Педиатрия-

Видео: Педиатрия - Медицентр

Введение

В детском возрасте заболевания печени встречаются довольно часто.В двух недавних обзорах, опубликованных крупным университетскимцентром (Педиат рическое объединение печени Королевского колледжа,Лондон), и компиляции некоторых центров США определен спектр хроническихболезней печени и приведена их относительная распространенность (табл. 1). На первом месте стоит патология желчных путей, за ней следуют недостаточностьсну антитрипсина (a₁-АТ) и неонатальный гепатит (Mieli-Vergani, 1991- Moyer, 1993).
Таблица 1. Относительнаячастота различных заболеваний печени у детей

Диагноз	Число пациентов	Кумулятивные проценты
		Лондон	США
Атрезия желчных ходов и Alagille-синдром	438	41	36
Идиопатический неонатальный гепатит	331	30	41
Недостаточность a1 -AT	189	17	10
Другие формы гепатита	94	9	8
Кистозные патологии желчных путей	34	3
Различные другие патологии			5
Всего	1068	100	(>500) 100

 Д-р J. Bouquet, детский врач. AcademicHospital Rotterdam, Dep. Gastroenterology, Sophia Kinderziekenhuis,Dr. Molevaterplein 60, 3015 GJ Rotterdam, Netherlands.

   Ожидаемая продолжительность жизни детей с хронической болезньюпечени зависит, главным образом, от конечной функциональной способностипечени и от скорости прогрессирования основного заболевания. Запоследние 20 лет наше понимание основ и патофизиологии многихврожденных болезней печени значительно улучшилось. Кроме того,произошел своего рода прорыв, сильно расширивший возможности исследованияи лечения этих болезней.
Ключевыми моментами при этом являются:

1) специфические методы лечения с использованием, в частности,таких медикаментов, как триентин при болезни Вильсона - Коновалова(гепатоцеребральная дистрофия) и интерферон при гепатите В;

2) эффективное предупреждение вирусного гепатита с помощью программвакцинации, скрининга доноров крови на вирусное заражение, предварительнойобработки продуктов крови перед переливанием;

3) поддерживающие терапевтические меры в сочетании с агрессивнымподходом для оптимизации состояния питания;

  4) тонкая диагностика с использованием, в частности, полимеразнойцепной реакции на уровне ДНК при вирусных и наследственных болезнях,благодаря чему возможна также антенатальная диагностика;

  5) пересадка печени, в том числе у детей, за последние 10 летполучила широкое клиническое применение и позволяет добиться хорошихрезультатов.

Таблица 2. Классификация причин болезней печени у грудных детей

Инфекции Вирусные

- гепатит А - гепатит В - гепатит С - гепатит D - цитомегалия - herpes simplex - Эпштейна - Барр - краснуха - ветряная оспа - Коксаки В -ЕСНО -ВИЧ

Паразитарные и бактериальные

- токсоплазма - туберкулез - бледная спирохета - листериоз

Анатомические отклонения и мальформации

- атрезия или гипоплазия желчных путей - артериогепатическая дисплазия (Alagille-синдром) - кистозные патологии желчных путей

Метаболические болезни

- недостаточность a1-АТ - болезнь Вильсона - Коновалова - галактоземия - гликогеноз тип IV - тирозинемия - недостаточность ацил-коА-дегидрогеназы - недостаточность аргиназы - фруктоземия - болезнь Niemann-Pick тип 1 и II - синдром Волмана - болезнь Гоше - болезни окисления (Zellweger) - синдром Криглера - Найяра

Эндокринные причины

- гипо- и гипертиреоз - гипопитуитаризм

Токсические причины

- парентеральное питание - сепсис, эндотоксины - медикаменты

Различные другие причины

- муковисцидоз - семейный внутрипеченочный холестаз (Byler`s) - доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз - гистиоцитоз Х - семейный эритрофагоцитарный лимфогистиоцитоз - конкременты, слипание желчи - врожденная красная волчанка

Не определено при исключении

- идиопатический неонатальный гепатит

Опухоли

- гепатобластома - гемангиоэндотелиома - гепатоцеллюлярная карцинома - различные другие редкие опухоли

   Врожденные заболевания печени могут быть обусловлены самымиразными причинами (табл. 2), поэтому прогноз также достаточно вариабелен. Однако можно выделить основныеварианты течения, характерные для этой категории болезней. Вомногих случаях заболевание имеет тенденцию к постепенному прогрессированию.Из-за поражения печени возникает комплексная реакция, которая ведет к увеличению массыколлагеновой соединительной ткани- следующей стадией являетсяфиброз печени, вызывающий какую-либо форму цирроза. Из-за дисбалансамежду клетками печеночной паренхимы и их кровоснабжениеминогда возникает портальная гипертензия, сопровождающаяся асцитоми варикозом вен пищевода. Через несколько лет даже в детском возрастеможет развиться гепатоцеллюлярная карцинома. Повлиять на этотпроцесс невозможно, однако поддерживающие меры, такие как подобраннаядиета, возмещение жирорастворимых витаминов, лечение диуретикамии эндоскопическое склерозирование при кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода, могут несколько сгладить последствия.В конечном итоге при прогрессировании до терминальной печеночнойнедостаточности единственным выходом является пересадка печени.

Рис.1. Влияние холангита на ожидаемую продолжительность жизнипосле операции Kasai (по Houwen и соавт., 1989)

   Улучшению качества жизни способствует и снижение эмоциональнойи психосоциальной нагрузки, которой подвергаются хронически больнойребенок и его семья. В грудном возрасте при болезнях печени частоговорят о гепатит-синдроме, характеризующемся холестазом, увеличениемпечени (иногда также селезенки), отклонениями в биохимическихпоказателях сыворотки, отражающих функцию печени, и гипербилирубинемией.Часто в основе этого состояния лежит затрудненный отток желчи,который может быть вызван различными причинами, такими как анатомическаяпатология, метаболическое расстройство, сопровождаемое токсическимпоражением печени, или инфекционное заболевание печени. Далеебудут рассмотрены эти состояния с точки зрения ожидаемой продолжительностижизни и приведены примеры, иллюстрирующие влияние различных факторов.

Патология желчных путей

Закупорка или атрезия желчных путей - наиболее частая причинаконъюгированной гипербилирубинемии у грудных детей. Эта внепеченочнаяобструкция желчных путей встречается у 1 из 15 000 детей, приэтом соотношение мальчиков и девочек составляет 1:1,4. Это отклонениеприводит к застою желчи и воспалению печени и, в конечном итоге,к циррозу и тяжелой печеночной недостаточности. Дети без леченияживут не дольше 24 мес. Примерно в 10% случаев эта патология ассоциированас другими аномалиями, с такими как полиспления, мальротация кишечника,предуоденально лежащая портальная вена и двудолевое правое легкое,что важно при проведении хирургического вмешательства.
В 1959 г. Kasai (Япония) разработал операцию (гепатопортоэнтеростомия),позволяющую добиться оттока желчи, что значительно улучшает прогноз.Эта операционная техника применяется во всем мире и имеются данныеоб отдаленных последствиях такой операции (Houwen, 1989- Ohi,1990- Karrer, 1990- Laurent, 1990- Miyano, 1993). Эти исследованияпоказывают, что долговременный прогноз достаточно хорош у техдетей, которые через год после операции находятся в хорошем клиническомсостоянии. В Голландии был выполнен анализ данных таких пациентов,прооперированных и наблюдавшихся в период с 1978 по 1988 г. (Houwen,1989). У 25 из 71 ребенка не удалось достичь оттока желчи. Всеэти дети умерли в течение 1 года. Остальные дети имели хорошиешансы на выживание в течение 5-летнего послеоперационного периода,однако при наличии осложнений (например, холангит) шансы на выживаниеуменьшались (рис. 1).
Ohi (1990) сообщал о влиянии холангита на послеоперационноетечение болезни у японских детей.
Для 20% детей общее время выживания составляло более 10 лет(48 из 251 прооперированного ребенка).
Практически все авторы, в том числе Ohi (1990), Lally (1989),подчеркивают важность ранней операции. Если операция выполненадо достижения ребенком возраста 60 дней, то из 26 детей через10 лет 17 (73%) еще были живы- в группе детей, прооперированныхв возрасте старше 60 дней, были живы лишь 27%, в возрасте старше90 дней - лишь 11%. Не было сообщений об успешной операции после140-го дня жизни, так что в этом возрасте должна быть рассмотренавозможность первичной пересадки печени.
У 66% пациентов, длительность выживания которых составила более10 лет, состояние здоровья было хорошим и не было желтухи- у 18%отмечалась портальная гипертензия, у 16% функция печени была явнонарушена.
В среднем у 80% детей, прооперированных в возрасте до 60 днейв центре, где был накоплен большой опыт таких операций, удалосьдобиться хорошего оттока желчи, 5-летняя выживаемость составила45%. В группе детей с полиспленией Karrer (1991) и Falchetti (1991)получили результаты, сходные с таковыми Kasai. Результаты пересадкипечени у детей также не зависят от наличия полисплении.

Кистозная патология желчных путей

Диффузное расширение общего желчного протока наиболее часто встречающаясяформа кистозных мальформаций желчных путей. Имеются различныеварианты и возможны множественные кисты. Встречаемость оцениваетсяот 1 на 13 000 до 1 на 200 000.
Соотношение мужчин и женщин составляет 1 : 3. В 40 - 45% случаевданная патология диагностируется в первый год жизни. В зависимостиот тяжести и распространенности патологического процесса с тойили иной периодичностью отмечаются симптомы холестаза и воспаленияжелчных путей. Однако наибольшую опасность представляет развитиеаденокарциномы желчных путей: риск данной патологии сильно возрастает,если кистозная часть не полностью резецирована. Японские исследователиобнаружили, что у таких больных риск развития этих опухолей в20 раз выше, чем в сравнимой возрастной группе, и средний возрастна момент обнаружения опухоли составляет 35 лет, что на 15 летменьше, чем при первичной карциноме желчных путей (Todani, 1987).
Риск, связанный с резекцией внепеченочных кистозных желчныхпутей, относительно низок (смерность менее 10%), и такая операцияпозволяет предотвратить развитие злокачественного новообразованияжелчных путей (Karrer, 1990).

Недостаточность a₁-АТ

Недостаточность a₁-АТ - аутосомно-рецессивное наследственное метаболическоезаболевание, распространенность которого в Северной Европе составляетот 1 на 1600 до 1 на 2000. Гомозиготная форма PiZZ (Pi - ингибиторпротеазы, ZZ - фенотип) ассоциирована с пониженной концентрациейa₁-АТ в сыворотке, составляющей примерно 10% отнормальных величин. Это наиболее часто встречающаяся причина наследственныхболезней печени- кроме того, у пациентов с недостаточностью a₁-АТ в относительно молодом возрасте может развиться эмфизема легких и чаще встречаетсягепатоцеллюлярная карцинома. Из наследственных болезней печенинедостаточность a₁-АТ является наиболее частым показанием к пересадке печени. Диагноз устанавливаютпутем фенотипирования a₁-АТ, предпочтительно с изоэлектрическим фокусированном(Mieli-Vergani, 1991). Недавно установлено, что дефект гена возникаетиз-за замещения аберрантного простого нуклеотида, что приводитк замене аминокислоты. Сформированный таким образом мутант a₁-АТ накапливается в гепатоците. Следует отметить, что повреждение печени возникаетне более чем у 20% пациентов с гомозиготной формой PiZZ. Возможно, что в возникновении повреждения печени играют роль и другие, независимыенаследственные факторы, такие как фенотип HLA и генный полиморфизм.Первым проявлением заболевания является гепатит в неонатальномпериоде, затем у 5% этих детей развивается стойкая желтуха, печеночнаянедостаточность и цирроз постепенно прогрессируют и они умираютв течение 1 года (Wall, 1990). При более благоприятном течениипримерно 25% детей с изначальным расстройством функции печениумирают от последствий цирроза до 17-летнего возраста. Ретроспективноеизучение течения болезни пациентов с патологией печени при недостаточностиa₁-АТ, наблюдавшихся в течение 20 лет, показало,что прогноз хуже для девочек, а также при изначально более низкомуровне (a₁-АТ и более высокой активности трансаминаз сыворотки и более долгом протромбиновомвремени. В настоящее время возможно лишь поддерживающее лечение-даже пересадка печени, в результате которой также переноситсяфенотип a₁-АТ донора, не дает желаемого эффекта. В стадииэксперимента находится переменное внутривенное добавление экзогенногоa₁-AT, однако еще неясно, влияет ли оно каким-либообразом на течение болезни. Возможна антенатальная диагностикас помощью теста хорионических хлопьев на 11-й неделе беременности,однако показания к антенатальной диагностике не вполне ясны, посколькукартина болезни весьма вариабельна.

Болезнь Вильсона - Коновалова

Другим метаболическим заболеванием печени является болезнь Вильсона- Коновалова. Это также врожденная патология, однако симптомыясно проявляются через несколько лет. В основе лежит аутосомно-рецессивноенаследственное нарушение метаболизма меди- ген расположен в длиннойчасти хромосомы 13 (Houwen, 1991- Yarze, 1992). Распространенностьсоставляет 1 на 100 000. Клонирование гена до настоящего временине выполнено и генный продукт не охарактеризован, так что егофункция еще неизвестна. Симптомы заболевания обусловлены неспособностьюпечени выводить с желчью медь, которая всасывается в кишечнике.Длительное накопление меди приводит к повреждению печени.
В начальной стадии симптомы умеренно выражены, позже отмечаютсянарушения в других органах, таких как мозг, почки и роговица.В отсутствие лечения и эта болезнь приводит к развитию циррозаи смерти. Для диагностики важно определение содержания меди исвязывающих медь белков в крови и моче. Диагноз подтверждаетсяисследованием биоптата печени, в котором также должна определятьсямедь. Во многих случаях обнаружение скрытого, но хорошо распознаваемогокольцеобразного депонирования меди в роговице (кольцо Kaiser -Fleischer), помогает быстро поставить диагноз. К сожалению, иногдадиагноз все же ставится слишком поздно, и лечение может быть недостаточноэффективным. В некоторых случаях может возникать летальный гемолитическийкриз.
Больным назначают диету с низким содержанием меди и медикаменты,выводящие медь с мочой, такие как D-пеницилламин (купренил, артамин,бианодин) и триентин, или препятствующие всасыванию меди из кишечника,такие как сульфат цинка.
Ожидаемую продолжительность жизни у пациентов с болезнью Вильсона- Коновалова в общем можно считать хорошей, как показывают результатыисследования Schilsky (1991). У 19 пациентов с хроническим активнымгепатитом и циррозом после прохождения полного курса терапии напротяжении 1 года было достигнуто стойкое клиническое и биохимическоевосстановление. Одна женщина умерла через 9 мес лечения. Общаядлительность лечения составляла 264 пациенто-лет, средняя - 14пациенто-лет. У 2 пациентов через 9 и 17 лет было принято решениео пересадке печени, поскольку продолжать медикаментозное лечениебыло затруднительно. Те же авторы (Schilsky, 1994) сообщают оретроспективном изучении результатов пересадки печени у 55 пациентовс болезнью Вильсона - Коновалова в возрасте от 8 лет до 51 года.32 пересадки были выполнены в связи с прогрессирующей печеночнойнедостаточностью и 21 - в связи с фульминантным гепатитом. Выживаниечерез 1 год после трансплантации составило 79%, средняя продолжительностьвыживания на момент исследования - 2,5 года.
 

Рис. 2. Различие математически рассчитанных кривых выживаемостимежду пациентами с болезнью Вильсона - Коновалова с печеночнымии с неврологическими проявлениями (по Houwen, 1991).

Houwen (1991) изучил данные всех голландских пациентов с болезньюВильсона - Коновалова и выяснил, что прогноз гораздо лучше у пациентов,имеющих главным образом неврологические проявления (рис. 2).

Муковисцидоз

    Муковисцидоз - наиболее часто встречающееся потенциальнолетальное наследственное заболевание.
У людей белой расы частота муковисцидоза составляет примерно1 на 2500. Ожидаемая продолжительность жизни в настоящее времяу 80% больных составляет более 20 лет. Это аутосомно-рецессивнаянаследственная болезнь- ответственный за нее ген, расположенныйв хромосоме 7, клонирован. Генный продукт CFTR функционирует вкачестве хлоридного канала в клеточной мембране эпителиальныхклеток и ответственен за секрецию хлорида различными эпителиальнымиклетками. Нарушение секреции хлорида ведет к выделению аномальногои густого секрета в дыхательные пути и органы пищеварения.
Выраженность симптоматики в различных органах весьма вариабельнау разных пациентов. Печень и желчные пути также вовлекаются впатологический процесс, причем распространенность и тяжесть патологииварьируют. Недавно опубликованы результаты многоцентрового исследованияпатологии печени и желчных путей, в которое было включено более1000 пациентов (Scott, 1991). Распространенность патологии печенисоставила 4,2% и была наибольшей у подростков (8,7%). В группес заболеваниями печени мальчиков было в 3 раза больше, чем девочек.Были выявлены следующие патологии: стеатоз, фокальный и мультилобулярныйцирроз и портальная гипертензия. Кроме того, относительно частонаблюдались маленький желчный пузырь, сужение общего желчногои пузырного протоков, желчные камни и иногда - раздутый желчныйпузырь. В какой-то мере эти нарушения, возможно, являются следствиеммальабсорбции. Желательны агрессивный подход для улучшения состоянияпитания и поддерживающие меры для лечения осложнений цирроза.Эксперименты с урсодеоксихолевой кислотой показали, что происходитвосстановление биохимических параметров (в частности, снижаетсяактивность трансаминазы). В некоторых случаях пациентам с муковисцидозомвыполнена пересадка печени. Результаты совпадают с таковыми убольных, страдающих другими заболеваниями.

Инфекционные заболевания печени

     Наиболее подробно будут рассмотрены вирусные инфекции, гепатитыВ и С, поскольку доступно большое количество литературных данных.Гепатит А не составляет большой проблемы, так как более 98% больныхвыздоравливают после острой инфекции.

Таблица 3. Хроническая инфекция гепатита В у детей

Исследования последующего наблюдения * Bortolotti(1986) 292 ребенка изначальный возраст в среднем 5,6 года (от 1 года до 13 лет) хронический персистирующий гепатит   39,5% хронический активный гепатит 56% цирроз (активный) 3,5% Последующее наблюдение на протяжении в среднем 4 лет(от 1 года до 10 лет): цирроз не прогрессирует * Ruiz-Moreno (1989) 90 детей изначальный возраст в среднем 6 лет (от 0,5 года до14 лет) без симптомов с симптомами (n=61)                (n=29) хронический          16%               31% персистирующий гепатит хронический    79%      59% активный гепатит цирроз          2%           7% Последующее наблюдение 3 года (от 0,5 года до 7 лет): сероконверсияНвеАg:                  30% Если нет конверсии: у 2 детей развитие цирроза. Исследования с лечением ИФН Цель: уничтожение НВеАg и ДНК HBV (сероконверсия) * Ruiz-Moreno (1991) 6-месячное проспективное исследование с a-ИФН2b. 36 детей (испанских) сероконверсия a-ИФН 10 MU/м2 (12)58% a-ИФН 5 MU/м2 (12)42% нелеченная контрольная 17% группа (12) * Lai(1991) 4-месячное проспективное исследование с a-ИНФ 2b и кратковременным предварительным лечением преднизоном. 90 детей (китайских) сероконверсия a-ИФН 5 MU/м2 17% + преднизон (30) a-ИФН 5 MU/м2 3% + плацебо (30) плацебо (30) 0%

   Изредка наблюдается фульминантное течение с риском летальногоисхода.

Эпидемиология и течение гепатита В абсолютно иные. Его распространенность в разных регионах мира широко варьирует. В ЗападнойЕвропе и в США она составляет 0,1 - 1%, на побережье Средиземногоморя - 10 - 15% и в странах Дальнего Востока - до 25%. В Роттердамепри обследовании беременных в 1991 г. распространенность составила0,83%. Дети могут заражаться перинатально от матери (вертикальнаяпередача) или в несколько более позднем возрасте от других членовсемьи и инфицированных окружающих (горизонтальная передача).
При вертикальном заражении риск хронического носительства вирусавыше, однако проявления болезни незначительны или отсутствуют.У некоторого числа пациентов вирусный антиген со временем исчезаетиз крови и в ней появляются специфические антитела (сероконверсия).Если сероконверсии не происходит, то существует опасность развитияцирроза и/или карциномы. Разные исследователи приводят сведенияо естественном течении этой болезни. В последние годы опубликованырезультаты некоторых исследований, в ходе которых проводилосьлечение антивирусными средствами, например a-интерфероном(ИФН) (роферон, интрон, велферон), которому в некоторых случаяхпредшествовало лечение преднизоном (табл. 3).
Bortolotti (1986) не обнаружил в течение в среднем 4 лет наблюденияпрогрессирования цирроза, который был диагностирован уЗ,5% из292 детей с хроническим гепатитом В.
  ·Тот же автор в 1990 г. опубликовал результаты в среднем 5-летнего наблюдения76 HBsAg- и HBeAg-положительных детей, из которых у 58% был хроническийактивный гепатит и у 2 - цирроз.
·В период наблюдения у 30% детей серологический статус остался неизменным, у 70%HBeAg и ДНК HBV из сыворотки исчезли, исчезли и симптомы.
HBsAg по-прежнему обнаруживался.
·Ruiz - Могепо (1989) описалнесколько большую изначальную частоту цирроза и некоторое егопрогрессирование на протяжении 3-летнего периода. За это времяу 30% пациентов исчез НВеантиген. HBs-антиген неизменно присутствовал.
· Эта исследовательская группа выполнила также контролированное исследование сиспользованием ИФН в двух различных дозировках- в течение 6 месмаксимум у 50% больных наблюдалась сероконверсия против 17% вконтрольной группе (Ruiz Могепо, 1991). Китайские исследователи(Lai,1987) не обнаружили эффекта монотерапии ИФН. Предварительноелечение преднизоном в этой же группе не оказывало значительноговлияния на результат (Lai, 1991). Успех лечения, вероятно, связанс несколькими факторами: концентрация в сыворотке ДНК HBV менее200 пг/мл, наличие HBeAg и некоторая воспалительная активность,выражающаяся в повышении уровня трансаминаз более чем вдвое посравнению с нормальными величинами. Необходимо уточнить влияниедругих факторов на результа ты антивирусного лечения наряду сразработкой более эффективных комбинаций препаратов. Можно с радостьюконстатировать, что вакцинация, начатая непосредственно послерождения, оказалась очень эффективной предупредительной мерой.Частота обнаружения HBsAg за 5 лет, в течение которых в Тайванепроводилась национальная программа по вакцинации, снизилась с9,3 до 2% в группе детей младше 5 лет. В то же время наблюдалосьзначимое снижение распространенности HBsAg среди детей в возрастеот 5 до 8 лет, которые не были вакцинированы, что указывает науменьшение горизонтального заражения. Эта политика, реализованнаяв масштабах всего мира, позволит окончательно решить проблемугепатита В (Tsjen, 1989).
Голландские исследователи Grosheide (1993) и Canho (1993) показали,что лишь незначительный процент (менее 5) из всех правильно вакцинированныхноворожденных, матери которых были инфицированы гепатитом В, вырабатываютантитела к вирусу гепатита В в недостаточных титрах. Принятаяв Голландии схема вакцинации, согласно которой активная вакцинациядолжна быть начата в возрасте 3 мес, обеспечивает такую же защиту,как и вакцинация, проводимая непосредственно после рождения.
Гепатит С относительно недавно попал в сферу внимания детскихврачей. В большинстве случаев вирус является причиной гепатитани А ни В у детей, которым необходимы частые переливания крови,однако известны случаи заражения детей, которым гемотрансфузиине производились, так что, вероятно, может иметь место вертикальнаяпередача. Степень инфекции напрямую связана с количеством и типомпереливаний. Использование предварительно обработанных (нагретых)продуктов крови не несет с собой риска заражения (Blanchette,1991). Bortolotti (1993) наблюдал 37 детей с хроническимгепатитом С без сопутствующих заболеваний- у 22 из них имелисьсимптомы, при этом у 42% в биоптате печени наблюдалась картина,характерная для умеренно выраженной формы хронического активногогепатита.
У 1 ребенка был цирроз. В период наблюдения (в среднем 3,4года) симптомы исчезли, однако у 97% детей активность трансаминазвсе еще была повышена, что свидетельствует о хронической инфекции.
Lai (1993) наблюдал в течение 8 лет 135 итальянских детей,которые получали лечение по поводу талассемии. У 84 (61%) былвыявлен посттрансфузионный гепатит, 1 ребенок бьш HBsAg-положительным.У 74 (70%) из остальных 83 были обнаружены повышенные титры анти-HCV.Из этих детей у 57 (69%) развился хронический гепатит, у 11 %перешедший в цирроз. До настоящего момента ИФН при гепатите Сприменялся лишь изредка. Ruiz - Могепо (1992) назначал ИФН 12детям с гепатитом С- через 24 мес лишь у 5 детей активность трансаминазстала постоянно нормальной.
Тщательный отсев доноров крови и предварительная термическаяобработка продуктов крови позволят уменьшить риск вирусного заражения.
Идиопатический неонатальныи гепатит

    Идиопатический неонатальный гепатит характеризуется гепатит-синдромомпри отсутствии какой-либо явной причины (см. табл. 2). Заболеваемость составляет 1 на 5000 - 9000 рожденных живыми детей, мальчикиболеют в 2 раза чаще, чем девочки. Выделяют две формы - семейнуюи спорадическую. При спорадической форме 20% больных умирают втечение первого года и у 7% развивается хроническое поражениепечени. Семейная форма протекает более тяжело: риск смерти в течениепервого года составляет 63%, причем основная часть смертей приходитсяна первые 3 мес. Deutsch (1985) считает, что если объем печении биохимические параметры в первый год жизни становятся нормальными,то риск развития хронической болезни печени невелик.

Видео: Learn Pediatrics : Abdominal Examination

Опухоли печени

   Опухоли печени составляют 0,5 - 2% всех новообразований удетей и примерно 1 - 4 % плотных опухолей, за исключением лейкемиии злокачественной лимфомы. В общем, можно различить 10 различныхтипов, из которых 3 встречаются наиболее часто (Stocker, 1994):гепатобластома (27%), гемангиоэндотелиома (18,5%) и гепатоцеллюлярнаякарцинома (18%). Гемангиоэндотелиома является наиболее часто встречающейсяна первом году жизни опухолью.
Это доброкачественная опухоль, которая, однако, из-за такихосложнений, как декомпенсация сердца и тромбоцитопения, можетпротекать фатально. Чаще всего дети умирают в возрасте не старше6 мес.

Рис. 3. Математически рассчитанная кривая выживаемости детейпосле пересадки Печени (по Bijlevefd, 1993).
   Шанс на выживание после постановки диагноза составляетпримерно 70%.
Гепатобластома чаще всего диагностируется в первые 2 годажизни. Шансы на выживание зависят, главным образом, от того, наскольковозможна резекция опухоли, которой может предшествовать редукцияопухоли посредством лечения доксорубицином и цисплатином. Шансна выживание в целом составляет 50%. Пересадка печени бьыа успешновыполнена у 1 пациента. Гепатоцеллюлярная карцинома в 65% случаеввстречается у детей старше 10 лет.
Имеется шкала ассоциированных заболеваний, среди которых выделяюттирозинемию и носительство гепатита В. Долговременная выживаемостьсоставляет лишь 15 - 20%. Имеется единичное сообщение об успешнойпересадке печени.
Прогноз после пересадки печени у детей с заболеваниями печениПрогрессирование многих врожденных болезней печени может привестик такой ситуации, когда единственным средством спасения жизнистановится пересадка печени.
Результаты этой операции в последние годы весьма обнадеживают.В обзоре центра в UCLA (Лос-Анджелес, США) сообщается о 5-летнейвыживаемости, равной примерно 65% (Busuttil, 1991). Этот показательв некоторой степени зависит от возраста и диагноза. В центрахпо пересадке печени в Брюсселе и Гронингене также получены хорошиерезультаты (Otte, 1988- Bijieveld, 1993). В Гронингене 5летняявыживаемость составляет 80%, однако частота послеоперационныхосложнений достаточно высока: у 70% пациентов отмечается одноосложнение или более (рис. 3). Еще нет достаточной информацииоб отдаленных результатах, однако развитие техники трансплантациии методов лечения реакции отторжения позволяет надеяться на лучшее.Большой проблемой является ограниченное предложение донорскихорганов специально для детей. Уже известно, что использованиедонорской печени взрослых, которая уменьшена в объеме или дажеразделена пополам, позволяет достичь очень хороших результатову детей. За рубежом эта техника получила ограниченное применение,причем донором должен быть член семьи.

Вывод

Данная статья в какой-то мере иллюстрирует полную риска ситуацию,в которой находятся дети с врожденной патологией печени. Оченьважно, чтобы при подозрении на одну из этих болезней была проведенацеленаправленная активная диагностика в полном объеме с использованиемпри наличии показаний новейших методов исследования, в том числемолекулярно-биологических. В этом случае в оптимальные сроки можетбыть начато специфическое лечение и будут приняты поддерживающиемеры. Антенатальная диагностика также позволит снизить частотунекоторых заболеваний. Четко реализуемая программа вакцинациипозволит снизить распространенность инфекций и, со временем, гепатоцеллюлярнойкарциномы. Прогноз некоторых заболеваний, в настоящее время зачастуюфатальных, может, как ожидается, еще значительно улучшиться всвязи с увеличением шансов на выживание после пересадок печении в будущем, возможно, также благодаря генной терапии.

Литература:

    1. Houwen RHJ, Zwierstra RP, Severijnen RSVM,Bouquet J, Madern G, Vos A, Bax NMA, Heymans HSA, Bijieveld CMA.Prognosis of extrahepatic biliary atresia. Arch Dis Childhood1989-64:214-8.
2. Ohi R, Nio M, Chiba T, Endo N, Goto M, Ibrahim M. Long-termfollow-up after surgery for patients with biliary atyresia. JPediatr Surg 1990-25(4):442-5.
3. Karrer FM, Hall RJ, Lilly JR. Biliary atresia and the polyspleniasyndrome. J Pediatr Surg 1991-26:524-7.
4. Falchetti D, Brant de Carvolho FB, Clapuyt P, de Villede Goyet J, de Hemptinne B, Claus D, Otte JB. Liver transplantationin children with biliary atresia and polysplenia syndrome. J PediatrSurg 1991-26:528-31.
5. Houwen RHJ. Wilson disease. From clinical to molecular.MD thesis (1991).
6. Schilsky ML, Scheinberg IH, Sternlieb I. Prognosis of Wilsonianchronic active hepatitis.
Gastroenterology 1991- 100:762-7.
7. Schilsky ML, Scheinberg IH, Sternlieb I. Liver transplantationfor Wilson`s disease: indications and outcome. Hepatology 1994-19:583-7.
8. Scott-Jupp R, Lama M, Tanner MS. Prevalence of liver diseasein cystic fibrosis. Arch Dis Childhood 1991-66:698-701.
9. Bortolotti F, Calzia R, Cardrobbi P, Girchinni R, CiravegnaB, Armigliato M, Piscopo R, Realdi G. Liver cirrhosis associatedwith chronic hepatitis B vims infection in childhood. J Pediatr1986-108:224-7.
10. Bortolotti F, Cardrobbi P, Crivellaro C, Guido M, RuggeM, Noventa F, Calzia R, Realdi G. Longterm outcome of chronictype B hepatitis in patients who acquire hepatitis B vims infectionin childhood. Gastroenterology 1990-99(3):805-10.
11. Ruiz-Moreno M, Camps T, Aguado JG, Porres JC, Oliva H,Bartolome J, Carreno V. Serological and histological follow-upof chronic hepatitis B infection. Arch Dis Childhood 1989:64:1165-9.
12. Ruiz-Moreno M, Rua MJ, Molina J, Moraleda G, Moreno A,Garcia-Aguado J, Carreno V.  Prospective, randomized controlledtrial of Interferon-a in children with Chronic Hepatitis B.
Hepatology 1991- 13:1035-9.
13. Lai CL, Lok AS, Lin HJ, Wu PC, Yeoh EK, Weung CY. Placebocontrolled trial of recombinant alfa 2 interferon in Chinese HBsAgcarrier children.  Lancet 1987:2:877-80.
14. Lai CL, Lin HJ, Lau JY, Loik AS, Wu PC, Chung HT, WongLK, Leung MP, Yeung CY. Effect of recombinant alfa 2 IFN withor without prednison in Chinese HBsAg carrier children.
15. Grosheide PM, Preventie van perinatale Hepatitis B.MDthesis 1993.
16. Bortolotti F, Vajro P, Barbera C, Giacchino R, CadrobbiP, Zancan L, Nebbia G, Crivellaro C, Bertolini A, de Moliner L.Hepatitis C in childhood: epidemiological and clinical aspects.Bone Marrow Transplant 1993-12(suppl 1):21-3.
17. Lai ME, de Virgillis S, Argiolu F, Farci P, MazzoleniAP, Lisci V, Rapiceta M, Clemente MG, Nurchis P, Amone M. Evaluationof antibodies to hepatitis C vims in a long-term prospective studyof posttransfusion hepatitis among thalassemic children: comparisonbetween first and secondgeneration assay. J Pediatr GastroenterologyNutr 1993-16:458-64.
18. Ruiz-Moreno M, Rua MJ, Castillo I, Garcia-Novo MD, SantosM, Navas S, Carreno V. Treatment of children with chronic hepatitisC with recombinant interferon-alfa: a pilot study. Hepatology1992-16:882-5.
19.0tte JB, de Ville-de Goyet J, de Hemptinne B, Moulin D,Claus D, Clapuyt P, Rahier J, Veyckmans F, Carlier MA, van ObbergL. Liver transplantation in the chils. The situation in Europeand personal results of the first 100 patients. Arch Fr pediatr1988-45(suppl 1):719-25.
20. Bijieveld CMA, Peeters PMJG, Koetse HA, Wijburg FA, VerwerR, SlooffMJH.
Levertransplantaties bij kinderen. Tijdschr Kindergeneeskunde1993-61:165-9.
    Взято с разрешения авторов из "Levensverwachting bijpatienten met leverziekten ", редакция Д-р Е. Bosch, Д-рM. de Jong, издано Stichting Verzekeringsgeneeskundig Onderzoek,Netherlands, 1994.