Организация первой помощи: другие учреждения

Инструкции и правила, устанавливаемые в том или ином штате, носят настолько индивидуальный характер, что какое-либо их обобщение невозможно. Правила департамента здравоохранения, включая положения, касающиеся фармации, регулируют размеры лечебных помещений в расчете на одного пациента, медицинское снабжение, распределение медикаментов, контроль наркотических средств, контроль инфекционных заболеваний и использования растворов для внутривенного введения.

Эти правила определяют также предоставление информации о заболеваниях, передающихся контактным путем, об убийствах и других насильственных криминальных действиях, о заражении несовершеннолетних и о случаях беременности. Наконец, департамент здравоохранения штата может определять категории неотложной помощи и ее региональное распределение.

В проектируемом отделении больницы немногие врачи неотложной помощи будут иметь превосходные условия. Однако многие из них будут способны реорганизовать существующие структуры для более эффективного функционирования своего отделения.

При этом в качестве главных принципов должно рассматриваться следующее:

• создание комфортной атмосферы для пациентов и их семей;
• создание возможностей для среднего медперсонала и врачей выполнять свои функции с минимальными усилиями, имея под рукой все необходимое оборудование;
• сведение к минимуму потребности в дополнительном персонале;
• гарантия соблюдения врачебной тайны.

Видео: Оказание медицинской помощи: права пациента на выбор медицинского учреждения

План реконструкции больницы начинается с оценки количества ежегодных посещений. Проект должен составляться с учетом желаемого максимального количества обращений за неотложной помощью. Например, ежегодно помощь оказывается 30 тыс. человек, а учреждение планирует довести число обращений до 40 тыс. Следовательно, ОНП должно проектироваться с расчетом на максимальное количество больных.

Далее следуют проверка существующей практики лечения в учреждении и внесение предложений относительно ее изменения в будущем. Например, в госпитале планируют внести добавления в существующую программу, что увеличит число обращений за неотложной помощью, или, напротив, стремятся сократить объем помощи, что приведет к уменьшению числа визитов. Следует определить число обращений в час для всех сезонов года- эта оценка даст возможность выделить необходимые помещения для оказания помощи определенному числу пациентов.

При оценке ежегодных визитов пациентов в 30 тыс. среднее количество ежедневных визитов составит 82,19. При просмотре журнала регистрации неотложной помощи за год в нашем г¬-потетическом случае мы определили количество лечившихся пациентов за один день (в процентах) и за каждый час. Принимая посещения за каждый час (в процентах) и вычислив среднее количество посещений в день, можно определить фактическое число пациентов, обращающихся каждый час в отделение неотложной помощи.

Из полученного числа обратившихся за помощью 78 % не нуждались в госпитализации, а 22 % были помещены в больницу. Опять-таки по этому процентному отношению легко вычислить количество больных, нуждающихся в получении того или иного объема неотложной помощи. Однако эти пациенты не будут отпущены или госпитализированы в тот же час, когда они прибыли. Никакая неотложная помощь не оказывается в столь жестких временных рамках. В реальной жизни затраты времени на госпитализацию и выписку складывают. В нашем примере мы приняли 1 ч за 100 %.

Таким образом, каждый пациент, поступающий в течение часа, будет либо госпитализирован, либо отпущен через час домой. Однако количество пациентов, физически ожидающих неотложной помощи в нашей гипотетической больнице, отражает число поступивших и число больных, подготовленных к выписке или госпитализации в предыдущий час.

Из 30 тыс. обращений в год фактически 6,33 пациентам неотложная помощь оказывалась с 10 ч до полудня. Это означает, что мы должны располагать как минимум 6,3 (7) местами для прибывших пациентов. Конечно, некоторые из них могут быть размещены в комнате ожидания, но лучше, чтобы обслуживающий персонал непрерывно наблюдал за поступившими.

Если число посещений в год возрастет до 40 тыс., то потребность в местах увеличивается до 8,44 (9) с 10 ч до полудня.

Таким образом, общее количество мест может быть рассчитано на основании учета посещений за год, времени на госпитализацию и выписку, а также оценки пропускной способности. Особые требования предъявляются к специализации неотложной помощи в учреждении, ее адекватности, учету возраста пациентов. Такой анализ может быть сделан только с помощью компьютера.

В нашем примере мы определили, что для каждого места требуется площадь не менее 7,5 м2 (0,9 м с каждой стороны носилок шириной 91 см и 0,9 м от конца носилок длиной 182 см). Следовательно, в нашем ОНП с 30 тыс. посещений для одних носилок потребуется не менее 6,3 м2. При количестве посещений в 40 тыс. эта величина возрастает до 8,4 м2. Сюда не входит площадь помещений для проведения сортировки, а также регистратура, конференц-зал и другие рекреационные помещения.

Вопрос об отдельном размещении пациентов часто поднимается некомпетентными лицами. Чем больше приватных палат в отделении неотложной помощи, тем труднее осуществлять контроль и наблюдение за пациентами- следовательно, приходится увеличивать количество персонала.

Желание иметь изолированные палаты, в частности, для реанимации, для беспокойных пациентов, кабинеты для офтальмологических и ЛОР-процедур, для зубного врача, а также гипсовальную комнату, хотя оно вполне обосновано необходимостью улучшения условий работы, также увеличивает потребность в дополнительном персонале.

Необходимость в специальных помещениях должна определяться на местах и основываться на потребностях пациентов и штатных ресурсах. Отдельное помещение требуется для приватного опроса членов семей. На случай оказания неотложной помощи в сортировочной палате следует предусмотреть в ней место для беглого осмотра и заполнения истории болезни. При этом обеспечивается относительное уединение пациента. Сортировочная палата должна располагаться рядом со входом в приемный покой ОНП, чтобы все пациенты (ходячие или доставленные машиной скорой помощи) подверглись сортировке.

Система двойного входа в помещение ОНП с его требованием повторной сортировки не увеличит потребность в штате. Все, что сделано в процессе сортировки, следует продолжить в госпитальной палате. В некоторых ОНП врачу, проводящему сортировку, предоставляется возможность назначать лабораторные анализы, в которых возникает необходимость. Следует также использовать возможность рентгенологического исследования.

Комната ожидания должна быть большой и комфортабельной. Мы установили, что пациента, поступающего по неотложным показаниям, сопровождают в среднем три посетителя. Следовательно, для них также потребуется дополнительная площадь. В комнате ожидания размещается просветительная информация, а также телевизор и разнообразный материал для чтения, что помогает посетителям провести время, облегчая им напряженное ожидание. Присутствие в комнате ожидания кого-либо из персонала, кто мог бы облегчить связь между членами семьи, пациентами и медиками-организаторами, создает хорошее впечатление о госпитале. Кроме того, это может способствовать поддержанию прямых связей с семьями пострадавших. Для родственников больных должны быть доступны торговые автоматы, общественные телефоны и комнаты отдыха.

В комнате для регистрации должно быть обеспечено уединенное общение пациента с персоналом, проводящим регистрацию. Пациенту необходимо создать комфортабельные условия для беседы в удобном, сидячем положении.

Хотя квалификация и количество как медицинского, так и обслуживающего персонала варьирует в зависимости от сложности оказания неотложной помощи, организаторы такой помощи должны быть в достаточной степени подготовлены практически и теоретически, чтобы успешно решать медицинские проблемы, с которыми они сталкиваются. Все сотрудники ОНП должны быть подготовлены к оказанию помощи пациентам, находящимся в состоянии стресса, и уметь преодолевать часто возникающие в такой ситуации трудности.

Например, некоторые медицинские работники недооценивают важности общения с членами семей пострадавших, с беспокойными, враждебно настроенными или рассерженными пациентами. Важной частью воспитания персонала в этом отношении является контроль за манерой разговора по телефону, что никогда не должно выпадать из поля зрения администрации больницы.

Заведующий ОНП является одновременно медицинским руководителем и административным директором. Следовательно, помимо компетентности в вопросах неотложной медицины, он должен иметь практический опыт и проживать рядом с больницей, а также иметь четкое представление о бюджете, нуждах персонала и обладать дипломатическими способностями и тактом, необходимым для общения с различными представителями общественности и специалистами, взаимодействующими с ОНП.

Кроме того, он должен постоянно демонстрировать достаточную осведомленность в практических вопросах неотложной медицины. Средний медицинский персонал, врачи и служащие администрации быстро теряют уважение к руководителю, который не занимается практической работой и, следовательно, не способен понять возникающие в ОНП клинические проблемы. Руководитель сестринской службы (там, где она имеется в рамках ОНП) также должен постоянно демонстрировать компетентность в клинических вопросах.

Хотя квалификация персонала может быть различной, использование в ночное время дежурных, не обладающих навыками, необходимыми в неотложной медицине, сопряжено со множеством проблем.

При анализе 100 претензий к отделениям неотложной помощи по поводу небрежного отношения персонала к своим обязанностям отмечено, что на долю врачей, работавших по совместительству, проживавших в районе больницы и ранее не привлекавшихся к оказанию неотложной помощи, приходится 16 % жалоб.

Оценка необходимого количества врачей и сестер может быть сделана, исходя из числа посещений пациентов. По нашим наблюдениям и расчетам, врач может принять 2,5—3 пациента в час (хотя это варьирует в зависимости от характера заболевания). Если допустить, что врачебная нагрузка составляет в среднем 2,75 пациента в час, то количество врачей для принятия 3,45 пациентов составит 1,25.

В нашем примере оказания неотложной помощи 30 тыс. пациентов продолжительность общей врачебной нагрузки составила 23,98 ч в день, а в год на это потребуется 8752,7 и 23,98 х 365). Принимая, что каждый врач работает 1920 ч в году, количество необходимых врачебных ставок составит 4,56. В этом расчете не учитывается время на болезни самих врачей и предполагается, что все врачи работают полный рабочий день.

Если число посещений возрастет до 40 тыс., то количество врачебных ставок увеличится (по аналогичному расчету) до 6,08. В нашем отделении нагрузка на каждого врача составляет 2,78 пациента в час, т. е. более 5400 человек в год. Для врачей, проживающих в районе больницы, стандарты PGY-I и PGY-II допускают увеличение нагрузки до 3,01 пациента в час.

Средний медицинский персонал (в отличие от врачей) должен обеспечивать уход и оказание помощи пациентам при поступлении, в процессе стационарного лечения и при выписке. Если исходить из того, что для сестринской ставки нагрузка предусматривает затрату 0,82 ч на каждого пациента, то за 6 ч работы сестра должна обслужить 6,9 пациента. В нашем ОНП оценка в 0,82 ч на пациента была получена на основании актуальных наблюдений и представляет опять-таки среднестатистическое значение. Оно включает определение времени, когда лечение пациентов не проводится, а также время на отпуска и на заболевание персонала.

Суммарное время работы сестер в нашем примере составило 107,97 ч в день, или 39 416,35 ч в год. Если принять, что сестринский персонал имеет обеденный перерыв и фактически работает на 90 % оплачиваемого времени, то всего потребуется 21,05 сестринских ставок (0,9x2080=1872- 39 416,35 + 1872 = 21,05). Распределение сестринского штата опять-таки зависит от оценки местных нужд в неотложной помощи. Для 40 тыс. пациентов в нашем гипотетическом ОНП потребность в сестрах снова возрастет.

Р. Л. Кроум