипотенара и мизинца. Вегетативно-сосудистые изменения в связи с воздействием на подключичную артерию и ее симпатическое сплетение объясняют и боли в области грудной клетки. Они в таких случаях связаны, как мы полагаем, не только с болезненностью в зоне прикрепления мышцы, но и с вазомоторикой внутренней грудной артерии, отходящей, в свою чередь, от подключичной. То же касается и упомянутых вегетативно-сосудистых симптомов со стороны позвоночной артерии, также отходящей от подключичной артерии.
Таким образом, передняя лестничная мышца играет важную роль в развертывании ряда патологических проявлений при шейном остеохондрозе. Будучи одной из мышц, непосредственно прикрепляющихся к позвоночнику, она при шейном остеохондрозе вовлекается нередко в нейродистро-фический процесс, поражающий диски и позвонки. Мышца при этом напрягается, вызывая как механическое воздействие на нижний ствол плечевого сплетения и подключичную артерию, так и рефлекторное воздействие на различные сосуды и мышцы. Само по себе напряжение передней лестничной мышцы является составной частью синдрома напряжения многих мышц шейной области — синдрома шейных прострелов в широком смысле этого понятия. Это касается, в частности, тонических и нейродистрофических реакций со стороны упомянутых мышц косых, поднимающих лопатку, а также средней лестничной мышцы.
Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Эта мышца относится к тем, места прикрепления которых находятся не только в пределах шеи, но и за ними. Начинаясь от передних бугорков поперечных отростков Сш-Qv, мышца прикрепляется к бугорку Лисфранка 1 ребра. Она наклоняет голову в свою сторону, а при двустороннем действии — вперед. Иннервация С5-С7. Через острый угол, образуемый мышцей и ребром, проходит подключичная артерия, нижний ствол плечевого сплетения, а впереди мышцы располагается подключичная вена.
Т.к. нижний ствол плечевого сплетения и подключичная артерия могут подвергаться травматизации не только лестничной мышцей, но нередко и добавочным шейным ребром, остановимся сначала на этих видах патологии. Мы встречали шейное ребро у 6% больных шейным остеохондрозом, как и в популяции вообще (Майкова-Строганова B.C., 1952).
Детальное описание клинической картины шейного ребра относится к 1905 г. (Murphy J.). Этому вопросу посвящена большая литература (Спижарный И. К., 1901- Тихонов П.А., 1905- Сокол С.Я., 1911- Смирнов А.А., 1924- Adson A., Coffey J., 1927- Сурков А.Д., 1927, 1929- Булгаков Б.В., 1928- Мануйлов В.П., 1928- Яхнич Н.М., Бухман Л.И., 1934- Кипервас И.П., 1975 и др.). По классификации В.А.Грубера (1969), различают четыре степени шейных ребер: I — шейное ребро не простирается за пределы поперечного отростка первого грудного позвонка- II — ребро выходит за этот предел, но не доходит до хрящевой части первого грудного ребра- III — ребро доходит до грудины, соединяясь с ней при помощи связок- IV — шейное ребро сформировано наподобие грудных ребер и непосредственно соединяется с грудиной. Некоторые авторы полагают, что массивный поперечный отросток Суп — короткие шейные ребра чаще проявляются клинически, чем длинное добавочное ребро (Кроль М.Б., 1936- Рейнберг С.А., 1964 и др.).
Клинически заболевание проявляется в среднем у 10% носителей шейных ребер, обычно в возрасте после 18-20 лет в связи с травматизацией сосудов и нервов, после переутомления и других провоцирующих воздействий.
Характерен внешний облик больных: низко опущенные плечи, «тюленеподобный» вид. Ребро нередко удается прощупать в надключичной ямке. Симптоматика шейного ребра при сдавлении нервно-сосудистых элементов складывается из парестезии в руке, побледнения и снижения температуры кисти, иногда ее отека, ослабления пульса лучевой артерии, слабости и гипотрофии мышц кисти. Нередко отмечается аневризма подключичной артерии (Покровский А.В. и соавт., 1976).
При том варианте, когда с шейным ребром спаяна стенозированная подключичная артерия, ишемия васкуляризированного плечевого сплетения может обусловить прогредиентный атрофический парез мышц кисти. Отмечается и интермиттирующее исчезновение пульса на глубоком вдохе (Bergquist E. et ah, 1975).
Наряду с синдромом шейного ребра, рассматривают синдром высокого I ребра или реберно-ключичный синдром, или синдром верхнего выхода — outlet-syndrome (Falconer М., Weddel G., 1943- Кипервас И.П., 1973- McCormic С. et al, 1981 и др.) — сужение промежутка между ключицей и аномально высоким первым ребром с соответствующим сдавлением нервно-сосудистого пучка. При этом возникает расстройство венозного и артериального кровообращения (Hoff H., Tschabitscher R., 1958- Лурье А.С., 1968), описано и церебральное сосудистое осложнение (Peper J., 1960).
Сужение реберно-ключичного промежутка возможно и при некоторых вариантах расположения шейного ребра (Rawkins M., 1962), и в результате гипертрофии подключичной и других мышц данной области. Сдавление нервно-сосудистого пучка могут вызывать переломы ключицы, I ребра со смещением отломков, врожденные и приобретенные деформации ключицы и I ребра, подвывих I ребра (Lee R. et al., 1993). Способствующим фактором может быть оттягивание руки книзу при подъеме и переносе тяжестей, при значительной шейной ротации (Lindgren К., 1990). Опускание плечевого пояса и сужение реберно-ключичного промежутка часто наблюдаются у женщин после беременности и родов и у мужчин в возрасте 40-50 лет при увеличении массы тела.
В клинической картине ведущее место занимают диффузные боли и парестезии, особенно ночные, в руках. Боли начинаются от плеча и отдают в ладонь и пальцы.
Парестезии в области кисти остаются и по исчезновении боли. При глубоком вдохе, отведении плеч книзу и кзади возникает ощущение тяжести в области плечевого пояса и верхних конечностей. Некоторые больные жалуются, что не могут управлять автомашиной, поднимать тяжести, спать на боку или на спине. В пользу роли сосудистого фактора говорит тот факт, что у многих больных исчезает или ослабевает пульс на лучевой артерии, они не могут работать с поднятыми вверх руками (нередкая жалоба штукатуров). На рентгенограммах находят шейные ребра и гипертрофированные поперечные отростки, деформации ключицы, высокие первые ребра в боковой проекции, определяется увеличение дуги ребра и угла ключицы по отношению к горизонтальной и фронтальной плоскостям. Нередко отмечают сколиоз шейногрудного отдела позвоночника, сужение реберно-ключичного пространства на соответствующей стороне. Возможны миофасциальные боли в подключичной мышце (Travell J., Simons D., 1983).
Патогномоничны и ключично-реберные пробы, ведущие к сужению одноименной щели: развертывание и опускание плеч и отведение руки вызывает исчезновение или ослабление пульса на лучевой артерии, а под серединой ключицы появляется систолический шум. При отведении плеча назад и опускании его вниз исчезает пульс на лучевой артерии, возникают акроцианоз и ощущение онемения руки. При сужении реберно-ключичного пространства кончик указательного пальца, введенный в реберно-ключичный промежуток, вызывает исчезновение пульса.
При изменении положения головы и рук у больных уменьшается пульс на лучевой артерии, снижается плечевое артериальное давление, появляется шум на подключичной артерии, усиливаются симптомы сдавления плечевого сплетения (Falconer M., Weddell G., 1943- Gilroy J., Meyer J., 1963- Кипервас И.П., 1975).
Проба Аллена: повернув голову в здоровую сторону, больной сгибает в локтевом суставе руку, поднятую выше горизонтали. Проба Эдсона: повернув голову в больную сторону, пациент отводит назад опущенную руку. Проба положительна в обоих вариантах, если при ее выполнении исчезает пульс на больной стороне.
По материалам нашей клиники, шейные ребра выявляются чаще всего в возрасте 40-50 лет, когда присоединяется остеохондроз (Кипервас И.П., Шмидт И.Р., 1965).
При оценке значения ряда патогенетических факторов указывают на растяжение и ангуляцию нижнего первичного ствола плечевого сплетения или подключичной артерии над добавочным ребром, подобно натяжению струны скрипки над «кобылкой». Во время операции обнаруживали фиброзные тяжи, связывающие поперечный отросток Суп или его добавочное ребро с ключицей или первым ребром, ангуляцию сплетения под этими образованиями. При наличии шейного ребра передняя лестничная мышца прикрепляется не к первому, а к добавочному шейному ребру, между которым сдавливаются указанные мягкие образования. Поэтому A.Adson и J.CofFey (1927), С.Л.Дашаян (1929), K.Lang (1969) применили при всех описанных реберных синдромах вместо сложной операции удаления шейного ребра значительно более простое вмешательство для декомпрессии подключичной артерии и плечевого сплетения — перерезку передней лестничной мышцы.
Т.к. боли и парестезии и другие проявления реберноключичного дискомфорта подобны таковым при других нейроваскулярных синдромах этой области, дополнительное, а порою и решающее значение приобретают ангиогра-фические и другие методы лучевой диагностики (Gilroy J., Meyer J., 1963- Лурье С.Я., 1973- Кипервас И.П., 1975, 1985- Бакулев и соавт., 1967и др.).
Постановке диагноза способствуют описанные выше ключично-реберные пробы.
В 1934-1937 гг. C.Naffziger сообщил о благоприятном результате скаленотомии у больных брахиальгией при отсутствии шейного ребра. В 1938 г. этот же автор, хотя совместно с W.Grant, сообщил уже о 9 больных, оперированных им, и о 51 наблюдении из литературы: у всех при отсутствии шейного ребра были симптомы, характерные для этой аномалии. С тех пор говорят о синдроме передней лестничной мышцы, или о синдроме Нафцигера, или о скаленус-синдроме, т.к. вовлекаться в процесс может и средняя лестничная мышца (Wanke R, 1936). Условия возможной компрессии нервных и сосудистых элементов данной мышцей показаны на. рис. 5.8.
Заболевание нередко развивается у лиц, часто носящих тяжести на плечах, при непосредственной травме мышцы, наследственных вариациях ее развития. RJanzen (1949) придает значение изменению позы в связи с асимметричным развитием тела. И.П.Кипервас (1980) указывает также на роль верхушечного туберкулеза и плеврита. Такие же влияния на мышцу со стороны диафрагмы и сердца отметили Ф.Пинелес (1927), Z.Naffziger (1937), B.Judovich и W.Bates (1954).
Особое значение придается проведению патологических импульсов через диафрагмальный нерв, имеющий отношение к среднешейным сегментам спинного мозга, которые иннервируют и лестничные мышцы. Известно, что шейные корешки и диафрагмальные нервы, в свою очередь, связаны с симпатическими и парасимпатическими образованиями, иннервирующими и другие внутренние органы. В связи с этим мы изучили вопрос с учетом возможного рефлекторного механизма синдрома при шейном остеохондрозе (1959). Позвоночник, к которому прикрепляется данная мышца, может быть не в меньшей степени источником патологических импульсов в ее адрес, чем пораженные внутренние органы или другие патологические очаги. Поэтому в целях определения роли висцеральных и вертебральных очагов мы изучили скаленус-синдром при заболеваниях ряда внутренних органов (Попелянский Я.Ю., 1969). Было обследовано 373 больных с поражением внутренних органов: заболевания легких были у 138, сердца — у 24, желчного пузыря — у 156. Проводилось клинико-рентгенологическое исследование, а функциональное состояние нервно-мышечных синапсов оценивалось электромиографически. Состояние сосудов руки определялось осцилло- и плетизмографически, а также с применением пробы W.Otto (1959).
Те или иные проявления скаленус-синдрома были выявлены у 283 больных. Чаще всего отмечалась болезненность мышц у всех больных с данным синдромом или напряжение ее у 73% и утолщение — у 40%. Припухлость в надключичной ямке имелась у 44%. Исследования подтвердили роль патологической импульсации пораженного внутреннего органа: среди 286 больных с изменениями передней лестничной мышцы у 256 они развивались на стороне пораженного внутреннего органа. Проявления скаленус-синдрома нередко усиливались параллельно усилению висцеральных симптомов. Однако скаленус-синдром развивается лишь у части больных с поражением названных внутренних органов. Каковы же дополнительные условия, превращающие возможность скаленус-синдрома в действительность?
Среди наших больных с изменениями передней лестничной мышцы 77% составляют лица старше 40 лет (разница по отношению к числу лиц моложе 40 лет статистически достоверна). Поэтому представляло интерес изучение тех свойственных старшим возрастным группам факторов, которые могут способствовать развитию скаленус-синдрома при наличии определенной висцеральной патологии. В поисках таких факторов мы обратились к выявлению возрастной дистрофической патологии шейного отдела позвоночника, который так же, как и некоторые внутренние органы (легкие, желчный пузырь, сердце), имеет единый с передней лестничной мышцей источник спинальной иннервации — среднешейные сегменты.
Среди наших больных шейным остеохондрозом синдром передней лестничной мышцы в выраженной форме отмечен в 23%. В свою очередь, остеохондроз у лиц со скаленус-синдромом, как было подтверждено нашими прежними работами, становится источником импульсов, формирующих скаленус-синдром. Давлением на остистые отростки шейных позвонков мы вызывали появление биоэлектрической патологической активности со стороны передней лестничной мышцы. Специальное исследование по методике П.К.Анохина показало, что на стороне развивающегося скаленус-синдрома снижается лабильность нервно-мышечного аппарата надплечья (рис. 5.9).
Данные электромиографического исследования свидетельствуют о функциональных изменениях среднешейных спинальных сегментов. Такими оказались условия, в которых формировался скаленус-синдром. Происходит суммация висцеральной и вертебральной патологической импульсации, адресуемой в область надплечья и, в первую очередь, в область передней лестничной мышцы. При этом изменения мышцы зачастую сохраняются и после излечения заболевания внутренних органов. Таким образом, передняя лестничная мышца особенно быстро и интенсивно реагирует на некоторые интероцептивные раздражители, а возникающие при этом симптомы сравнительно стойки. A.Ochsner et al. (1935) при гистологическом исследовании участков передней лестничной мышцы установили, что у больных с синдромом Нафцигера имеется атрофия мышечных пучков с разрастанием соединительной ткани.
Исследования биоптатов передних лестничных мышц, проведенные в нашей клинике, выявили различные дистрофические нарушения: атрофию, дисковидный распад, очаговый миолиз, вакуольную дистрофию и пр. (см. рис. 3.18 а). В соединительной ткани увеличивалось количество клеточных элементов, появлялся отек, происходил ряд изменений в сосудах. В конечном итоге в мышце возникал дистрофический рубцовый процесс с переходом в фиброз и склероз. Также и в фасциальных отрогах отмечались дистрофические изменения. В патологический процесс вовлекался весь «мягкий» каркас шеи. Мышечные волокна при этом деформировались, сморщивались, разрывались. Нередко, наоборот, наблюдалась гипертрофия мышечных волокон или неравномерная их толщина. Вовлечение фасциальных элементов в рубцовый процесс ведет к сдавлению нервов и сосудов. Компрессии их может способствовать и ослабление амортизирующей роли фасциальных образований.
Напряженная передняя лестничная мышца, как показали наши электромиографические исследования (1961), оказывает не только механическое воздействие на нервные и сосудистые структуры. Будучи широким полем проприо-цепции, она является и источником патологической им-пульсации, которая рефлекторно вызывает ряд изменений на расстоянии. Напряжение этой мышцы влияет, в частности, на электроактивность мышц, не иннервируемых нижним стволом плечевого сплетения: дельтовидной и трапециевидной противоположной руки. На своей стороне нередко возникают напряжение и болезненность большой грудной мышцы (Lewit К., 1985). Эти рефлекторные тонические влияния на отдаленные мышцы исчезали после новокаинизации передней лестничной мышцы. Следовательно, она является их источником. О том же свидетельствует лечебный эффект новокаинизации передней лестничной мышцы у больных плечелопаточным периартрозом, после чего уменьшаются мышечно-контрактурные явления в области плечевого сустава.
Подтвержден рефлекторный характер и многих сосудистых изменений. Эти рефлекторные воздействия, идущие с мышцы на сосуды (Попелянский Я.Ю., 1960, 1961, 1962- Гордон К.Б., Попелянский Я.Ю., 1960- Кипервас И.П., 1966, 1976), осуществляются по механизму моторно-висцеральных рефлексов (Могендович М.А., 1957). Проприорецепторами богаты не только мышцы, но и их сухожилия в периартикулярных областях шеи, руки, в особенности в области плечевого сустава. Отсюда роль рывковых движений руки как источника проприоцептивной импульсации. Периартикулярные ткани в местах прикрепления к костным выступам являются, с одной стороны, «адресатом», куда направляются патологические импульсы из пораженного позвоночника и корешков. Эти же ткани, с другой стороны, являются источником патологических импульсов, направляющихся к соответствующим сегментам спинного мозга и к шейным позвонкам. О роли проприоцептивных импульсов в развитии некоторых вегетативно-сосудистых проявлений остеохондроза мы судили по рядуклинических примеров: сосудистые изменения со стороны руки и сердца под влиянием мышечной деятельности. О роли тех же импульсов говорят и результаты электромиографического исследования мышц руки до и после новокаинизации передней лестничной мышцы.
Клинические особенности синдрома передней лестничной мышцы определяются в первую очередь характерными анатомическими взаимоотношениями (см. рис. 5.8).
Шейные нервы, направляясь от межпозвонковых отверстий к вершинам поперечных отростков, покрыты сухожилием передней лестничной мышцы. Плечевое сплетение располагается, как в сфинктере, между передней и средней лестничными мышцами. Особенно неблагоприятны условия для нижнего первичного ствола сплетения, образованного из корешков Cs-Ti. Он направляется горизонтально или несколько вверх, огибая одно ребро, где он может растянуться и подвергнуться сдавлению между передней лестничной мышцей и костью. Передняя лестничная мышца и длинная мышца шеи вместе с куполом легкого образуют треугольник с вершиной на уровне поперечного отростка Cvi и основанием в области купола легкого.
Клиническая картина складывается из местных и отраженных проявлений миодистонии и нейродистрофии мышцы и из вторичных компрессионных признаков.
В связи с напряжением мышцы больной жалуется на остро или подостро развивающуюся боль и скованность в шее, чаще по утрам, на вынужденное положение головы. Одновременно, в связи со сдавлением нейрососудистых структур под напряженной мышцей, возникает чувство тяжести в руке и боль. Она может быть легкой, ноющей, но и крайне резкой, «раздирающей», усиливается нередко в ночное время, особенно при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоровую сторону, распространяется иногда на плечевой пояс, подмышечную, межлопаточную области, молочную железу и передние отделы грудной клетки. Поэтому в ряде случаев возникает подозрение на поражение коронарных сосудов. Боли усиливаются также при отведении руки, при бритье, рисовании, при воздействии вибрации (Kakosy Т., Horvath Т., 1969) и пр. Данные о спонтанных болях согласуются с результатами введения гипертонического раствора в мышцу: боли появлялись в дельтовидной области, в шее (Steinbrocker О. et al, 1953).
При компрессии нервных стволов появляются ощущения покалывания и онемения в руке, чаще по ульнарному краю кисти и предплечья. Нет сомнения, что многие симптомокомплексы, связанные патогенетически с патологией передней лестничной мышцы, в прошлом относились к таким нозологическим единицам, как «утренние онемения» (Putnamy, 1880), ночные параличи (Mitchell J. К., 1881), акропарестезии (Schultze, 1893, цитата по R.Wartenberg, 1957), статическая парестетическая брахиальгия и ночная дизестезия рук (Wartenberg R., 1936, 1957), ночная брахиальгическая парестезия (Schulte, цитата по P.Duus, 1948), синдром шейно-спинального выхода (Nelson Р., 1957).
Болевым ощущениям часто сопутствует гипоальгезия в зоне иннервации нижнего первичного ствола плечевого сплетения. Отмечаются припухлость надключичной ямки и болезненность передней лестничной мышцы. Она под пальцами ощущается уплотненной, увеличенной в размере. Когда вовлекается нижний ствол плечевого сплетения, возникает гипотрофия мышц кисти, выраженная главным образом в зоне гипотенара.
Гипотрофию гипотенара, гипоальгезию и парестезии по ульнарному краю кисти и предплечья связывают с компрессией нижнего первичного ствола плечевого сплетения, а вегетативные нарушения — с компрессией подключичной артерии и раздражением симпатических волокон артерии и плечевого сплетения (Stopford J., Telford J., 1919, 1920- AdsonA., Coffey J., 1927- HoffH., TschabitscherG., 1928). В редких случаях описывались и боли в брюшной полости в силу воздействия мышцы на диафрагмальный нерв (Cade A., Partuier L., 1919). Слабость руки может быть резкой, по динамометру до 0. Это, однако, не истинный паралич, т.к. с исчезновением сосудистых нарушений и болей после новокаинизации передней лестничной мышцы исчезает и слабость руки. На пораженной стороне уменьшена амплитуда артериальных осцилляции, видоизменяется осциллографическая картина (Боголепов Н.К. и соавт., 1975). Амплитуда осцилляции, равно как и артериальное давление на руке, может претерпевать изменения под влиянием напряжения передней лестничной мышцы, например, при отведении головы в здоровую сторону. В кисти отмечают припухлость, цианотичность или бледность, изменение (чаще понижение) кожной температуры, огрубение кожи, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти. Кроме рефлекторных симптомов поражения кровеносных сосудов, синдром включает в себя, хотя и не облигатные, но нередкие нерефлекторные признаки патологии лимфатических сосудов. У некоторых больных на стороне синдрома отмечается мягкая надключичная припухлость.
В течение ряда лет патология передней лестничной мышцы рассматривалась изолированно как местный процесс, вне рефлекторных воздействий на лестничную мышцу и вне раздражения ее рецепторов при поражении шейных корешков. Отдельные авторы указывали на рефлекторный характер напряжения мышцы в ответ на импульсацию из позвоночника (Вису Р.С., Oberhill H., 1956- Попелянский Я.Ю., 1959- Samibon R., 1959). Иннервируемая корешками С3-С7 мышца легко приходит в состояние тонического напряжения при их раздражении, легче и в большей степени, чем другие мышцы шеи, что было показано нашими электромиографическими исследованиями. У больных с синдромом передней лестничной мышцы часто наблюдаются не только симптомы компрессии нижнего первичного ствола плечевого сплетения, но и компрессионные корешковые симптомы в связи с шейным остеохондрозом (Spurting R., Scoville W., 1944- Kristoff K, Odom G., 1947- Junge H., 1952- Judovich В., Bates W., 1954- Попелянский Я.Ю., 1959- Кипервас И.П., 1975).
При разграничении симптомов корешковой компрессии и компрессии нервно-сосудистых образований в области лестничных мышц надо учитывать следующее дифференциально-диагностическое соображение. Спастически сокращенная при раздражении передняя лестничная мышца вызывает ряд патологических проявлений из-за растяжения, если повернуть голову в противоположную сторону. В этих условиях подключичная артерия сдавливается между лестничной мышцей и I ребром. Поворот же головы в сторону пораженной мышцы не может вызвать этих симптомов. Если поворот головы с нагрузкой на нее или без в больную сторону вызывает парестезии и боль в дерматоме Сб и Cq, решающая роль лестничной мышцы исключается. В таких случаях парестезии и боли должны быть объяснены компрессией корешков Сб или С7. То же относится и к корешку Cs, хотя дифференциация в этом случае труднее: симптомы поражения нижнего ствола плечевого сплетения — это симптомы, отмечаемые и при поражении корешка Cs. Кроме указанных выше отличительных признаков следует учесть, что зона гипоальгезии и компрессии корешка С% простирается высоко: до шеи, чего не бывает при синдроме передней лестничной мышцы. Имеет значение и то, что синдром отличается большей выраженностью вазомоторных явлений в руке. Важное значение при указанной дифференциации имеет, естественно, проба с новокаинизацией самой мышцы (Gage M., 1939).
При синдроме лестничной мышцы уже на второй-третьей минуте после блокады исчезают боли и парестезии. Сила в руке нарастает, кожная температура меняется в сторону нормализации (чаще повышается), изменяются осцилляции. Если вся клиническая картина обусловлена только патологическим напряжением мышцы, после новокаинизации ее исчезают почти все симптомы, особенно в свежих случаях. Если же синдром передней лестничной мышцы является «вторичным», обусловленным поражением корешка или рефлекторным воздействием на мышцу из другого патологического очага, то после новокаинизации остаются симптомы основного заболевания. Приводим характерное наблюдение.
Больной К., 34 лет, страдает остеохондрозом с заднебоковой грыжей диска Cvi-vn слева, компрессией корешка С7 слева. Синдром передней лестничной мышцы.
В течение 5 лет периодически повторялись стреляющие боли в левом предплечье, больше по ночам и при движениях в плечевом суставе. Ночью при сильных болях испытывает императивные позывы к мочеиспусканию. В последние дни — ощущение онемения II и латерального края III пальцев левой кисти. Пять ночей не спит из-за болей в левом плече.
Объективно. Положение головы вынужденное, поворачивает ее вместе с туловищем. Она несколько наклонена на правое плечо. Напряжена верхняя часть правой трапециевидной мышцы, но в значительно большей степени напряжены трапециевидная, группа лестничных и мышца, поднимающая лопатку слева. Резко ограничен и болезнен поворот и наклон головы влево. Менее ограничены движения назад и вперед. Значительно снижена сила трехглавой мышцы. Эта мышца, а также большая круглая дряблы на ощупь. Гипотрофична мускулатура тенара и первого межкостного промежутка. Сила сжатия справа — 45 кг, слева — 30 кг. На фоне равномерной гиперрефлексии отмечается резкое снижение рефлекса с левой трехглавой мышцы. Крайне болезненны слева точки Эрба, надэрбовские, передняя лестничная мышца, клювовидный отросток. Левая кисть несколько отечна, бледно-синюшная. Гипоестезия в зоне радиального края ладони, особенно грубо в зоне II-III пальцев и вверх по предплечью.
На рентгенографии выявлен кифоз на уровне Cv-Cvr CVII. Резко уплощен диск Cvi-vit, противолежащие замыкающие пластинки утолщены, имеются задние и передние экзостозы противолежащих углов тел. Все эти явления в меньшей степени выражены на уровне Cv-vi- На снимках в прямой и косой проекциях определяются унковертеб-ральные разрастания Cv-vi слева. Выраженный нижнешейный спондилоартроз, наиболее грубый в области Cv-vi.
Больному введено 2 мл 2% раствора новокаина в левую переднюю лестничную мышцу. Через 2 минуты стало легче производить движения, в руках уменьшилась боль. Появилось ощущение потепления левых II и III пальцев (они «отошли»). Сила осталась прежней — 30 кг. Чувствительность без перемен. Пальцы несколько порозовели. Стали мягче мышцы шеи слева. Наклоны головы стали безболезненными, объективно увеличился лишь объем поворота влево. Через два дня почти исчезли ощущения онемения в III пальце, отечность и синюшность кисти. Стал спать. Через две недели после четырех блокад боль в плече уменьшилась. Стало исчезать ощущение онемения и по наружному краю II пальца. Начал испытывать тупую боль в нижнешейном отделе позвоночника. Сон улучшился. После пятой блокады стал спать хорошо. Болей почти не стало. Ощущение онемения лишь в кончике II пальца. При осмотре через четыре месяца никаких жалоб. Остались только ощущение онемения II пальца левой руки и тут же гипоальгезия.
Больной вызван через четыре года. Сообщил, что три года назад в течение месяца беспокоили боли в правой руке. С тех пор чувствует себя хорошо. Много занимается физкультурой, плавает. Болей не испытывает. Только при ношении больших тяжестей в руках чувствует ноющую боль в области нижнешейных позвонков. Остается ощущение онемения в кончике II пальца левой руки. Мышцы надплечья, плеча и предплечья развиты хорошо. Кожа левого тенара более морщиниста, чем на правой руке, дрябловата мускулатура тенара и первого межкостного промежутка левой руки. Легкая, но четкая гипоальгезия кожи II пальца и во всей зоне С7 слева. Гиперрефлексия на ногах.
Таким образом, у описанного больного достигнутое блокадами расслабление передней лестничной мышцы привело к значительному улучшению: исчезли некоторые вегетативные симптомы (синюшность и припухлость кисти), уменьшились боли, изменились характер и зона парестезии. Гипоальгезия же, двигательные нарушения и изменения рефлексов — симптомы выпадения со стороны корешка С7 остались. Они, следовательно, обусловлены непосредственным поражением корешкового нерва. Однако корешковое поражение усугубляется включением в патологический процесс нового звена — поражения передней лестничной мышцы. Вот почему после новокаинизации ее уменьшились и корешковые боли. Подобного рода явления некоторые авторы отмечали и после скаленотомии вследствие исчезновения сколиоза: со снятием мышечного напряжения увеличивалось расстояние между позвонками (Shenkin H., 1951).
В связи с патологией передней лестничной мышцы следует упомянуть и о синдроме Пауэрса (Powers S.R. et ai, 1961). Соответствующая симптоматика будет рассмотрена позже. Здесь же укажем и на обусловленность клинических проявлений воздействием передней лестничной мышцы на устье позвоночной артерии при ее аномальном латеральном отхождении от подключичной. Н.В.Верещагин (1980) указывает на возможное компремирующее воздействие и со стороны длинной мышцы шеи. Н.К.Боголепов, Г.С.Бурд и А.Н.Селезнев (1974) склонны даже включать в качестве органического компонента скаленус-синдрома «дисциркуляцию в субклавиовертебрально-базилярной системе», равно как и целый ряд отраженных вегетативных нарушений.
Б.М.Никифоров и И.Я.Руденко (1972) наблюдали острое нарушение мозгового кровообращения в связи со стенозом устья позвоночной артерии при добавочном шейном ребре и воздействии лестничной мышцы.
Следует учесть, что поражение лестничных мышц является не изолированным симптомом, а составной частью синдрома поражения многих мышц шеи. Болезненность верхних отделов передней лестничной мышцы (надэрбов-ские точки) в такой же мере указывает на заинтересованность ее, как и болезненность нижней части мышцы — это признаки нейродистрофических нарушений в местах прикрепления мышц к костным выступам. Такие же нейродис-трофические нарушения у больных шейным остеохондрозом мы наблюдаем и в области плечевого пояса и лопатки. Таким образом, практически синдром передней лестничной мышцы обычно входит в ансамбль других рефлекторных нейродистрофических феноменов. Нельзя не согласиться с В Judovich и W.Bates (1954), приводившими большой перечень патологических процессов, которые могут вызвать рефлекторное напряжение передней лестничной мышцы. Сюда относятся интраспинальные опухоли, воспалительные и опухолевые поражения позвоночника, поражение Сц-С7 корешков, раздражение диафрагмального нерва, инфаркт миокарда, обызвествление надостной мышцы (Bishop, 1939 — по Judovich В., Bates W., 1954) и пр.
В нашей клинике было показано, что и механические воздействия спастически сокращенной передней лестничной мышцы на нервные образования сложнее, чем это представлялось до сих пор (Кипервас И.П., 1966, 1975). Мышца обильно связана со многими фасциальными влагалищами, пронизываемыми нервами. Перемещение мышцы и фасциальных влагалищ способствует растяжению многих нервных стволиков. Некоторые из этих нервов пронизывают переднюю лестничную мышцу. Наблюдались, в частности, анастомозы диафрагмального и пятого шейного нервов, которые пронизывали мышцу (Кипервас И.П., 1966, 1975). Болезненность передней лестничной мышцы мы отметили более чем у половины больных шейным остеохондрозом. Интересно, что в большинстве случаев у этих же пациентов были болезненны и надэрбовские точки, и верхняя точка Эрба.
Среди больных с синдромом плечелопаточного периартроза болезненность передней лестничной мышцы отмечена в среднем в 70%, как и среди больных эпикондилезом плеча. Все это указывает на то, что поражение лестничных мышц — лишь одно из проявлений рефлекторных нейродистрофических изменений в местах прикрепления мышц к костным выступам в области шеи, плечевого пояса и руки. Связанные с этим контрактурные явления присущи не только передней лестничной, но и другим мышцам шеи. Однако анатомические особенности передней лестничной мышцы и ее отношение к нервным и сосудистым структурам делают ее особенно важной в формировании ряда вторично возникающих патологических нарушений. Нарушения эти вовсе не ограничиваются изменениями в чувствительной и двигательной сферах в области гипотенара и мизинца. Вегетативно-сосудистые изменения в связи с воздействием на подключичную артерию и ее симпатическое сплетение объясняют и боли в области грудной клетки. Они в таких случаях связаны, как мы полагаем, не только с болезненностью в зоне прикрепления мышцы, но и с вазомоторикой внутренней грудной артерии, отходящей, в свою чередь, от подключичной. То же касается и упомянутых вегетативно-сосудистых симптомов со стороны позвоночной артерии, также отходящей от подключичной артерии.
Таким образом, передняя лестничная мышца играет важную роль в развертывании ряда патологических проявлений при шейном остеохондрозе. Будучи одной из мышц, непосредственно прикрепляющихся к позвоночнику, она при шейном остеохондрозе вовлекается нередко в нейродистро-фический процесс, поражающий диски и позвонки. Мышца при этом напрягается, вызывая как механическое воздействие на нижний ствол плечевого сплетения и подключичную артерию, так и рефлекторное воздействие на различные сосуды и мышцы. Само по себе напряжение передней лестничной мышцы является составной частью синдрома напряжения многих мышц шейной области — синдрома шейных прострелов в широком смысле этого понятия. Это касается, в частности, тонических и нейродистрофических реакций со стороны упомянутых мышц косых, поднимающих лопатку, а также средней лестничной мышцы.
Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Боли в спине вызванные лестничной мышцей
Спинная боль вызванная передней зубчатой мышцей
Спинная боль вызванная ременной мышцей
Расположение и анатомия точек тела для ароматерапии. Меридиан тонкой кишки
Поверхностные мышцы шеи
Синдром грудного выходного отверстия
Хирургическая анатомия грудной стенки. Cлои грудной стенки
Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки