Головная боль напряжения и мышечного напряжения

Видео: О самом главном: Склеродермия, дерматомиозит, саркоидоз, головная боль напряжения, мышечная атрофия

При обсуждении патофизиологических механизмов этого типа головной боли не обойтись без краткой исторической справки.

В «Классификации-2003» говорится, что для обозначения этого типа головной боли разные авторы применяли разные термины: головная боль напряжения, головная боль мышечного напряжения, психомиогенная головная боль, головная боль при стрессе, эссенциальная головная боль, идиопатическая головная боль, психогенная.

Этот перечень терминов со всей очевидностью свидетельствует о том, что единого мнения о природе этого типа боли нет.

И в «Классификации-2003» на этот счет приведено короткое и добросовестное признание экспертов: «точные механизмы головной боли типа напряжения (tension-type) неизвестны» и далее — «консенсус (между членами комиссии по классификации — В.Н. Шток) не был достигнут».

По-видимому, причина такого положения заключается в том, что этот тип головной боли патофизиологически (патогенетически) неоднороден. Тем не менее, большинство авторов представляют семиологическую характеристику этого типа следующим образом: это монотонная, умеренная по силе или средней тяжести головная боль, которая отличается ощущением стягивания, сжимания, сдавления, т.е. для описания боли применяются словесные характеристики совершенно определенных физических эквивалентов неприятных болезненных ощущений.

Локализация такой головной боли обычно двусторонняя либо преимущественно в лобно-теменных областях, либо в шейно-затылочных областях, но боль может быть и равномерно диффузной. Такая головная боль никогда не бывает пульсирующей. Для описания эпизода такой боли совершенно не подходит термин «приступ». Это не приступ, а именно эпизод, который начинается исподволь и спустя какое-то время проходит.

Ощущения сдавления, стягивания, сжимания вполне соответствуют старому названию этого типа боли — «каска неврастеника». При электромиограмме (ЭМГ) исследовании перикраниальных мышц во время эпизода головной боли регистрировали повышение электрической активности. В ходе клинических экспериментов, когда разными путями инициировали напряжение перикраниальных мышц и регистрировали повышение их электрической активности на ЭМГ, у испытуемых появлялась тупая, сдавливающая и сжимающая боль.

Все это послужило причиной названия «головная боль мышечного напряжения» (ГБМН). При этом как бы сама собой устанавливалась причинно-следственная связь: напряжение перикраниальных мышц — появление ГБМН. Однако возникает вопрос, а что же является причиной напряжения перикраниальных мышц? Почему старые авторы называли эту боль «каска неврастеника»?

Вспомним, что при неврологическом осмотре больного неврозом выявляются признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости. Это и оживление сухожильных рефлексов, и появление «мышечного валика» при перкуссии мышц, и неадекватное усиление (растормаживание) стартл-рефлекса в ответ на неожиданную, но вполне умеренную внешнюю стимуляцию (в обычном исследовании это звук, хлопок).

Такие признаки облигатны состоянию тревоги («сжался в комок») и для состояния повышенной готовности нервно-мышечной системы к охранительной «реакции избегания». Естественным выводом явилось заключение, что невроз лежит в основе ГБМН, т.е. причина в дисбалансе центральных систем, регулирующих психофизические реакции и баланс в ноцицептивных и антиноцицептивных системах. При этом, если центральные расстройства первичны, то вторичная реакция — напряжение перикраниальных мышц определяет основную периферическую сенсорную составляющую — сжимающую и сдавливающую ГБМН.

Далее было установлено, что в случаях со сходным по характеру ощущением головной боли не всегда удается зарегистрировать повышенную электрическую активность на ЭМГ. Тогда появилось название «головная боль мышечного напряжения без напряжения мышц». В связи с очевидной абсурдностью этого наименования в таких случаях стали применять термин «головная боль напряжения». Семантика русского языка сопротивляется такому названию, потому что неизбежно хочется чем-то закончить эту незаконченную словесную конструкцию — напряжения чего?



Возможно был бы уместен термин «головная боль психического напряжения». Однако в англоязычном (оригинальном) варианте «Классификации-2003» приведен термин «tension-type headache — ТТН», что, между прочим, более корректно было бы перевести как «головная боль типа напряжения», а не «головная боль напряжения». Хотелось бы, чтобы читатель понял, что речь идет не о выборе удобного термина, но термина, который бы наиболее полно отражал природу этого типа головной боли.

В качестве компромисса были предложены название «ГБН с вовлечением (или без вовлечения) перикраниальных мышц».

Дальнейшее изучение клинических проявлений головной боли напряжения (ГБН) установило, что в случаях без вовлечения перикраниальных мышц и без изменений ЭМГ пальпация перикраниальных тканей часто болезненна. Тогда возник новый термин «ГБН, сочетающаяся (или не сочетающаяся) с болезненностью перикраниальных тканей» (tension-type headache associated [or not associated] with pericranial tenderness).

He уточняя, каких именно тканей-мышц, сухожильного апоневроза или кожи с подкожной клетчаткой, можно определенно утверждать, что этот симптом — признак снижения порога болевой чувствительности рецепторов в структурах перикраниальных тканей. Таким образом, определялось другое (помимо мышц) периферическое патогенетическое звено ГБН.

Снижением порога боли стали объяснять такие жалобы, как неприятное болезненное ощущение при расчесывании волос, ношении головного убора и даже если волос «коснулся легкий ветерок». Это хорошо согласовывалось с многообразными проявлениями повышенной чувствительности к внешним раздражениям у больных неврозом. В любом из перечисленных вариантов речь идет о головной боли напряжения центрального генеза.



Иногда головную боль центрального генеза называют «невропатической». В этом отношении уместно вспомнить различие семантической трактовки термина «невропатия» в неврологии и в психиатрии [БМЭ, 1981, т. 16, с. 257]. В психиатрии термином «невропатия» определяют «конституциональную эндогенную нервность», невропатическую конституцию — врожденную (наследуемую) особенность психоэмоционального реагирования и вегетативной возбудимости.

В отечественной неврологии в последние десятилетия такому толкованию термина «невропатия» соответствует термин «невроз» или в более широком толковании — одна из форм невротических и аффективных состояний, т. е. пограничных психических расстройств.

Таким образом, «невропатическая» головная боль напряжения связана по своему происхождению с дисфункцией ноцицептивных систем головного мозга у невропата и может сопровождаться (или не сопровождаться) напряжением перикраниальных мышц и/или болезненностью перикраниальных тканей. Однако у лиц с пограничными расстройствами бывает сходная по многим проявлениям головная боль, которую специалисты прошлого века описывали под названием галлюцинаторная, конверсионная, психалгическая.

Галлюцинаторная головная боль — название, прямо указывающее на отсутствие конкретных факторов и триггеров головной боли. Она возникает в больном мозге в связи с нарушением в центральных системах ноцицепции и антиноцицепции. По аналогии со словами поэта — «это не роза, а только образ розы», можно сказать, «это не головная боль, а галлюцинаторный образ головной боли в больном мозге». Тяжесть переживания больным своих галлюцинаторных образов подчеркивается тем, что следствием галлюцинаций может быть суицид или причинение вреда окружающим.

Значит, и галлюцинаторная головная боль субъективно переживается остро. Об этом должен помнить врач, который не находя никакой патологии, готов признать этого больного аггравантом и симулянтом. Поэтому надо верить больному и, если он затрудняется по той или иной причине изложить свои жалобы, то возникающее между больным и врачом непонимание —  вина не больного, а нетерпеливого врача.

Конверсионная головная боль — другое название этого типа головной боли прямо адресует нас к конверсионной истерии с сенсорными расстройствами (например, классический «истерический гвоздь в голове», наподобие «истерического комка в горле») или к маскированной депрессии («депрессия без депрессии») с конверсионной головной болью.

И наконец, психалгия — само название указывает, что «образ» головной боли рождается в сфере психики больного мозга. Термин «психалгия» не следует путать с термином «психогенная». Определение «психогенная» говорит о том, что головная боль является результатом психоэмоционального стресса.

В этом смыеле психогенной — в результате стресса — может быть и сосудистая головная боль, и головная боль мышечного напряжения, да и психалгия может быть психогенной. В то же время психалгия возможна без видимой связи с внешним или внутренним психоэмоциональным конфликтом, т.е. может быть непсихогенной. Важно, что и она вторична по отношению к неврозу или психопатии, т.е. одно из проявлений первичного заболевания (невроза или психопатии), которые в других случаях могут выражаться иными симптомами и без головной боли.

В этих случаях в формулировке диагноза на первое место следует ставить ту или иную форму пограничного состояния и далее дополнять диагноз информацией о головной боли. По-видимому, с такой позицией внутренне согласны большинство авторов, отстаивающих или поддерживающих термин «ГБН», так как они рекомендуют лечить ГБН антидепрессантами, транквилизаторами или атипичными нейролептиками.

Таким образом, «головную боль напряжения» следует лишить статуса первичной нозологической формы, считать ее вторичной на фоне первичного заболевания из группы пограничных состояний и в первую очередь невроза, депрессии или маскированной депрессии.

Далее несколько слов о головной боли мышечного напряжения, возникающей по сегментарно-рефлекторному механизму, при разных патологических (травматических, воспалительных) процессах в области головы. Для упрощенного изложения этого механизма мы обычно приводим пример из практики. Поступает в больницу больной с диагнозом «острый аппендицит».

При пальпации хирург выявляет напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области (defance) и резкую болезненность при внезапном прекращении глубокой пальпации — симптом раздражения брюшины Блюмберга — Щеткина. Если вовремя не диагностировать и не удалить воспаленный червеобразный отросток, развивается перитонит — напряжение мышц брюшной стенки достигает крайней степени, живот становится «как доска».

Механизм этого симптома очевиден: от рецепторов больного органа или всей брюшной полости по чувствительным нервам и задним корешкам поступает болевой импульс (сигнал тревоги) в задний рог серого вещества спинного мозга.

Оттуда возбуждение следует по сегментарным связям к мотонейронам переднего рога и от них по эффекторным нервам к мышцам передней брюшной стенки, вызывая их непроизвольное напряжение. Точно такой же сегментарно-рефлекторный механизм вызывает головную боль мышечного напряжения, когда при поражении любых структур в области головы (глаза, околоносовые пазухи, структуры уха, рта и глотки) наступает напряжение перикра-ниальных мышц.

В любом случае при ГБМН, возникающей по сегментарно-рефлекторному механизму, центральной частью афферентного сенсорного звена являются клетки серого вещества и желатинозной субстанции нисходящего корешка Vнерва, а эфферентным звеном — мотонейроны передних рогов серого вещества верхнешейных сегментов спинного мозга.

Шток В.Н.