Профилактика и лечение осложнений, возникших после операции удаления зуба

Видео: Лечение после удаления зуба: обезболивающие, антибиотики, полоскание

В настоящее время проблема гемостаза после удаления зуба не утратиласвоей актуальности, несмотря на достаточное количество гемостатическихсредств [1].

Наши клинические наблюдения за 162 пациентами (военнослужащие игражданские лица) с луночковыми кровотечениями, причиной которыхбыла травма костной ткани, обусловленная сложным удалением зубовили удалением атипичных корней зубов, а также опыт практическогоиспользования препаратов «Гелевин», «Оксицелодекс», стоматологическихштифтов «Траумацел» и «Хонсурид» показали, что применение гелевинаи хонсурида дает положительный лечебный эффект только при невыраженныхлуночковых кровотечениях в 89,6% случаев.

Гелевин представляет собой порошок сшитого поливинилового спиртас размером частиц от 0,05 мм до 0,63 мм, не растворимый в воде.Хонсурид использовали в виде стерильного лиофилизированного порошка.

Гелевин и хонсурид применяли по следующей методике: после удалениязуба, ревизии лунки и заполнения ее кровью в лунку шпателем вносили0,3–0,5 г гелевина или 0,1 г хонсурида. Затем марлевым шариком сжималикрая лунки. В случае эффективности их применения дополнительныхметодов остановки кровотечения (местных и общих) не использовали.Методика применения этих препаратов предельно проста и может бытьрекомендована для широкого применения в практике как при невыраженныхпервичных луночковых кровотечениях, так и для профилактики вторичныхкровотечений и развития альвеолита. Кроме того, хонсурид благоприятновлияет на репаративный остеогенез (решение о выдаче патента на изобретениепо заявке № 54027755/14 от 20.07.94 г.) в лунке удаленного зубаи способствует профилактике атрофии альвеолярных дуг челюстей [2].

При неэффективности гелевина или хонсурида или при наличии сильныхлуночковых кровотечений целесообразно ввести в кровоточащую лункуоксицелодекс, приготовленный согласно инструкции, или стоматологическийштифт «Траумацел»- для сближения мягких тканей у края лунки можноналожить один-два шва. Это позволяет добиться остановки луночковогокровотечения в 100% случаев. При этом заживление лунки после применениягелевина, хонсурида, оксицелодекса, стоматологических штифтов «Траумацел»происходило в обычные сроки и без осложнений. Очевидно, прочная«пломбировка» лунки оксицелодексом или стоматологическим штифтом«Траумацел», содержащими в себе гемостатический и антимикробныйкомпоненты, является главным фактором профилактики возникновениявторичных луночковых кровотечений и альвеолитов у этих пациентов.

Весьма актуальной остается также проблема лечения альвеолитов, которыеразвиваются после операции удаления зуба у 2,7–10% больных и составляют24,4–40% всех осложнений, возникающих при этом вмешательстве [4].Существует достаточное количество средств для лечения альвеолита.Наш практический опыт работы по лечению 160 чел. показал целесообразностьиспользования следующего алгоритма при лечении альвеолита.

Если в лунке зуба хотя бы на ее половину сохраняется полноценныйкровяной сгусток, после выполнения анестезии эту лунку следует промытьиз шприца струей теплого раствора антисептика (фурацилин, хлоргексидини др.) до очищения от свободно лежащих костных осколков альвеолыи зуба, остатков пищи и продуктов распада сгустка. Затем экскаватором№ 3 или острой хирургической ложкой удалить поверхностный (некротизированный)слой кровяного сгустка (если анестезию не выполняли, то о полнотеудаления некротизированных тканей обычно судят по первым болевымощущениям пациента) и заполнить лунку одним из следующих лекарственныхпрепаратов: йодоформной турундой, солкосерил-гелем, гелевином, оксицелодексом,кремом «Дермазин» или пастами следующего состава:
паста № 1:
метилурацил — 13,0-
стрептоцид — 15,0-
трихопол — 10,0-
фурадонин — 0,5-
тетрациклин — 100000 ЕД-
сульфацил-натрий — 10,0-
анестезин — 3,0-
каротолин — до консистенции пасты [6],

или паста № 2:
йодоформ — 1,0–2,0-
анестезин — 1,0–5,0-
трихопол — 1,0–5,0-
стрептоцид — 1,0–5,0-
ортофен — 1,0–3,0-
гидроксиапатит — 5,0–10,0-
трикальцийфосфат — до 100,0-
винилин — до консистенции пасты.

Сверху лунку закрывают на 20–40 мин. стерильным марлевым шариком,а пациентам назначают теплые ротовые ванночки с антисептическимирастворами. Обычно при таком лечении спустя несколько часов послеперевязки болевой синдром исчезает или значительно уменьшается егоинтенсивность, а полное замещение лунки зуба грануляционной тканьюпроисходит через 7–12 суток. При этом сроки нетрудоспособности больныхсоставляют 1,4 ± 0,2–2,8 ± 0,3 дня, а число необходимых посещений— 1,6 ± 0,3–2,2 ± 0,5 (табл. 1).

Таблица 1

Видео: После удаления зуба что делать

Сравнительная клиническая оценка эффективностиконсервативного лечения альвеолитов с применением различных лекарственныхпрепаратов

Лекарственные средства	Число наблюдений	Клинические признаки			Число посещений
		Исчезновение болевого синдрома (час.)	Полное замещение лунок грануляционнойтканью (сут.)	Средний срок временной нетрудоспособностипациентов (сут.)
Гелевин	32	24-48	10-12	2,8 ± 0,3	2,1 ± 0,4
Оксицелодекс	37	12-24	7-10	1,7 ± 0,1	2,0 ± 0,3
Солкосерил-гель	20	2-6	8-12	1,4 ± 0,2	1,6 ± 0,3
Дермазин	22	12-36	9-12	1,7 ± 0,2	1,9 ± 0,3
Паста № 1	17	2-6	8-12	1,5 ± 0,3	1,7 ± 0,4
Паста № 2	15	2-6	8-12	1,4 ± 0,2	1,6 ± 0,3
Йодоформная турунда	17	6-24	10-14	2,9 ± 0,4	2,2 ± 0,5

Следует заметить, что все лекарственные препараты обладали хорошимипротивовоспалительными свойствами и способствовали росту грануляционнойткани. Вместе с тем при использовании геля солкосерила, а такжепаст № 1 и № 2 значительно быстрее снижалась интенсивность луночковыхболей, чем при использовании крема «Дермазин», гелевина и оксицелодекса.Однако крем «Дермазин» оказывал более выраженный противовоспалительныйэффект, очевидно, из-за наличия в его составе сульфадиазина серебра,обладающего широким спектром противомикробного действия. Наилучшиерезультаты лечения альвеолитов получены при использовании солкосерил-геля,пасты № 1 и разработанной нами пасты № 2 [3]. Осложнений от примененияуказанных лекарственных средств в виде раздражения окружающих тканей,токсических и аллергических реакций не наблюдали. Все препараты,введенные в лунки удаленных зубов, не только защищали костную тканьот неблагоприятных факторов полости рта и микроорганизмов, но иоказывали в разной степени выраженное положительное влияние на воспалительнуюреакцию и ликвидацию болевого синдрома, а также способствовали нормализациимикроциркуляторного русла и трофики пораженных тканей лунок зубов,что выражалось в исчезновении гиперемии и отека десны на 2-4 суткисо дня первой перевязки.

Полученные клинические данные позволяют рекомендовать указанныелекарственные средства для лечения альвеолитов и целенаправленноиспользовать их в зависимости от выраженности болевого синдромаи воспалительной реакции тканей лунки.

Если при осмотре пациента в лунке выявляется полный распад или отсутствиекровяного сгустка, то после обезболивания необходимо с помощью остройхирургической ложки выполнить выскабливание лунки, очистив ее отраспада и размягченной кости и добиться образования в лунке «свежего»полноценного сгустка крови.

Лечению альвеолита должно предшествовать рентгенологическое обследованиеместа удаления зуба, так как в 92,3% случаев на рентгенограмме выявляютразличные «находки» (осколки кости, зуба, пломбировочный материал,зубной камень, дефекты края и стенок лунки, острые их края и др.),которые играют роль в выборе лечебной тактики [5]. Мы диагностировалитакие осложнения лишь в 4,9% случаев.

При альвеолитах тяжелой степени целесообразно включать в комплексфизиотерапевтическое лечение, для чего применяют облучение лункикоротким или интегральным спектром УФ-лучей (можно одновременнос флюктуоризацией лунки) или назначают воздействие электрическогополя УВЧ, лазеротерапию [6]. Нами отмечен положительный лечебныйэффект от магнитотерапии с использованием эластичных магнитных аппликаторовс постоянным магнитным полем, 30–40 мл Т, которые накладывают надесну преддверия полости рта 3–75 раз в сутки по 10 минут. Для достижениястойкого лечебного эффекта достаточен курс лечения в течение 2–5дней.

Нами также изучена возможность применения гелевина для устранениясообщения между верхнечелюстной пазухой и полостью рта, возникшегопосле удаления зуба. Анализ историй болезни амбулаторных стоматологическихбольных, проведенный в 1983–1987 гг. на базе кабинета хирургическойстоматологии одной из стоматологических поликлиник ОХЛУ г. Санкт-Петербурга,показал, что сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой (СПРВП)встречалось в 0,15% наблюдений: после удаления первого премоляра— 7,1%, второго премоляра — 7,1%- первого моляра — 36,7%- второгомоляра — 46,5%- третьего — 3,6% случаев.

Мы наблюдали 27 больных (17 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 18до 72 лет с данной патологией. Сообщение между верхнечелюстной пазухойи полостью рта у них возникло в результате удаления зуба или корнязуба. Диаметр сообщения составлял 0,3–0,5 см — у 10 больных, 0,6–0,9см — у 8 больных- 1–1,3 см — у 6 больных, более 1,3 см — у 2 больных.

Для устранения сообщения между верхнечелюстной пазухой и полостьюрта у 10 больных проведено скусывание острых краев лунки, мобилизацияслизистой оболочки альвеолярного отростка и ее ушивание кетгутомили полиамидной нитью, что обеспечило герметичное закрытие лункиудаленного зуба. У 7 больных указанным способом не удалось добитьсяхорошей мобилизации слизистой оболочки в области лунки удаленногозуба и герметичного закрытия лунки с помощью швов. Поэтому дополнительнов устье лунки вносили гелевин, равномерно распределяли его, добиваясьплотной обтурации устья при толщине слоя гелевина от 1 до 3 мм.

У 7 больных разобщение между верхнечелюстной пазухой и полостьюрта получали путем подшивания йодоформной турунды по общепринятойметодике, у 2 больных — путем одновременного использования гелевинаи подшивания йодоформной турунды. У 2 больных, где верхнечелюстнаяпазуха была вскрыта на значительном протяжении (более 1,3 см), разобщениемежду верхнечелюстной пазухой и полостью рта получали с помощьюпластики местными тканями — мобилизации трапециевидного лоскутасо стороны преддверия полости рта.

У 10 больных, где удалось достичь разобщения между верхнечелюстнойпазухой и полостью рта с помощью мобилизации и ушивания краев слизистойоболочки в области лунки удаленного зуба, а также у 7 больных сприменением гелевина контрольные осмотры показали, что полная эпителизациялунок протекала без осложнений и наступала на 9–11 сут., после чегонаблюдение за этими больными прекращали.

У всех 7 больных, у которых использовали подшивание йодоформнойтурунды, отмечены положительные результаты лечения. Подшитую турундуоставляли в полости рта на 6–7 сут., после чего ее удаляли. Лункана 6–7 сут. находилась в стадии эпителизации и была заполнена плотнойбледно-розовой грануляционной тканью, которая при дотрагивании некровоточила. Сообщение между верхнечелюстной пазухой и полостьюрта не определялось. Эти больные находились под наблюдением еще5–13 дней до стадии полной эпителизации лунки.

Клинические наблюдения показали, что одновременное использованиегелевина и йодоформной турунды является более эффективным способомлечения постэкстракционных сообщений верхнечелюстной пазухи с полостьюрта, чем только подшивание йодоформной турунды. Применение гелевинав этих случаях обеспечивало создание более надежного разобщенияверхнечелюстной пазухи с полостью рта за счет формирования полноценногосгустка и изоляции его от слюны и других неблагоприятных факторовполости рта.

У 2 больных, которым для устранения постэкстракционного сообщенияверхнечелюстной пазухи с полостью рта была проведена пластика местнымитканями, отмечено заживление раны первичным натяжением. Следуетотметить, что для ушивания слизистой оболочки, подшивания йодоформнойтурунды и пластики местными тканями целесообразнее применять окрашеннуюполиамидную нить, так как при небольшом диаметре она обладает малойупругостью и большой прочностью, что позволяет обеспечить надежнуюфиксацию слизистой оболочки или йодоформного тампона в полости ртана длительный срок.

Результаты исследований позволили сделать вывод о ценности гелевинадля стоматологической практики. При его применении надежно обтурируетсяустье лунки удаленного зуба, что способствует лучшей организациикровяного сгустка, предупреждает его инфицирование и расплавление.

Гелевин целесообразно применять в тех случаях, когда не удаетсямобилизовать и герметично сблизить края слизистой оболочки в областилунки удаленного зуба, а также при подшивании йодоформной турунды.Препарат следует вносить в устье лунки шпателем до полного и равномерногопокрытия раневой поверхности лунки при толщине слоя гелевина 1,5–2мм. Специального удаления с поверхности лунки гелевин не требует.

При величине сообщения между верхнечелюстной пазухой и полостьюрта диаметром более 1,3 см для обеспечения надежного разобщенияи образования полноценного кровяного сгустка необходимо проводитьпластику местными тканями. Применение гелевина в этих случаях непоказано.

В заключение отметим, что полученные клинические данные позволяютрекомендовать изученные лекарственные средства для профилактикии лечения осложнений после операции удаления зуба в виде луночковыхкровотечений, альвеолитов и перфораций верхнечелюстной пазухи, атакже целенаправленно использовать их в зависимости от выраженностилуночкового кровотечения, болевого синдрома и воспалительной реакциитканей.



Литература

1. Вишняк Г. Н., Бернадская Г. Л., Щербина Л. Г., Павлова В. А.Применение амифера для профилактики кровотечений после удалениязуба // Профилактика стоматологиче-ских заболеваний.— М., 1986.—С. 127–128.
2. Иорданишвили А. К., Ковалевский A. M., Гущин П. А. Наш опыт разработкии применения оптимизаторов репаративного остеогенеза в стоматологии// Юбилейный сборник работ, посвященный 60-летию кафедр госпитальнойхирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и госпитальнойтерапевтической стоматологии.— М., 1998.— Часть II.— С. 48–50.
3. Ковалевский A. M., Иорданишвили А. К. Паста для лечения альвеолита// Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебномпроцессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике/ Сборник изобретений и рацпредложений.— СПб., 1996.— Вып. 27.—С. 39.
4. Павлов Б. Л., Гапаненко Т. Г. Частота альвеолита после операцииудаления зуба // Стоматология.— 1990.— Т.— 69.— № 5.— С. 81–82.
5. Петрикас Г. А. Рентгенологическая картина альвеолита // Первыйсъезд стоматологов Туркменистана.— Ашхабад: Ылым, 1986.— С. 59–60.
6. Петропавловская О. Ю., Петропавловская М. Ю. Лечение и профилактикаальвеолитов // Научно-практическая конференция специалистов учрежденийздравоохранения г. Ленинграда.— Л., 1987.— С. 80–81.