Дифференциальный диагноз со спинальными и другими неврологическими и ортопедическими заболеваниями

Боли в спине, иногда иррадиирующие в ногу или руку, беспокоят больных, особенно женщин, при рассеянном склерозе. Отличие от вертеброгенной патологии заключается не столько в характере и интенсивности болей, сколько в условиях их появления: при рассеянном склерозе они не приурочены к перемене положения тела или к физическому напряжению. 

Правда, больные жалуются иногда на боли при наклоне головы вперед, но испытываются они вовсем позвоночнике, а не в пояснице. Нет характерных мышечно-тонических компонентов болевого синдрома, выраженных симптомов растяжения, болезненности типичных точек. Болям при рассеянном склерозе обычно предшествуют парестезии. Смешение с первичным поражением периферических нервов возможно при неоправданно широком понимании пояснично-крестцового радикулита, иши-орадикулита, при оценке любой боли в ноге как распространяющейся якобы по ходу седалищного нерва. Так, например, А.И.Шульга (1966) среди 360 больных рассеянным склерозом выявил указанные симптомы со стороны периферической нервной системы в 20%. 

Могло бы создаться впечатление, что у каждого пятого больного рассеянным склерозом возникает проблема дифференциации с пояснично-крестцовым радикулитом. На поверку же оказывается, что выраженная ишиальгия была лишь в 4%. Да и в этих редких случаях, как упомянуто, жалобы и объективные признаки при обоих заболеваниях весьма различны. Учитывая большую частоту каждого из них, невролог, однако, встречается с другой проблемой — с необходимостью оценивать их симптомы в случаях сочетания рассеянного склероза и поясничной патологии.

Также и сирингомиелия иногда протекает в начальных стадиях с болями и парестезиями. При локализации глиоза и полости в пояснично-крестцовой области спинного мозга болезнь нередко рецидивирует, течет годами и может дать повод заподозрить вертеброгенное заболевание. «Такое подозрение в подобной ситуации... — писал Д.А.Шамбуров (1961), — тем более оправдано, что боли обычно возникают в результате работы, подъема тяжестей, иногда после охлаждения». При дифференциальной диагностике само по себе наличие дизрафического статуса не решает вопрос — такие признаки часто бывают и при остеохондрозе (Шамбуров ДА., 1962- Шмидт И.Р., Голыбина В.Н., 1970). Прогрессирующее развитие диссоциированных расстройств чувствительности и трофических нарушений, отсутствие типичных мышечно-тонических признаков и болевых точек позволяют решить диагностическую задачу в пользу сирингомиелии.

На дифференциальном диагнозе с БАС мы остановились при изложении клинических проявлений миелопатии.

В практике невропатолога встречаются и сочетания синдромов остеохондроза с другими неврологическими заболеваниями. Приводим два примера.

Сочетание люмбальгии с атипичной спинной сухоткой.

Больной Т., 52 лет. Жаловался на боли в пояснице и задне-боковых отделах левой ноги, особенно при перемене положения тела. В анамнезе воздушная контузия с потерей сознания и последующим снижением слуха. Было ранение левой лопатки, мягких тканей левого бедра и стопы. Женат. У жены беременностей не было. 8 лет назад без видимого повода появился поясничный прострел с отдачей в наружную поверхность левой голени до пятки. В течение года получал больничный лист, после чего вернулся к прежней работе шофера. Через 3 года в момент, когда больной вставал с постели, вновь возник поясничный прострел. Лечился амбулаторно в течение месяца. С тех пор остались тупые боли в пояснице. Они усилились через 4 года после охлаждения, стали иррадиировать по задне-боковым отделам левого бедра и голени. Появился сколиоз. Лечился в Цхалтубо. Полностью так и не поправился. В последний раз получил больничный лист за месяц до поступления в отделение.

Объективно. Соматический статус без особенностей. Положительная реакция Вассермана (++++). РИТ — 65%. Цито-холевая слабоположительна. Слева зрачок деформирован, реакция на свет недостаточная по объему, на конвергенцию зрачки хорошо отвечают сужением. Положительный симптом Вернадского. Резко болезненны ахилловы сухожилия и область межостистой связки Lv-S|. Диффузная гипотония мышц ягодичной области слева и меньше — бедра и голени. Объем движений в ноге слегка ограничен из-за болей, сила в норме (в пальцах — 4 балла). Негрубая гипоальгезия всей наружной поверхности голени слева. Снижены ахилловы и подошвенные рефлексы, особенно слева. Антальгическая походка, при ходьбе наклоняется вправо. 

Сглажен поясничный лордоз, сколиоз выпуклостью влево, где напряжены длинные мышцы. Они выключаются при наклоне на 15-20°. Не достает руками пола на 25 см. Наклон назад за счет пояснично-грудного отдела. Наклон влево ограничен и сопровождается болевой гримасой. Визуально и пальпаторно определяется блок Liv-v и Lv-S|. На рентгенограммах резкое увеличение пояснично-крестцового угла, сглажен поясничный лордоз, сколиоз выпуклостью влево, уплощение диска Liv-v с утолщением противолежащих замыкающих пластинок. Лечение: пенициллин, бийохиноль, витаминотерапия, пипольфен, электрофорез смеси Парфенова. Во время сеансов растяжения боли уменьшались, но после процедуры появлялись вновь. Улучшение после блокад межостистых связок, грушевидной мышцы. При выписке оставались боли в икроножных мышцах. Уменьшился сколиоз.

В данном наблюдении поясничный остеохондроз сопутствует другому заболеванию, развиваясь по своим закономерностям. Боли в пояснице и ноге вовсе не связаны с основным заболеванием. Как и в приведенном выше наблюдении с аллергическим полиневритом, это вовсе не «полиэтиологический пояснично-крестцовый радикулит», который в первом наблюдении старыми авторами расценивался бы как аллергический, а во втором — сифилитический. Аллергический полиневрит и атипичная спинная сухотка развиваются по своим законам, а стеохондроз — по своим.

В данных наблюдениях значительного переплетения признаков обоих заболеваний не прослеживалось. У описываемого ниже больного недооценивалось заболевание, развивающееся рядом с остеохондрозом, и симптомы этого заболевания ошибочно приписывались грыже диска.

Сочетание с лопаточно-перонеальной амиотрофией.

Обратился больной А., 34 лет, с диагнозом «поясничный остеохондроз с парезом стопы в связи с компрессией артерии Депрож-Готтерона». В течение последних трех лет несколько раз после утомительной работы испытывал боли в пояснице (дня по два). Первый раз эти боли возникли в момент наклона туловища — разогнулся с трудом. За три месяца до обращения к нам после утомительной работы и ходьбы у больного повисла правая стопа. Лежал в больнице, где уже через несколько дней стал ходить свободно. Через 2 месяца, 9 мая (после приема алкоголя), парез стопы возник повторно и вновь прошел после грязелечения. При ходьбе не устает, и лишь к концу рабочего дня появляются чувство усталости и тупая боль в передних отделах голеностопных и коленных суставов. Ни у кого из родственников подобного заболевания не было.

Когда больной изложил жалобы и историю развития заболевания, необычным для паралитического ишиаса представилось благоприятное течение. Поэтому возникла необходимость в придирчивом расспросе относительно возможной преморбидной слабости стопы. Оказалось: еще в юношестве во время бега правая стопа иногда вдруг начинала «шлепать».

Осмотр показал, что больному не удается стояние не только на правой, но и на левой пятке. Сила мышц голени и стопы снижена (особенно справа), но незначительно, равно как и в области правого плечевого сустава. Зато гипотрофия мышц дистальных отделов правой ноги весьма заметна, она отмечается в меньшей степени в области полуперепончатойполусухожильной и в дистальном отделе четырехглавой мышц. Четкая, хотя и негрубая атрофия правой трапециевидной, надостной, передней зубчатой и грудных мышц. Некоторая крыловидность лопатки. Справа снижен ахиллов рефлекс. Расстройств чувствительности нет, но больной сообщает об ощущении онемения, которое он испытывал в зоне наружного края правой голени, когда в мае 1974 г. повисла правая стопа. Слегка болезненны точки суставов LV-S|, Liv-v слева. При легком наклоне появляется резкое напряжение паравертебральных мышц слева, легкое — справа. 

Подвижность поясницы в передне-заднем направлении нормальная, при наклоне на 15° поясничные мышцы выключаются, подвижность во фронтальной плоскости ограничена влево — не преодолевается легкий сколиоз выпуклостью влево. На спондилограмме ретроспондилолистез Ц/. Во фронтальной плоскости сегменты LyS| и LiV-v хорошо фиксированы, а в сегменте LHHV СКОЛИОЗ выпуклостью влево («признак распорки»), легкая ротация влево- с двух сторон поперечные отростки L|V направлены кверху навстречу отросткам Цц. Расстояние между смежными отростками слева — 20 мм, справа — 16 мм (рис. 9.1).

В данном наблюдении наличие вертеброгенной люмбальгии (а однажды и приступа люмбаго) не вызывает сомнения. Видимо, имели место и корешковые парестезии во время одного из приступов. Таковы анамнестические сведения. Также и по данным объективного исследования не вызывает сомнения легкая патология позвоночного сегмента Ly-Si (ретроспондилолистез, легкая болезненность соответствующего сустава) и Lin_rv (местный сколиоз, ограничение подвижности во фронтальной плоскости, напряжение паравертебральных мышц на выпуклой стороне сколиоза). Однако парез дистальных отделов мышц ног связан не с позвоночной патологией. Парез существует давно, больной к нему успел приспособиться, почему и компенсация после обострения происходит так легко. Выраженная гипотрофия мышц преимущественно в дистальном отделе, к тому же с другой стороны, а также вовлечение лопаточной мускулатуры — все говорит о спорадическом варианте лопаточно-перонеальной формы амиотрофии С.И.Давиденкова. Соответствующая реактивная деформация позвоночника с вертеброгенной патологией — вторичные и сопутствующие явления.

Т.к. остеохондроз проявляется не только синдромами поражения нервных стволов (на периферии или в центре), но и рефлекторными синдромами, различные поражения тканей таза, плечевого пояса и конечностей (посттравматические, инфекционные и опухолевые) могут вызвать рефлекторные проявления, имитирующие подобные признаки при остеохондрозе. Поэтому невропатолог должен помнить о возможных болях в конечностях за счет соответствующих травм, смещения суставных головок кости, гематомы, абсцесса, опухоли нервного ствола.

Вертеброгенной миелопатией могут быть обусловлены старческие миоатрофии конечностей, особенно малопрогредиентные гипотрофии мышц рук. Их приходится дифференцировать с хроническим полимиозитом и с подобным заболеванием, с «миозитом с включениями» (Yunis E., Samaha К, 1971- Sato Т. et al, 1971- Никитин С.С. с соавт., 1994 и др.). Последний отличается от хронического полимиозита резистентностью к иммунодепрессорам, отсутствием кожных изменений, миальгий и симптомов системного ревматического поражения, отсутствием атрофии в мышцах туловища. В биоптате ультраструктурный анализ выявляет в некоторых волокнах вакуольные включения диаметром 10-15 мкм. ЭМГ выявляет как «миопатические» потенциалы двигательных единиц (уменьшение амплитуды и длительности, а число фаз бывает увеличенным), так и миопатонейрогенные картины.



Особую диагностическую проблему представляют экстравертебральные дистрофические поясничные поражения, если возникает сомнение в их вторичном вертеброгенном характере. В мануальной и спортивной медицине, в ревматологии признается возможность дистрофических поражений мышц и фиброзных тканей в связи с их перегрузками, перерастяжениями, с их работой в условиях дискоордина-ции, нарушенного двигательного стереотипа и др. (Lewit К., 1974, 1988- Travell J., Simons R, 1983 и др.). При этом кроме мышечных триггерных признаков, панникулитов признают существование изолированных фасциальных дистрофических очагов (Bilkey W., 1992- Лиев А.А., 1994). Их наличие может быть диагностировано путем исключения: если нет симптомов поражения суставов, мышц, сухожилий, подкожной клетчатки, а растяжение сопровождается болью в соответствующих зонах. В области грудной клетки и брюшной стенки при этом определяется уплотнение поверхностных тканей.

Серьезные дифференциально-диагностические трудности могут возникать при дифференциации вертеброгенной патологии с артрозом, в частности с коксартрозом (Гиммельфарб А.Л., Попелянский Я.Ю., 1972). Последний сопровождается и периартрозом. Это касается и связей между шейным остеохондрозом и плечелопаточным периартрозом. Влияния статико-динамических нагрузок могут быть сходными при вертеброгенном и суставном заболевании одного и того же дистрофического характера. Мы уже останавливались на переплетении различных звеньев патогенеза и клинических проявлений обоих заболеваний (глава 4). Чтобы избежать диагностической ошибки, необходимо с самого начала обратить внимание на аддукторно-флексорную установку бедра и компенсаторный поясничный гиперлордоз при артрозе, ограничение движений, включая ротационные, в тазобедренном суставе и, естественно, на рентгенологическую картину тазобедренных суставов больной и здоровой стороны. То же касается и некоторых других хронических невоспалительных поражений данной зоны некроза головки бедра (Прохоров В.П., 1978).

Важным подспорьем в решении вопроса о вертебральном характере заболевания при отличении его от коксарт-роза или другого поражения нижней конечности является наблюдение за произвольными движениями. Первоначальное представление о наличии синдрома поясничного остеохондроза врач получает с момента появления больного в кабинете, оценивая его щадящую походку.

При наличии болей в ноге пациент, щадя ее, чуть задерживается перед тем как ступить на больную конечность, опирается на нее осторожнее и менее продолжительно, чем на здоровую. В связи с этим соответственно укорачивается длина шага на здоровой стороне. При этом амплитуда колебаний таза в горизонтальной плоскости (т.е. колебание каждой половины его кпереди и кзади) уменьшается в направлении вперед (рис. 9.2). Период двойной опоры делается более продолжительным. Походка скована, суставы, особенно тазобедренный, представляются фиксированными. Наиболее

фиксирован, естественно, поясничный отдел позвоночника, особенно при люмбаго и люмбальгии. Характерная картина дополняется фиксированной деформацией поясничного отдела позвоночника (кифосколиозом и гиперлордозом).

Щадящую походку больного остеохондрозом не всегда легко отличить от подобной походки при других болевых синдромах ноги, включая артрозы и периартрозы. Впрочем, при них болезненные движения в ноге, например в голеностопном суставе, компенсируются нередко наклонами туловища вперед: укороченный шаг больной ноги заменяется наклонами туловища, которые заменяют отсутствующий толчок, производимый стопой при нормальном шаге. Естественно, что данный вид компенсации — за счет туловища — не характерен для пациента с больным поясничным отделом позвоночника.

Если же имеет место другое поражение самого позвоночника, например спондилит, сама походка может быть неподходящим объектом для дифференциальнодиагностических построений.

Щадящая походка легко отличается от всех видов нещадящей хромоты, хорошо описанной в руководствах ортопедии (переваливающаяся походка — падающая хромота при укорочении ноги с наклоном в сторону короткой ноги- подпрыгивающая при конскополой стопе- мелкошаговая или флексорная при голеностопном анкилозе, при поднимании таза или косящая — нога «косит» — при коленном анкилозе- утиная при вывихе бедер и пр.).

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)