Желтуха у ребенка при неонатальной болезни накопления железа (НБНЖ)

Неонатальная болезнь накопления железа (НБНЖ) является плохо изученным, редким семейным нарушением метаболизма железа, которое характеризуется тяжелой печеночной недостаточностью с началом во внутриутробном периоде. Эту патологию часто относят к неонатальному гемохроматозу из-за ее ассоциации с экстрапеченочным сидерозом и включения в процесс ретикулоэндотелиальной системы.

Точная причина неонатальной болезни накопления железа (НБНЖ) и характер основного дефекта остаются неизвестными. Было высказано предположение, что из-за похожего характера отложения железа НБНЖ может представлять собой необычную манифестацию наследственного гемохроматоза, проявляющегося во взрослом возрасте.

Однако полученные генетические данные позволяют предположить, что эти два заболевания являются самостоятельными нозологическими формами. Несмотря на то что мутации гена HFE ответственны за подавляющее большинство случаев наследственного гемохроматоза с началом во взрослом возрасте, эти мутации при неонатальной болезни накопления железа (НБНЖ) не выявлены. Для данного заболевания также не характерны другие генетические мутации, описанные при наследственном гемохроматозе с началом во взрослом возрасте.

Для дальнейшего выявления возможной связи между НБНЖ и заболеванием с манифестацией во взрослом возрасте было проведено длительное исследование (в течение 30 лет) на предмет избыточного содержания железа в семье, где 6 из 9 детей умерли внутриутробно или в раннем неонатальном периоде. У родителей и выживших сибсов не диагностировали гемохроматоз или другое заболевание с накоплением железа.

Случаи заболеваний неонатальной болезни накопления железа (НБНЖ) в семье и оказавшуюся выше ожидаемой частоту неонатальной болезни накопления железа (НБНЖ) у сибсов в данном примере (80%) трудно объяснить с точки зрения генетического наследования. Некоторые исследователи предполагают, что НБНЖ может быть связана с определенным приобретенным матерью фактором, например гестационным аллоиммунным процессом. Такое предположение может объяснить успешность терапии во время беременности большими дозами иммуноглобулина в плане снижения заболеваемости сопутствующим неонатальным ге-мохроматозом у сибсов в представленном случае.

Дети с неонатальной болезнью накопления железа (НБНЖ) обычно имеют нормальный уровень железа и трансферрина и значительно повышенный уровень ферритина в сыворотке крови. Физиологический процесс вовлечения железа в кровообращение плода и захват железа клетками плода не до конца понятны, но считается, что перенос железа через плаценту является тщательно регулируемым процессом, в котором участвуют два основных компонента — гепсидин и ферропортин.

Гепсидин — это пептид, вырабатываемый печенью в ответ на высокий уровень железа в сыворотке. Избыточное выделение гепсидина можно наблюдать при анемии или воспалении, в то время как дефицит гепсидина ассоциируется с синдромами, сопровождающимися избытком железа. Гепсидин снижает количество ферропортина — главного регулятора экспорта клеточного железа в энтероцитах, гепатоцитах и макрофагах. Заслуживает внимания тот факт, что избыточное отложение железа наблюдается и при других нарушениях, которые могут приводить к значимому повреждению печени еще в антенатальном периоде. Таким образом, неонатальная болезнь накопления железа (НБНЖ) может быть вторичным феноменом, а не самостоятельным генетическим заболеванием, проявляющимся нарушением метаболизма железа.

Если не происходит антенатальная гибель плода, дети с НБНЖ обычно имеют тяжелое состояние при рождении или вскоре после него, которое проявляется гипогликемией, коагулопатией, гиперби-лирубинемией и ранним развитием асцита. Неонатальная болезнь накопления железа — одна из наиболее частых причин перинатального цирроза. В некоторых случаях может быть сочетание неонатальной болезни накопления железа (НБНЖ) с неиммунной водянкой плода, что позволяет провести раннюю диагностику данного заболевания перинатологом.

обмен железа при наследственном гемохроматозе - болезни накопления железа

В настоящее время неизвестно, может ли привести к возникновению неонатальной болезни накопления железа (НБНЖ) внутриутробное поражение печени в результате инфекционного процесса, но внутри- и внепеченочный сидероз может сопровождать хроническое поражение печени плода вследствие CMV-инфекции, а также более острое заболевание печени у новорожденных вследствие ЕСНО-вирусной (9-го типа) инфекции и сочетанной экзогенной перегрузки железом. Врожденные нарушения метаболизма также ассоциируются с увеличенным накоплением железа в печени, особенно это характерно для тирозинемии типа I и нарушений синтеза желчных кислот. Заболевание печени у новорожденных, обусловленное избытком железа, также может быть связано с синдромом Шегрена у матери.

К характерным патологическим симптомам неонатальной болезни накопления железа (НБНЖ) относят выраженный сидероз в печени, почках, надпочечниках с вовлечением в процесс ретикулоэндотелиальной системы. Аномальные уровни железа могут быть также выявлены в малых слюнных железах, которые легко доступны для проведения биопсии через слизистую оболочку щеки. Гемосидероз в печени может сочетаться с выраженным некрозом клеток печени, регенеративными узлами истинного врожденного цирроза, псевдоацинарными изменениями, гигантоклеточной трансформацией и диффузным фиброзом синусоидов. Перегрузка печени железом может вызвать разрушение клеток печени посредством катализируемого железом жирового переокисления, т.е. может произойти окислительное повреждение клеточных мембран и структуры органелл.

Не доказана эффективность дефероксамина для лечения детей с неонатальной болезнью накопления железа (НБНЖ), а трансплантация печени (предпочтительный способ терапии) обычно неосуществима из-за задержки получения донорского органа для тяжелобольных детей. Если трансплантацию печени удается провести, у 50% пациентов отмечается длительная выживаемость. Трансплантация показана в тех случаях, когда консервативная терапия неэффективна.

Детям с неонатальной болезнью накопления железа (НБНЖ) проводят лечение комбинацией антиоксидантов, криопротективных препаратов и хелирования железа. Потенциальный эффект указанной комбинации из антиоксидантов и хелирования железа противоречив. В некоторых сообщениях отмечался положительный результат при легких формах заболевания, другие исследователи не видели различий в исходах. Показаниями к данной терапии в случае небезопасной биопсии из-за имеющейся коагулопатии могут служить выраженное повышение уровня ферритина сыворотки, сидероз малых слюнных желез и выраженный сидероз печени. Применяют следующие 3 антиоксиданта: витамин Е, N-ацетилцистеин и селен.

Простагландин Е1 и дефероксамин используют для криопротективного действия и хелирования железа соответственно. Необходимы исследования с участием большой группы пациентов, чтобы определить, имеет ли смысл проводить указанную терапию при изначально известном плохом прогнозе у детей с неонатальной болезнью накопления железа (НБНЖ).