Апноэ и брадикардия у новорожденных детей: причины, лечение

Эпизоды апноэ и брадикардии.

Определения:

Апноэтическая пауза: дыхательная пауза < 20 сек, при нормальном периодическом дыхании. Брадикардия отсутствует. Чаще в REM — фазу сна. Редко в первые сутки жизни.
Приступ апноэ: дыхательная пауза > 20 сек, с брадикардией или без нее и с цианозом. В зависимости от продолжительности часто необходима стимуляция или вентиляция (> 30 сек).
Брадикардия: падение ЧСС < 100/мин у недоношенных или < 80/мин у доношенных и длительностью > 10 сек.

Апноэ следует воспринимать очень серьезно. Существует значительный риск сохраняющегося поражения, если:

Основное заболевание не распознано и не лечится (напр., инфекция).
Апноэ своевременно не распознано и не лечится (гипоксемия).
Апноэ лечится неправильно, напр., неконтролируемая подача кислорода.

Замечание: с апноэ очень часто связана ретинопатия.

Причины

Незрелость (апноэ очень редки в первые сутки жизни и после 44 недель постнатального возраста).

Гипоксемия: пневмония, РДС (особенно при снятии с СРАР), врожденные пороки развития (особенно открытый Ductus arteriosus), анемия, гиповолемия.

Депрессия дыхательного центра: гипогликемия, гипокальциемия, электролитные нарушения, сепсис, ротавирусная инфекция, медикаменты (принимаемые матерью?), внутричерепные кровоизлияния, приступы судорог.

Рефлекторно: санация, жидкость в верхних дыхательных путях, гастроэзофагеальный рефлюкс, перераздувание легких (рефлекс Геринга-Брейера).

Температура: внезапное повышение температуры в кювезе, кожная температура > 36,5° С, малая влажность в кювезе, а также переохлаждение.

Обструкция дыхательных путей: пассивное сгибание головы, давление на подбородок- возможна спонтанная обструкция у недоношенных с головой в согнутом положении. Спонтанные обструктивные апноэ (храп) повышенный риск внезапной смерти младенца (SIDS).

Прививки: после (необходимой) прививки у недоношенного в течение двух дней после нее может встречаться учащение периодов апноэ --> мониторное наблюдение до двух дней.

Внимание: внезапные эпизоды апноэ/брадикардии могут указывать на начинающийся сепсис или ротавирусную инфекцию.

Опасность: обструкцию также может вызывать назально расположенный желудочный зонд!

Обследования

Анамнез (нежелательные медикаменты, напр., седативные, опиоиды).

Физическое обследование, измерять центральную температуру ребенка.

Лабораторная диагностика: анализ газов крови, С-РБ, возможно IL-6 или IL-8, OAK, бактериологические культуры при подозрении на сепсис, при необходимости исследование кала (ротавирусы), глюкоза крови.

Рентгенография ОГК (напр., ателектазы, РДС).

При необходимости — эхокардиография для исключения порока сердца с лево-правым шунтом, открытого артериального протока.

При необходимости — сонография, рН-метрия (исключение гастроэзофагеального рефлюкса).

При необходимости — ЭЭГ для исключения приступов церебральных судорог.

Совет: начинать диагностику прежде всего у более зрелых детей после расчетного времени родов.

Мониторинг

Кого? Всех детей < 35 недель гестации (дают до 25 % приступов апноэ) мониторировать первые 10 дней, а также не менее 1 недели после последних требующих стимуляции апноэ/брадикардии.

Что? ЭКГ-мониторинг важнее дыхательного, потому что последний не отличает дыхательные усилия при нормальном дыхании от обструктивного апноэ.

Совет: при сигнале тревоги наблюдать за ребенком, а не монитором!

Лечение

Мероприятия по уходу:

Термонейтральная окружающая температура (устанавливается так. чтобы ректальная температура была 37,0°С). Избегать гипертермии!
Косое положение с возвышенной верхней половиной туловища, положение на животе.
Недоношенных кормить через зонд, меньше позволять пить из бутылочки. Желудочный зонд ставить через рот, не назально!

Стимуляция: осторожно! Напр., длиной щеткой от наружной стороны кювеза, возможна качающаяся кроватка («Rocking waterbed — качающаяся водная кроватка» считается неэффективной у недоношенных < 34 недель гестации) [Е2]. Чем быстрее начинают непрерывную стимуляцию, тем меньшее время она нужна.

Возможна кратковременная масочная вентиляция без повышения исходной Fi02.

Фармакологическая терапия:

Теофиллин: предпочтительнее у детей, ранее находившихся на ИВЛ (бронхолегочная дисплазия), обращать внимание на увеличение диуреза!
Кофеин при чисто центральных апноэ.
Такие диуретики как эзидрикс и альдактон при подозрении на БЛД. Возможное действие — только через уменьшение гипоксемических фаз при БЛД [Е5].
Доксапрам (Doxapram) — очень спорно, мы не наблюдали положительных результатов.

Границы насыщения кислородом при учащенных апноэ больше 93— 95 %.

ИВЛ:

Назо/фарингеальный СРАР или триггерная фарингеальная вентиляция.
Рассмотреть вариант интубации и ИВЛ в зависимости от причины и ситуации при более чем 2 за час требующих стимуляции апноэ с брадикардией или после тяжелого апноэ, требующего стимуляции.

Совет: фармакологическая терапия не заменяет СРАР в плане обеспечения остаточного объема легких.