Неврология и невропатология-головная боль: диагностический алгоритм

URL

* Примечание: головная боль при артериальной гипертензии(АГ) встречается реже, чем принято считать. Она характерна дляАГ тяжелого течения. Боль локализуется в затылочно-шейной области,пульсирует, усиливается по утрам.
** Примечание: При субарахноидальном кровоизлиянии в результатеразрыва артериальной аневризмы или аретрио-венозной мальформацииголовная боль начинается внезапно, часто сопровождается потерейсознания, достаточно быстро развивается ригидность затылочныхмышц. При офтальмоскопии часто выявляют субгиалоидное кровоизлияние(кровоизлияние между стекловидным телом и сетчаткой глаза). Иногдавозможно появление очаговых симптомов (гемипарез, очаговые эпиприпадки),чаще при разрыве артерио-венозной мальформации.
*** Примечание: Головная боль при внутричерепных объемных процессах(опухоль, абсцесс, хроническая субдуральная гематома) связаначаще с повышением внутричерепного давления. Головная боль приопухолях, локализующихся в задней черепной ямке, возникает оченьбыстро и часто является единственным симптомом на начальном этапе.Головная боль при опухолях мозга усиливается по утрам, может сопровождатьсятошнотой и рвотой. Вначале боль носит эпизодический характер,в дальнейшем боль становится постоянной. Иногда головная больможет быть односторонней и латеризует объемный процесс.
При внутричерепных объемных процессах часто выявляют очаговыеневрологические симптомы (парезы, афазию, фокальные судороги,нарушения чувствительности, гемианопсию и др.). Однако объемныепроцессы, локализующиеся в "немых" зонах мозга (лобная и височнаядоля недоминантного полушария, мозолистое тело), часто не приводятк развитию очаговых симптомов даже на поздних стадиях развития.
x Примечание: При сочетании головной боли в лобно-орбитальнойобласти с гиперемией и болезненностью глаза необходимо исключитьострую закрытоугольную глаукому. Более распространенная открытоугольнаяглаукома головной болью не сопровождается.
xx Примечание: Боль при синдроме височно-нижнечелюстного суставалокализуется в височной области, иррадиирует в щеку и шею, возникаетпри жевании и других движениях нижней челюсти, может сопровождатьсящелканьем, крепитацией и ограничением движений в суставе.
xxx Примечание: Хортоновская (кластерная) головная боль, котораявстречается чаще у мужчин, характеризуется приступами сильнойсверлящей или жгучей односторонней боли в орбитальной или лобно-орбитальнойобласти. Приступы начинаются в одно и то же время суток, чащеночью.

Комментарии к алгоритму

1. Головная боль, вероятно, является наиболее распространеннымсимптомом. Тяжесть и продолжительность приступа, а также и локализацияболи могут дать ценную информацию для постановки диагноза. Головнаяболь может быть обусловлена раздражением любой структуры головыи шеи. Только костные структуры черепа и паренхима мозга слабообеспечены нервными волокнами, отвечающими за чувствительностьк боли. Наиболее сильная боль обычно связана с патологией артерий,черепных нервов и твердой мозговой оболочки.
Чувствительные к боли внутричерепныеструктуры в порядке убывания чувствительности: артерии, черепныенервы, чувствительные к прямой болевой стимуляции (тройничныйили V, языкоглоточный или IX, блуждающий или X, добавочный илиXI и подъязычный нерв или XII), твердая мозговая оболочка и еесинусы. К боли также крайне чувствительны внечерепные артерии,а также мышечно-сухожильный шлем.
Головная боль может возникнуть в связисо спазмом, дилатацией или тракцией артерий- тракцией или смещениемсинусов- компрессией, тракцией или воспалением указанных черепныхнервов- спазмом, воспалением или травмой мышц и сухожилий головыи шеи- раздражением мозговых оболочек и повышением внутричерепногодавления.

2. Практически все угрожающие жизни причины головной боливызывают внезапное и быстрое развитие болевого приступа. Об остройголовной боли говорят в том случае, если она продолжаетсяменее 1 недели, однако часто приступ развивается всего лишь занесколько минут или часов до обращения больного за медицинскойпомощью. Приступ головной боли также может рассматриваться какострый при внезапном изменении характера и тяжести хроническойголовной боли. В связи с тем, что в основе острого приступа головнойболи могут лежать серьезные причины, во всех случаях необходимопредпринять тщательное и неотложное обследование пациента. Однакоугрожающие жизни причины лежат в основе головной боли менее, чемв 5% случаев, и менее, чем 15% случаев являются результатом серьезногоневрологического заболевания.
Ситуации, требующие экстренной диагностикии лечения: 1) внезапно изменились характер и частота приступовхронической головной боли или они стали значительно интенсивнее-2) головная боль сочетается с внезапным развитием неврологическогодефицита или угнетением сознания- 3)головная боль развиваетсячерез несколько суток или недель после травмы нетяжелой головы-4) по оценке больного - это самая сильная головная боль, которуюон когда-либо испытывал в жизни (характерна для спонтанного субарахноидальногокровоизлияния).
При поиске причин головной боли, крометого, нужно учитывать возраст пациента.

Видео: Бесплатная Биорезонансная диагностика Компьютерная диагностика в Алматы Консультации врача

Таблица 1. Причины хронической головной боли уразных возрастных групп

3. Очаговая неврологическая симптоматика служитпроявлением поражения какой-либо области центральной нервной системы.Наиболее часто отмечаются двигательные, чувствительные и речевыенарушения, но необходимо также активно выявлять и другие измененияневрологического статуса: нарушения равновесия, памяти, зренияи познавательных функций.
Головной боли, связанной с органическойпатологией ЦНС, могут сопутствовать неврологические симптомы,помогающие установить ее причину: снижение зрения, дефекты полейзрения, парезы глазодвигательных нервов, парез лицевого нерва,снижение слуха, бульбарные нарушения, кривошея, изменение мышечноготонуса, снижение мышечной силы, расстройства походки, оживлениеили угнетение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского, снижениечувствительности.

Видео: Центр Нейродиагностики (ЭЭГ, ЭНМГ, Неврология) Киев

4. В большинстве случаев менингит и энцефалит сопровождаютсялихорадкой, изменением психического статуса, ригидностью затылочныхмышц и симптомами натяжения (симптом Кернига и др.). При энцефалитевозможны очаговые неврологические симптомы. Однако на ранних стадияхвирусная, грибковая и реже бактериальная инфекции мягких мозговыхоболочек могут проявляться только острым приступом головной боли.Несмотря на то, что для исключения повышенного внутричерепногодавления или дислокации ствола головного мозга до проведения люмбальнойпункции (ЛП) желательно получить результаты компьютерной томографии(КТ), все же ЛП с последующим микробиологическим исследованиемликвора никогда не следует откладывать при подозрении на бактериальныйменингит (см. табл. 2). Менингит, обусловленный вирусом иммунодефицитачеловека (ВИЧ-ассоциированный менингит), в настоящее время перестаетбыть редко встречающейся нозологической формой. Он может развиватьсявместе с вирусными, грибковыми и бактериальными менингитами илисамостоятельно вызывать заболевание.

5. Мигренозные боли - этораспространенная форма головныхболей сосудистой природы. В большинстве случаев боль не сопровождаетсяочаговой неврологической симптоматикой (простая мигрень). Редкиесемейные формы ассоциированной мигрени сопровождаются афазией,спутанностью сознания, гемипарезами или гемиплегией. Изредка неврологическиенарушения сохраняются длительное время (Подробно о мигрени читайтев специальной части).

6. Тромбоз синуса твердой мозговой оболочки может произойтиспонтанно или явиться результатом инфекции. Спонтанный тромбозобычно связан с гиперкоагуляцией крови (беременность, послеродовойпериод, системные васкулиты, наиболее часто системная краснаяволчанка, злокачественные заболевания и использование оральныхконтрацептивов). Инфицирование синусов твердой мозговой оболочкипроисходит, как правило, вследствие прямого распространения инфекциивдоль стенок синуса или дренирующих вен (менингоэнцефалиты, эпидуральнаяэмпиема) или посредством микробной эмболизации вен (сепсис, бактериальныйэндокардит). Хотя может поражаться любой синус, наиболее частововлекаются в патологический процесс сигмовидный, поперечный,кавернозный и реже верхний продольный синусы. Любое из этих состоянийявляется потенциально угрожающим для жизни и должно быть заподозреново всех случаях, когда инфекция околоносовых пазух, среднего уха,орбиты, носовой перегородки или кожи носо-губного треугольникау больного сопровождается внезапным ухудшением клинического состояния.
Венозные тромбозы приводят к повышениювнутричерепного давления, судорожным припадкам с очаговым неврологическимсимптомом. Обширные венозные инфаркты мозга в результате тромбозовсинусов ассоциируются с очень высокой летальностью.
Тромбоз сигмовидного и поперечного синусоввозникает чаще на фоне воспаления среднего уха или мастоидита.Симптомы: головная боль, тошнота/рвота, лихорадка, боль в ухе,усиление боли при перкуссии сосцевидного отростка, отек кожи ирасширение вен в области сосцевидного отростка, болезненностьпо ходу яремной вены. Распространение тромбоза на нижний каменистыйсинус сопровождается парезом отводящего нерва и поражением тройничногонерва (синдром Градениго).
Тромбоз кавернозного синуса развиваетсяпри синуситах, флегмоне орбиты, гнойных процессах мягких тканейносо-губного треугольника. Симптомы: отек век, хемоз, парезы глазодвигательныхнервов (офтальмоплегия, птоз), нарушение чувствительности в зонеиннервации 1-й ветви тройничного нерва, застойный диск зрительногонерва, кровоизлияние под сетчаткой.
Тромбоз верхнего продольного синуса, возникающийчаще при распространении инфекции из других синусов, проявляетсяотеком мягких тканей лобной области, эпиприпадками, гемипарезомили нижним монопарезом.
Синуситы. Обычно головная боль при синуситахсопровождается лихорадкой и заложенностью носа или выделениямииз носа. Однако часто головная боль - единственный симптом заболевания.Боль чаще локализуется в лобно-орбитальной области, усиливаетсяпо утрам и при наклоне вперед, уменьшается после сморкания и использованиясосудосуживающих капель. Иногда можно выявить болезненность приперкуссии в проекции пазухи и отек верхнего века.

7. Гигантоклеточный (краниальный) артериит чаще всеговозникает у пациентов старше 60 лет. В патологический процессможет вовлекаться любая из крупных черепных артерий, но наиболеечасто воспаление развивается в височной артерии. Боль обычно бываетинтенсивной и локализуется в височных или лобно-затылочных областяхголовы. Над пораженной артерией может отмечаться уплотнение кожии чувствительность при пальпации. Существует выраженная взаимосвязьвисочного артериита с polymialgia rheumatica. При отсутствии леченияможет возникать окклюзия артерий сетчатки, сопровождающаяся развитиемслепоты. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) во всех случаях повышена,иногда более чем до 100 мм/ч.

8. Краниальные невралгии развиваются вследствие внезапныхи мощных импульсов пораженного нерва. Невралгия тройничного нерва- наиболее распространенная форма краниальной невралгии. Эта патологияможет быть связана с компрессией нерва сосудистыми структурами,развиваться вследствие вирусной инфекции и редко являться вторичнойпри опухоли ганглия тройничного нерва. Невралгия тройничного нервапроявляется приступами сильной жгучей боли (стреляющей) в зонеиннервации тройничного нерва. Приступ продолжается от несколькихсекунд до 1-2 минут (редко более).
Невралгия других черепных нервов, включаяязыкоглоточный и глазной, встречается редко.

9. Головная боль может связана с воздействием многих химическихвеществ и лекарственных препаратов. К химическим веществам, наиболеечасто вызывающим головную боль, относятся бензол, нитраты, тирамин,глютамат натрия, окись углерода, инсектициды и свинец. Такие лекарственныесредства, как оральные контрацептивы, нитраты, индометацин, блокаторыкальциевых каналов, кофеин и алкоголь, также могут вызывать головнуюболь. Внезапная отмена любого из этих препаратов может приводитьк развитию головной боли. В основе ее обычно лежит изменение кровенаполненияструктур черепа.

Видео: Цикл по неврологии

10. Частой причиной головной боли являются внечерепныеинфекции. Они обусловливают до 40% острых приступов головной боли.Головной болью могут дебютировать любые генерализованные вирусныеи бактериальные инфекции. При этом часто выражены такие системныепроявления, как лихорадка, сонливость и анорексия.

11. Тяжелая мигренозная головная боль может проявлятьсятакими неврологическими симптомами, как зрительная аура (классическаямигрень), выпадение полей зрения, головокружение, нарушения вкусаи обоняния. Иногда отмечаются атаксия и генерализованные нарушениячувствительности. В некоторых случаях симптоматика носит очаговыйхарактер: гемипарез, афазия, парезы глазодвигательных нервов (ассоциированнаямигрень). (Подробно о мигрени читайте в специальной части).

Таблица 2. Характерные изменения в ликворе при инфекционно-воспалительныхзаболеваниях ЦНС

Мышечно-сухожильный шлем черепа и внечерепныеартерии - источник боли при головной боли напряжения.	Иннервация кожи головы и шеи ( V1 - V3 - ветвитройничного нерва)
Венозные синусы твердой мозговой оболочки. Стрелкамиуказано направление тока крови.

Литература:
P.M. Healey, E.J. Jacobson. Common medical diagnoses: an algorithmicapproach. 2nd ed. p. 166-67.
В создании алгоритма использовался материал из: Harrison`sPrinciples of Internal Medicine, 14th ed.- Cecil Textbook of Medicine,20th ed.