Приобретенные деформации костно-мышечной системы вследствие рахита (по мкб-10)

Рахит — заболевание, связанное с авитаминозом D, при котором все кости изменяются под влиянием статической нагрузки при недостаточно крепком мышечно-связочном аппарате и дистрофии хрящевой ткани. Изменения опорно-двигательного аппарата зависят от функциональной нагрузки. Так, деформации верхних конечностей бывают незначительными и состоят в утолщении дистальных метаэпифизов предплечий, избыточной подвижности в лучезапястном и локтевом суставах с рекурвацией или невыраженными боковыми искривлениями предплечий.

Деформации нижних конечностей появляются с начала стояния и ходьбы ребенка- они различаются по форме и степени тяжести. Патологической основой деформации является размягчение костной ткани при изменении соотношения неорганических и органических веществ в кости. В норме оно должно составлять 3 : 1, а при рахите оно равно 1 : 4. У таких больных одновременно ослаблены мышцы и связочный аппарат, что вызывает избыточную подвижность в коленных суставах и Х- или О-образные деформации нижних конечностей (рис. 1, а—в).

Различают две стадии заболевания. В острой стадии рахита наблюдаются атрофия костной ткани, расширение дистальных метафизов костей, при этом граница между метафизом и ростковой зоной эпифиза удлиняется, принимает неправильную зубчатую форму, видны островки хрящевой ткани, распространяющейся в сторону диафиза (атрофическая стадия). При прогрессировании заболевания контур метафиза становится нечетким, увеличивается его размер, изменяется форма (рис. 1, а).

После лечения рахита выявляется уплотнение костного рисунка, метафизы уменьшаются в объеме, линия росткового хряща прямая, граница между хрящом и костью четкая и ровная. Вблизи эпифизарного хряща надолго сохраняется поперечная полоса склеротического участка кости (склеротическая стадия — рис. 1, б).

Если через год заболевание вновь обострится, то на рентгенограмме в области ростковой зоны можно увидеть несколько параллельных поперечно расположенных полос склероза.

Обычно рахит лечат с помощью витамина D₃, вводимого в виде лекарственных форм или с пищей (молоко, масло, яичный желток и т. д.) и с рыбьим жиром, а также ультрафиолетового облучения, в том числе достаточной инсоляции, массажа, ЛФК при обязательном исключении физической нагрузки. Через 6—8 нед. наступает излечение. Однако полностью исключить нагрузку у этих детей трудно, поэтому в период от 6 мес. до 1 года возможно возникновение деформаций. Рахитический кифоз — характерный дугообразный горб, захватывающий грудной и поясничный отделы. В положении сидя выявляется характерная круглая спина. Такие дети нуждаются в постоянном проведении ЛФК для укрепления мышц спины и живота, массажа, желательно обучение плаванию на животе в положении разгибания позвоночника («брасс»).

В тяжелых случаях заболевания в этом возрасте в результате несоблюдения режима возможно возникновение деформации стоп, голеней, коленных суставов, бедренных костей, а также тазобедренных суставов. Все это ведет к нарушению походки, варусному искривлению обеих конечностей, в частности к варусной деформации шейки бедренной кости (coxa vara rachitica), возникающей под влиянием веса тела и при наличии патологических изменений в костях. Она характеризуется уменьшением шеечно-диафизарного угла до 90° и более (при норме 125—130°). При этом большой вертел поднимается к подвздошной кости, уменьшается сила натяжения ягодичных мышц и таз наклоняется кпереди, появляется положительный симптом Тренделенбурга. При двустороннем патологическом процессе походка становится переваливающейся («утиной»).

Наиболее типична при рахите О- или Х-образная деформация нижних конечностей (см. рис. 1, а-в).

В норме при рождении и в первый год жизни у здорового ребенка голень имеет варусную форму. Эта варусная физиологическая деформация от года до 2 лет исчезает. К 3 годам ноги имеют физиологическую вальгусную кривизну.

При рахите в период обучения ходьбе во время нагрузки на физиологическое варусное колено деформация начинает увеличиваться, ноги принимают выраженную O-образную форму. В результате неоперативного лечения рахита при легкой степени деформации голени к 4 годам эта деформация исправляется. Если к юношескому возрасту не ликвидировать варусную деформацию сустава оперативным или неоперативным путем, то это приведет к тяжелому плоскостопию и торсии нижней трети голени внутрь- после 40 лет развиваются деформирующие изменения в коленных суставах, что, естественно, снижает трудоспособность.

Обычно в детском возрасте с 5 лет при наличии деформации скелета показана остеотомия большеберцовой кости для исправления деформации и профилактики раннего гонартроза (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Клиновидная остеотомия: а, б — клиновидная остеотомия болыпеберцовой кости и косая остеотомия на этом же уровне малоберцовой кости (а — до операции- б — после операции)- в, г — клиновидная остеотомия бедренной кости при genu valgum (в — до операции- г — после операции)

Если делать эту операцию в подростковом возрасте, то, как говорилось ранее, исправление деформации голени не приведет к устранению деформации стопы (плоскостопие) и больной в лучшем случае вынужден будет носить ортопедические стельки.

Вальгусная деформация коленного сустава, как правило, бывает двусторонней. Искривление часто выявляется в дистальном отделе бедренных костей. В легких случаях ось бедра и голени прямая, но вследствие слабости бокового связочного аппарата коленного сустава при нагрузке голень отклоняется кнаружи до угла 160° (genu valgum).

При тяжелой деформации, когда расстояние между внутренними лодыжками более 8 см и угол более 140°, наблюдается неравномерное развитие мыщелков бедра. При этом наружный мыщелок становится меньше, возникает слабость внутренней боковой и передней крестообразной связок коленных суставов. Одновременно стопы принимают плосковальгусное положение, и если не проводить неоперативное лечение в самом начале заболевания, а позднее при прогрессировании не оперировать больного (рис. 312, в, г), то патологическое состояние будет развиваться быстро, и надеяться на самоизлечение не следует. Рахитические плоские стопы развиваются вследствие преждевременной нагрузки, когда ребенок долго стоит или ходит. Чаще всего возникает продольное плоскостопие, обусловленное ослаблением мышц стопы и растяжением связок, не способных удержать стопу в правильном положении. Обычно на рентгенограммах стоп изменений костей не обнаруживается.

Лечение сводится к ношению ортопедической стельки после года и ЛФК (ежедневно по 2 раза), ходьбе по песчаным дорогам, по грубым шероховатым коврам- назначают специальные упражнения для стопы с мячом или катание круглой палки подошвенными поверхностями стоп. Обязательно проведение массажа мышц стопы и голени.

Все указанные выше методы неоперативного лечения рахитической деформации необходимо применять параллельно с противорахитическим и общеукрепляющим лечением.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов