Анемия при беременности: степени, последствия, симптомы, лечение, признаки, причины, профилактика, осложнения

Выделение в МКБ АБ в отдельную рубрику подчеркивает особенность этой группы анемий, заключающуюся в существовании характерных для беременности физиологических и патофизиологических изменений, которые способствуют развитию анемии.

Актуальность проблемы

Анемия является независимым фактором риска повышенной летальности у пациентов с хроническими заболеваниями и беременных женщин. Тяжелая анемия увеличивает риск летального исхода в указанных группах пациентов в несколько раз. В Индии 16% материнской смертности обусловлено анемиями. Выкидыши, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода и повышенный риск рождения маловесных (< 2500 г) новорожденных являются наиболее частыми, доказанными в рандомизированных исследованиях последствиями АБ. Наиболее опасны ДЖ и ЖДА в первом триместре беременности. Развитие анемии в начале и середине беременности ассоциируется с двухкратным увеличением риска преждевременных родов. Ассоциация ранней АБ с преждевременными родами была подтверждена многочисленными исследованиями в США, Великобритании, Китае, Непале, Египте.

Существуют противоречивые данные о влиянии запасов железа у беременной на метаболизм железа у плода. Ряд авторов указывают, что новорожденные от железодефицитных женщин имеют более низкие запасы железа. В некоторых исследованиях сообщалось о наличии у них при рождении низких оценок по шкале Апгар, неврологических и психических нарушений. Перенос железа от матери через плаценту регулируется потребностями плода и главным образом происходит в III триместре беременности. Вот почему развитие ДЖ возможно лишь у недоношенных детей (рожденных до этого срока), а у доношенных новорожденных не ранее 6-месячного возраста (или немного раньше, в случае бурного роста малыша, удваивающего вес при рождении до этого срока).

Именно поэтому скрининг на ДЖ в ряде стран рекомендуется проводить у новорожденных 6-12 месяцев.

Имеются данные о том, что АБ является для новорожденного предиктором диабета и сердечно-сосудистых заболеваний в зрелом возрасте. Следует заметить, что указанные неблагоприятные последствия АБ, как правило, ассоциируются с уровнем Hb < 90 г/л. При уровне Нb 90-110 г/л во второй половине беременности прогноз для женщины и ребенка благоприятный. Такая умеренная анемия в III триместре беременности ассоциируется даже со сниженным риском преждевременных родов. В то же время повышение концентрации Hb выше 120 г/л http://syria.liveuamap.com/в этом периоде гестации чревато высоким риском развития осложнений (преэклампсии). По мнению В.А. Белошевского гемодилюция у беременных является эффективным физиологическим механизмом, ограничивающим отрицательные последствия гиперкоагуляции, характерной для второй половины беременности. По этой причине стремление к максимальному повышению уровня Hb при лечении АБ является необоснованным и опасным.

Критерии анемии беременных

Любая беременность приводит к известному увеличению объема плазмы (гиперплазмемии), которое составляет, в среднем, 1250 мл. Это приблизительно в 1,5 раза превышает объем плазмы у небеременных женщин. Известное на протяжении многих веков как «pletora gravidarum» — это состояние является одной из главных причин относительного снижения уровня Hb у беременных женщин. Нет единого мнения о том, является ли гиперплазмемия патологической или физиологической. Однако большинство считают, что гемодилюция — отличительный и весьма вариабельный признак нормальной беременности, значительно затрудняющий точное определение нижней границы нормы концентрации Hb у беременных женщин. В 1965 г. ВОЗ рекомендовала в качестве нижней границы нормы Hb у беременных использовать уровень 100 г/л. Однако три года спустя другая научная группа ВОЗ предложила в качестве точки разделения концентрации Hb использовать 110 г/л. Вследствие гемодилюции концентрация НЬ, так же как и некоторые другие эритроцитарные индексы, изменяется в течение беременности.

МСН и МСНС являются наиболее стабильными эритроцитарными индексами во время беременности. Существуют определенные этнические различия в уровне Hb у беременных. У женщин неевропеоидной расы средняя концентрация Hb во время беременности статистически достоверно ниже, чем у принадлежащих к европеоидной расе.

Некоторые исследователи все же считают, что нижняя граница нормы Hb у беременных составляет 100 г/л. По мнению К. Haram и соавт., при уровне Hb у беременной женщины 90-110 г/л часто очень трудно определить, обусловлено ли это анемией или гемодилюцией.

Эпидемиология анемий беременных

Согласно данным ВОЗ ежегодно у 35-75 % беременных женщин в мире выявляется анемия. Данные о частоте ДЖ и ЖДА у беременных женщин значительно варьируют. Наиболее низкая частота заболеваний отмечается в США и в странах Западной Европы, наиболее высокая — в странах Юго-Восточной Азии, Индии и на Африканском континенте.

В отечественной акушерской практике распространенность ДЖ у беременных женщин принято считать высокой.

Классификация анемий беременных

Существует несколько классификаций АБ, некоторые из них имеют исторический характер. Заслуживает внимания классификация, предложенная в 1972 г. Д.Я. Димитровым, который выделяет 4 основных вида АБ:

Видео: ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ. КАК ВОССТАНОВИТЬ НЕДОСТАТОК ЖЕЛЕЗА?!

Hyperplasmia gravidarum;
Oligemia gravidarum;
Sideropenia gravidarum;
Myelopathia gravidarum.

Sideropenia gravidarum определяется как группа железодефицитных состояний у беременных, обусловленных самим гестационным процессом и не связанных с кровопотерей. На основании этиопатогенетических механизмов выделяются 6 различных форм железодефицитных состояний у беременных.

Истинная ЖДА беременных, по мнению автора, обусловлена торможением гемопоэза гестационным процессом и развивающимся вследствие этого ограничением всасывания и утилизации железа.

Myelopathici gravidarum представляет собой крайне тяжелую форму поражения гемоиммунной системы (гемогестоз), характеризующуюся преимущественным поражением КМ.

S. Sifakis, G. Pharmakides к наиболее частым видам АБ относят ЖДА и фолиеводефицитную анемии, к менее частым приобретенным — апластическую, гемолитическую анемии и талассемии.

Причины

N.P. Van den Broek, Е.А. Letsky провели изучение этиологии АБ в Малави, обследовав 150 беременных женщин с анемией. ДЖ был выявлен у 61% женщин и сочетался с дефицитом витамина А, фолиевой кислоты и витамина В₁₂ у 25,3%, 12,1% и 8,4% беременных соответственно. Дефицит фолиевой кислоты был идентифицирован у 21-34% женщин, в зависимости от использованных критериев диагностики. Дефицит витамина В₁₂— у 16-33% женщин в этой популяции.

По данным М.К. Соболевой и Г.В. Косушкиной, в последние годы растет число женщин с урогенитальными инфекциями (УГИ) (кольпиты, цервициты, бактериальный вагиноз, пиелонефрит и др.), которые часто протекают латентно. При этом около 30% беременных женщин с УГИ подходит к родам в состоянии анемии, несмотря на неоднократно проводимую коррекцию препаратами железа. Эта анемия определяется как «гипохромная анемия без дефицита железа».

Из 428 беременных, обследованных нами в 2005-2006 гг., было выявлено 124 (29 %) с АБ (неопубликованные данные). ЖДА отмечалась у 60 (48,4%) из 124 беременных с анемией, что составило 14% от общего числа обследованных женщин и практически совпало с ранее полученными нами данными. Таким образом, АБ является полиэтиологичным состоянием. Удельный вес ДЖ среди прочих причин развития АБ обычно не превышает 50%.

Общая характеристика патогенеза анемий беременных

Вероятно, важную роль на развитие АБ оказывают генетически детерминированные особенности степени выраженности системного воспалительного ответа, в частности. В первом триместре беременности частота ДЖ (и ЖДА) примерно равна распространенности ДЖ у небеременных женщин в данной популяции. По мере роста плода и развития плаценты вследствие запуска отмеченных выше патофизиологических механизмов, примерно с 15 нед. беременности количество и ЖДА, и не ЖДА значительно возрастает.

Во второй половине беременности патогенез АБ значительно усложняется развивающейся гиперэстрогенемией и дальнейшим повышением потребности в железе вследствие еще большего увеличения размеров плаценты и плода. В различных ситуациях возможно развитие ЖДА, АБ. Кроме этого в любом периоде беременности возможно развитие анемии воспаления вследствие характерных для беременных инфекций с известным патогенезом. Кроме прямого ингибирования продукции ЭПО в почках, одним из факторов развития гипопролиферативного эритропоэза, по-видимому, является нарушение ЭПО/ЭПО-Р взаимодействия, связанное с редукцией ЭПО-Р на поверхности эритроидных клеток КМ, вследствие избыточной продукции ИНФ- и других провоспалительных цитокинов.

Причины повышенной продукции провоспалительных цитокинов при АБ могут быть несколькими. Одной из них являются латентно протекающие инфекции у беременных. Известно, что беременные женщины имеют повышенный риск развития урогенитальных инфекций. Этому способствуют дилятация мочевыводящих путей, снижение тонуса мочевого пузыря и развивающаяся у 70% беременных женщин глюкозурия. У 10% беременных женщин выявляется асимптомная бактериурия. В рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что лечение беременных женщин с асимптомной бактериурией приводило к снижению удельного веса преждевременных родов и рождения маловесных детей. Интересно заметить, что именно с этими неблагоприятными последствиями для женщины и ребенка ассоциируются АБ. Повышенная продукция ИЛ-6, которая, как было показано, является ключевым фактором для образования гепцидина, по некоторым данным, также является фактором риска преждевременных родов.

Одной из причин гипопролиферативного эритропоэза при АБ также может быть постепенное повышение в сыворотке крови концентрации эстрогенов в течение гестационного периода. Ингибирующее влияние эстрадиола на эритропоэз, которое приводит к развитию умеренной анемии, было показано в эксперименте на крысах Н. Horiguchi и соавт. Авторы считают, что подобный механизм может иметь отношение к развитию анемий беременных. Для развития анемии беременных, по-видимому, необходимо сочетание гиперэстрогенемии с повышенным уровнем ИНФ- (провоспалительных цитокинов). Т-лимфоциты, стимулированные эстрогенами, могут быть важным источником повышенной продукции ИНФ- во время беременности. То, что повышенные уровни ИНФ- наблюдаются не у всех беременных женщин с гиперэстрогенемией, может быть генетически обусловлено и связано со способностью Т-клеток к высокой продукции провоспалительных цитокинов в ответ на адекватные стимулы в этих случаях. Высокий уровень эстрогенов у беременных женщин также может быть генетически детерминирован. Ингибирующий эритропоэз эффект эстрогенов компенсируется прогестероном и плацентарным лактогеном, уровень которых также повышается у беременных женщин.

Д.Я. Димитров, считавший нарушение продукции клеток крови характерной особенностью всех АБ, причины этого видел в развивающихся у беременных «иммунологических реакциях гемоиммунной системы». Активация клеточного иммунитета подтверждается обнаружением повышенных концентраций неоптерина в моче. Причем наиболее высокие концентрации неоптерина отмечаются в моче женщин в 3 триместре беременности. Частота нежелезодефицитной анемии беременных также является максимальной в 3 триместре беременности. Известно, что неоптерин — белок, синтезируемый макрофагами и моноцитами, является биохимическим маркером активации клеточного иммунитета на фоне различных инфекционных, воспалительных и аутоиммунных заболеваний. По данным J.R. Wilczynski, иммунный ответ при беременности и при раке основан на похожих механизмах. В частности, и в том, и в другом случае отмечается снижение классических HLA-антигенов, повышение активности цитокинов Th-2 лимфоцитов и других иммуносупрессивных факторов, а также блокировка антител и индукция апоптоза иммуноцитов.

Особое физиологическое состояние организма беременной женщины, развивающееся, вследствие воздействия продуктов фетоплацентарного комплекса, является пограничным состоянием равновесия между эритроном, иммунной и гормональной системами организма беременной женщины и плода. Это равновесие может быть нарушено под воздействием различных патологических факторов (инфекции, хронические заболевания, гормональные нарушения и др.), осложняющих течение беременности. Следствием такого нарушения равновесия является запуск ряда описанных выше патофизиологических механизмов, характерных для АХБ и анемии беременных.

Дифференциальная диагностика анемий беременных

Анемии у беременных представляют собой смешанную группу, представленную ЖДА, имеющими признаки анемии воспаления, но развивающиеся под влиянием патогенетических механизмов, по-видимому, связанных с самой беременностью АБ, АХБ на фоне различных острых и/или хронических инфекционных заболеваний. Обследовав более 500 беременных с анемией, мы не выявили ни одного случая макроцитарной анемии (фолиево- или В₁₂-дефицитной), что, возможно, связано с широким использованием поливитаминных комплексов во время беременности с профилактической целью. Тем не менее, по имеющимся литературным данным распространенность макроцитарных анемий у беременных составляет 4-5 % в развитых странах и 25% в развивающихся странах. Кроме этого при беременности способны наблюдаться и другие виды анемий, характерные для общей популяции.

Видео: Осложнения бронхиальной астмы

Виды АБ разделяют на две группы:

анемии с адекватной продукцией ЭПО в большинстве случаев представленные ЖДА;
анемии с неадекватно низкой продукцией ЭПО.

Такое разделение на группы патогенетически обосновано, поскольку позволяет выбрать наиболее оптимальную схему лечения: в первой группе — препараты железа, во второй группе — мероприятия, направленные на возможное устранение факторов, угнетающих эритропоэз (санация очагов инфекции), и при необходимости лечение рчЭПО.

Жалобы и анамнез заболевания

Жалобы при анемиях во время беременности обычно выявляются редко, как правило, при наличии сопутствующей патологии (гестозы, нефропатия и др.). Наиболее характерными являются жалобы на слабость, головокружение, повышенную утомляемость, в более тяжелых случаях одышка, беспокойство и нарушения сознания. При объективном обследовании следует обращать внимание на бледность кожи, тахикардию, сердечные шумы. Ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, явления стоматита обычно наблюдаются при хроническом ДЖ, развившемся задолго до беременности. Наличие и характер жалоб не зависят от вида анемии. Геморрагии, экхимозы (подкожные гематомы) можно наблюдать при сопутствующей тромбоцитопении. Наиболее часто беременные с анемией не предъявляют никаких жалоб.

ЖДА беременных наиболее часто развивается у женщин из групп высокого риска:

низкий социально-экономический статус;
многодетные;
менораггии в анамнезе (с кровопотерей > 80 мл в месяц);
многоплодная беременность;
питание с пониженным содержанием мяса и аскорбиновой кислоты;
донорство (более 3 раз за год);
подростковая беременность;
регулярный прием аспирина.

Объективные данные

Следует заметить, что ЖДА и АХБ не имеют каких-либо специфических проявлений и их невозможно дифференцировать только на основании жалоб и данных объективного обследования. В клинической практике, учитывая особенности патогенеза нарушений эритропоэза у беременных, достаточно часто встречаются анемии смешанного генеза.

Лабораторная диагностика

Поскольку клинические проявления АБ непостоянны и являются неспецифическими, основное значение для диагностики имеют лабораторные данные. Как уже отмечалось, наиболее основное значение для диагностики АБ имеет верификация основных железодефицитных синдромов: АДЖ при ЖДА, ФДЖ и депонирования железа при АБ с нормальными показателями обмена железа (АХБ-подобных) и анемии воспаления. Особые затруднения возникают при диагностике анемий смешанного генеза, которые нередко встречаются в акушерской практике. По мнению Н.М. Waters и соавт., АБ, наряду с АХБ и анемиями при ХПН, относятся к состояниям, при которых тщательный анализ нарушений эритропоэза является обязательным и сопряжен со значительными трудностями. В клинической практике могут использоваться следующие лабораторные показатели: гемоглобин, гематокрит, количество ретикулоцитов и другие эритроцитарные индексы. Конечно, для рутинной диагностики АБ нет необходимости использовать все перечисленные маркеры. В различных странах для диагностики АБ в обычной клинической практике используются свои утвержденные диагностические панели тестов, которые могут включать 1, 2 или 3 лабораторных показателя. Однако в центрах, оказывающих специализированные виды медицинской помощи беременным, набор диагностических маркеров должен быть максимальным.

Для диагностики анемий наиболее удобно и целесообразно использование эритроцитарных индексов, выдаваемых автоматическими гематологическими анализаторами.

Rt (ретикулоциты). Представляют собой молодые эритроциты, при суправитальной окраске которых выявляется зернисто-нитчатая субстанция. На основании уровня ретикулоцитов в крови все анемии делятся на гипорегенераторные и гиперрегенераторные. Низкое количество ретикулоцитов при анемии указывает на угнетение кроветворения, обусловленное либо неадекватной продукцией ЭПО, либо дефицитом необходимых для нормального эритропоэза ингредиентов (железо, фолиевая кислота). Примером гиперрегенераторных анемий являются острые постгеморрагические и гемолитические анемии, при которых ретикулоцитоз достигает 60-250 ‰ и более.

Ферритин сыворотки (ФС) — железосодержащий белок, уровень которого отражает величину запасов депонированного железа. В настоящее время определение ФС считается наиболее надежным тестом для диагностики ДЖ (метод «золотого стандарта»). Независимо от возраста уровень ФС < 20 мкг/л — самый ранний и специфический признак истощения тканевых запасов железа. При абсолютном дефиците железа (ЖДА беременных) уровень ФС < 12 мкг/л.

Эритропоэтин (ЭПО) — почечный гормон гликопротеидной природы, являющийся физиологическим регулятором продукции эритроцитов. Нарушение синтеза и секреции ЭПО играют важную патофизиологическую роль при анемиях различного генеза. При анемии в ответ на развивающееся уменьшение оксигенации тканей, когда уровень гемоглобина понижается менее 100 г/л, происходит обратно пропорциональное увеличение продукции ЭПО. Поэтому определение уровня ЭПО целесообразно только при уровне Hb < 100 г/л. Нормальный уровень сывороточного ЭПО независимо от возраста и пола составляет 5-30 МЕ/л.

Из эритроцитарных индексов для диагностики анемий наиболее значимы MCV, RDW и количество ретикулоцитов. По уровню MCV анемия относится в одну из трех групп:

микроцитарная;
нормоцитарная;
макроцитарная.

В США, ряде европейских стран и в России для рутинной диагностики ЖДА у беременных в качестве маркеров наиболее широко используются Hb и гематокрит. Однако, в силу значительных индивидуальных колебаний в уровнях гемодилюции у беременных эти показатели могут быть весьма вариабельными. Сложные нарушения эритропоэза в сочетании с гиперплазмемией, характерной для беременности, делают дифференциальную диагностику АБ трудной задачей. Учитывая, что АБ представляют собой группу анемий различного генеза, их дифференциальная диагностика не может основываться только на уровне НЬ.

Не может помочь в диагностике АБ и изолированно взятый маркер ЖС, популярный в России. Данный показатель является весьма требовательным к постановке, имеет значительные суточные колебания, но самое главное, снижается и при ЖДА, и, как правило, при АХБ и анемиях смешанного генеза вследствие депонирования железа, связанного с повышенной продукцией гепцидина.

Наиболее целесообразным является определение комплекса биохимических тестов с расчетом НТЖ. Уровень НТЖ < 16% подтверждает железодефицитный характер анемии у беременных с ФС < 20 мкг/л.

Как уже отмечалось, ФС является идеальным маркером ДЖ. Концентрация ФС < 20 мкг — надежный критерий АДЖ/ЖДА у беременной. Однако проявляемые ФС свойства белка острой фазы, могут маскировать ДЖ у беременных с ЖДА. Учитывая, что беременность относится к состояниям с системным воспалительным ответом диагностическая ценность ФС теста снижается. Тем не менее, по нашему мнению, этот маркер является наиболее доступным и полезным для дифференциальной диагностики АБ. В сочетании с НТЖ и некоторыми показателями гемограммы он позволяет определять лечебную тактику при АБ в большинстве клинических ситуаций.

Помимо сТФР-теста, для диагностики АБ целесообразно использование индекса, полученного в результате деления показателя сТФР на log ФС (сТФР/log ФС).

Очевидно, тест на определение сТФР будет иметь высокую специфичность для диагностики ДЖ у беременных женщин с гестационным сроком до 12-15 нед., перед значительным повышением активности эритропоэза. Ранняя диагностика ДЖ позволяет своевременно назначить необходимые беременной женщине препараты железа. Полученные нами данные подтвердили необходимость и преимущества возможно более ранней диагностики ДЖ у беременных женщин. Ранняя диагностика ДЖ у беременных женщин (до 12-15 нед.) особенно важна, потому что неблагоприятные последствия в виде увеличения риска рождения маловесных новорожденных и преждевременных родов ассоциируются с ДЖ в первом триместре беременности.

Другим важным маркером, позволяющим четко дифференцировать такие железодефицитные синдромы, как АДЖ и депонирование железа при АХБ или анемиях смешанного генеза, является гепцидин. Концентрация гепцидина повышается в условиях воспаления, поэтому статистически достоверно ниже при ЖДА, чем при АХБ и анемиях смешанного генеза. Однако точки разделения теста и референсные интервалы значений этого показателя еще не установлены. В недавно опубликованном исследовании концентрации гепцидина были определены у 116 беременных женщин. Значения показателя находились в интервале 0 — 58,6 нг/мл и, в среднем, составили 10,7 нг/мл. К сожалению, авторы не попытались определить точку разделения для данного маркера. Внедрение наборов для определения гепцидина в клиническую лабораторную практику значительно тормозит низкая доступность уже существующих зарубежных коммерческих тест-систем. По той же причине малодоступными для широкого использования являются зарубежные коммерческие наборы для определения сТФР. Решить эту проблему позволит производство отечественных коммерческих тест-систем для определения сТФР и гепцидина.

Лечение анемии при беременности

Основными методами лечения АБ являются: ферротерапия (пероральная и внутривенная), эритропоэзстимулирующие препараты (ЭСП) в сочетании с ферротерапией и гемотрансфузии. В различных странах существуют собственные рекомендации, поэтому использование той или иной терапевтической опции широко варьирует. В Европе большинство врачей акушеров-гинекологов отдают предпочтение пероральным препаратам железа — 90% (68-98%). В Швеции 50% беременных женщин получают внутривенные препараты железа, тогда как в других европейских странах, в среднем, 13 %. В среднем 2% (0-6%) беременных с анемией получают ЭСП в сочетании с ферротерапией и 3 % (0-12%) — гемотрансфузии.

Пероральная ферротерапия

Ведущую роль в мультифакторном патогенезе АБ имеет ЖДЭ, развивающийся вследствие того или иного железодефицитного синдрома. Железо используется для лечения анемии более 300 лет. С тех пор, как в 1832 г. P. Bland опубликовал свою статью, железо стало стандартным средством лечения ЖДА. Поэтому на протяжении многих десятилетий пероральные препараты железа составляют основу лечения ЖДА у беременных.

Пероральная ферротерапия является простым, недорогим и относительно эффективным способом лечения железодефицитных состояний. Соли двухвалентного железа относятся к препаратам стартовой терапии и наиболее часто используются в клинической практике, имеют сопоставимые фармакодинамические и фармакокинетические свойства.

Нет убедительных данных о преимуществах ежедневного, еженедельного или интермиттирующего приема препарата. Обычно рекомендуемая ежедневная доза для лечения ЖДА у взрослых составляет 120-200 мг/сут элементарного железа. Использование более высоких доз железа неоправданно из-за увеличения риска побочных явлений и возможных осложнений ферротерапии. Суточная доза препарата дается двумя равными частями между приемами пищи. С практической точки зрения доза 100-200 мг/сут является компромиссной между необходимым и достаточным количеством железа для повышения НЬ. Однако и более низкие дозы элементарного железа, могут быть эффективными для коррекции ЖДА.

Основным недостатком лечения пероральными препаратами солей железа является сравнительно высокая частота неблагоприятных побочных явлений (НПЯ), которая достигает 20% по данным ЕНА и 35-59% по данным других источников. Лечение препаратами солей железа имеет мало приверженцев. Только 36% беременных, которым была назначена пероральная ферротерапия, регулярно принимали препараты железа. Исследования, проведенные в Танзании и Индонезии, дали такие же результаты — 36-42%.

Диарея и запоры не являются дозозависимыми НПЯ и требуют симптоматической терапии или замены препарата. НПЯ, характерные для солей двухвалентного железа, гораздо реже встречаются при использовании препаратов трехвалентного железа, таких как железа (III) протеин сукцинилат и гидроксид железа (III) полимальтозный комплекс (ГЖПМК), последний из которых гораздо лучше изучен и имеет богатый опыт применения при ЖДА, в том числе у беременных. Всасывание ГЖПМК не зависит от приема пищи, других лекарственных препаратов, поэтому принимать его можно во время или сразу после еды. Метаанализ исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности ГЖПМК у взрослых пациентов с ЖДА показал, что препарат показал примерно одинаковую эффективность с препаратами солей железа (II) при значительно более низком количестве НПЯ. Летальная токсическая доза ГЖПМК гораздо выше, чем у сульфата железа (II) (> 2000 мг/кг против 350 мг/кг соответственно). Таким образом, при назначении ГЖПМК частота НПЯ может быть минимальной. В обычных клинических ситуациях, связанных с абсолютным ДЖ у небеременных, ответ на лечение пероральными препаратами железа достаточно предсказуем при адекватной дозе препарата и отсутствии кровопотерь.

Резистентность к ферротерапии

Основными причинами резистентности к пероральной ферротерапии являются:

ошибочный диагноз ЖДА;
нарушенное всасывание железа на фоне воспалительных и других заболеваний ЖКТ;
другие железодефицитные синдромы (депонирование железа), развивающиеся на фоне системного воспалительного ответа, вследствие повышенной продукции гепцидина и связанной с ним пониженной абсорбцией железа в ЖКТ;
отказ от приема препаратов железа;
недостаточная доза препарата или прием железосодержащих средств с другими лекарствами и пищевыми продуктами, которые значительно снижают всасывание железа в ЖКТ (антациды, хинолоны, чай, кофе, соевые продукты, соли Zn и Mg);
неконтролируемые кровотечения;
наследственные железодефицитные синдромы (IRIDA и др.);

То обстоятельство, что резистентность к ферротерапии АБ выявляется достаточно часто, всегда вызывало стремление каким-либо образом улучшить результаты лечения. В разные годы для лечения ЖДА беременных предлагали использовать а-токоферол и липамид, витамин Е и унитиол, тимоген и гипербарическую оксигенацию.

Учитывая, что неудачи пероральной ферротерапии в большинстве случаев связаны либо с низкой толерантностью к лечению, либо с нарушением всасывания солей железа (II) в ЖКТ, эффективной альтернативой являются препараты железа для внутривенного введения. Внутримышечные препараты железа имеют худший профиль безопасности. Применение внутримышечного железа сокращается, в то время как внутривенное железо все активнее используется в стационарах Европы и всего мира.

Внутривенная ферротерапия

Избыточные концентрации свободного железа в крови стимулируют образование гидроксидрадикалов, которые являются потенциальными токсинами и канцерогенами, подавляют иммунную защиту организма и повышают восприимчивость к инфекции.

Самый большой опыт клинического применения при ЖДА беременных имеется у сахарата железа («Ве-нофер»).

Внутривенная инъекция

Новым препаратом железа для внутривенной ферротерапии, недавно зарегистрированным в России, является железа карбоксимальтозат (ЖКМ) — «Феринжект». Он представляет собой макромолекулярный железо (Ш)-гидроксид-углеводный комплекс. Каждая молекула препарата состоит из полиядерного железо (III) гидрок-сидного центра и углеводной оболочки, что придает ей сходство с ферритином. Железо оказывается погруженным внутрь комплекса, что снижает вероятность развития токсических эффектов. ЖКМ обладает рядом важных преимуществ перед другими внутривенными препаратами железа:

наиболее высокий профиль безопасности, который не требует введения тест-дозы перед первым введением препарата;
возможность однократного введения в дозе до 1000 мг в течение 15 мин (для сравнения, чтобы ввести сахарат железа в той же дозе потребуется 161 мин);
возможность за 1-2 раза ввести пациенту полную расчетную курсовую дозу железа.

Терапевтическая эффективность ЖКМ была оценена в нескольких крупных мультицентровых исследованиях у пациентов с латентным ДЖ и ЖДА, тяжелыми маточными кровотечениями, послеродовой анемией и на гемодиализе.

Гемотрансфузии при анемиях беременных

В современной акушерской практике при лечении АБ гемотрансфузии должны быть скорее исключением, чем правилом. К клиническим ситуациям, при которых они могут быть показаны относятся тяжелые анемии с Hb — 40-50 г/л и декомпенсацией гемодинамики у матери. Показания к переливанию крови у беременных женщин должны быть резко ограничены и обоснованы только в крайних случаях при возникновении жизнеугрожающих ситуаций. Согласно литературным данным, частота гемотрансфузий в специализированных клиниках в Европе, в среднем, составляет 3% (0-12%). В клинике акушерства университета г. Цюриха эта величина равна 0,5-1%. Комбинированное лечение рчЭПО и внутривенными препаратами железа является надежной альтернативой гемотрансфузиям.

Международные рекомендации по лечению анемий беременных

В Англии определение Hb с целью выявления АБ проводится в первый пренатальный визит, в 28 и 36 (если в 28 нед.было отмечено снижение НЬ) нед. беременности. Во Франции уровень Hb тестируется при каждом визите к врачу. В Швейцарии и Германии внутривенная ферротерапия рекомендуется беременным с Hb < 90 г/л, тогда как в странах Азиатско-Тихоокеанского региона — при Hb < 100 г/л.

Национальная программа контроля анемии Правительства Индии (National Anemia Control Program, Government of India, 1987) рекомендует для стартовой терапии ЖДА беременных сульфат железа.

Лечебно-диагностическая тактика при анемиях беременных

В настоящее время в России нет приемлемых клинических рекомендаций по лечению АБ. Наиболее часто для лечения АБ используются оральные препараты железа, нередко в неадекватно низких или высоких терапевтических дозировках, длительно, несмотря на резистентность к проводимой терапии. В результате этого, а также из-за частых НПЯ пероральной ферротерапии беременные женщины часто отказываются от лечения. Применение внутривенных препаратов железа при АБ ограничено частично из-за существующего до сих пор непонимания необходимости во внутривенной ферротерапии, частично из-за страха перед опасностью анафилаксии, не характерной для «новых» внутривенных препаратов железа. Известны случаи, когда высокодозная внутривенная ферротерапия назначалась без предварительного подтверждения ДЖ у беременной с анемией (даже при наличии возможности такого обследования в лаборатории), что, конечно, является недопустимым. Что касается рекомбинантного ЭПО, то его применение при АБ в настоящее время выходит за рамки международных клинических рекомендаций.

Профилактика анемий при беременности

Частое развитие ЖДА при беременности является фактом, который обычно рассматривается как недостаточная физиологическая адаптация к возрастающим потребностям в железе при беременности. Поэтому, медикаментозная профилактика ДЖ (сапплементация) у беременных женщин распространена во многих странах мира.

Суточная необходимость в железе беременной женщины оценивается как 27 мг. Более низкий уровень потребления у женщин с недостаточными запасами железа может приводить к развитию анемии. Гемовое железо является биологически более доступным и гораздо лучше усваивается, чем негемовое.

Однако продукты, содержащие негемовое железо, также являются важными источниками его поступления в организм.

Продукты, содержащие гемовое железо (на 100 г приготовленного продукта).

Продукт	Содержание железа (мг)
Морские моллюски	27,5
Свиная печень	17,6
Устрицы	8,8
Печень цыпленка	8,3
Мидии	6,2
Говяжья печень	6,9
Сердце говяжье	5,95
Язык говяжий	4,1
Крольчатина	3,3
Конина	3,1
Креветки	3,0
Говядина	2,9
Баранина	2,09
Свинина	1,94
Курятина	1,6

Всасывание железа значительно повышается в присутствии аскорбиновой кислоты. Поэтому наиболее полезно употребление продуктов, содержащих железо, в сочетании с пищей, обогащенной витамином С (мускусная дыня, грейпфрут, киви, апельсин, папайя, манго, ананас, лимонный сок и др.).

Продукты, содержащие негемовое железо (в 100 г).

Продукт	Содержание железа (мг)
Картофель печеный с кожицей	7,0
Горох	6,8
Орехи кешью	6,0
Соевые бобы	5,1
Ржаной хлеб	3,9
Бобы	3,0
Курага	2,7
Орехи кокосовые	2,42
Арахис	2,3
Свекла красная	0,8
Броколли	0,74
Черная смородина	0,62
Капуста	0,59
Цветная капуста	0,44
Абрикосы свежие	0,4
Яблочный сок неосветленный без добавления аскорбиновой кислоты	0,37
Кабачки	0,35
Морковь	0,3
Картофельное пюре	0,3
Бананы свежие	0,26
Яблоки свежие с кожицей	0,12
Яблоки свежие без кожицы	0,07

Целью любой профилактики является устранение возможных неблагоприятных последствий дефицита конкретного микроэлемента.

Тактика профилактики ДЖ во время беременности может быть разной и зависит от состава популяции, в которой она используется. В большинстве развитых странах рутинная ферропрофилактика до беременности не является обязательной, тогда как в развивающихся странах она необходима.

Многочисленные данные свидетельствуют о том, что эффективность ежедневного применения железа превосходит по многим показателям использование железа 1 или 3 раза в нед.

Группа норвежских и датских ученых и клиницистов в 1993 г. разработала схему селективной профилактики ДЖ, основанную на возможно более раннем определении уровня ФС:

ФС > 60 нг/мл — препараты железа не показаны;
ФС = 20-60 нг/мл — рекомендуется использование препаратов железа с 20 нед. беременности;
ФС < 20 нг/мл: требуется сапплементация железа с 12-14 нед. беременности. При сопутствующей анемии лечение проводится как при ЖДА.

Распространенность ДЖ среди женщин репродуктивного возраста в России остается высокой. Соответственно, все они нуждаются в ферропрофилактике до беременности.

Более позднее назначение препаратов железа способно улучшить гематологические показатели, однако не устраняет плохие последствия ДЖ как для матери так и для ребенка.

Видео: Отзыв AlivеMax - Камни в почках, Отеки, Шишка на шее - атерома

Вторичная профилактика ЖДА назначается беременным женщинам, пролеченным препаратами железа по поводу ЖДА.

Для профилактики анемий у беременных, связанных с неадекватно низкой продукцией ЭПО на фоне различных инфекционных заболеваний, большое значение имеют санация очагов инфекций, своевременное выявление и лечение УГИ, бактериального вагиноза, коррекция гормональных нарушений.