Гепатит с, лечение, симптомы, причины, признаки

Гепатит С — вирусный гепатит с контактным механизмом передачи возбудителя инфекции, характеризуется частым субклиническим течением острой инфекции, наличием внепеченочных поражений и частым неблагоприятным исходом.

История и распространение. В 70-х годах XX столетия в результате тщательного контроля за наличием в донорской крови маркеров гепатита В частота постгрансфузионных гепатитов значительно сократилась, но среди зарегистрированных случаев стали выявлять посттрансфузионные гепатиты, при которых маркеры гепатита В не обнаруживали. В конце 80-х годов из плазмы инфицированных сывороткой крови больного гепатитом «ни А ни В» шимпанзе был выделен геном HCV. Гепатит С распространен достаточно широко. Анти-HCV обнаруживают среди населения различных регионов с частотой от 0,23 до 9%. В связи с распространением наркомании есть тенденция к росту инфицированности населения HCV.

Эпидемиология гепатита C

Вирус гепатита С, выделенный в 1988 г., принадлежит к семейству флавивирусов. Он состоит изодноцепочечной РНК и имеет внешнюю оболочку. Его считают причиной большинства случаев парентерально передающегося «гепатита ни-А, ни-В». Вирус склонен к частым мутациям и представлен множеством серотипов.

До 1990-х гг. заражение вирусом гепатита С могло происходить при переливании зараженной крови и ее компонентов, например плазмы, факторов свертывания VIII и IX, фибриногена, криопреципитата и иммуноглобулина. Вирус передается также при в/в введении наркотиков, в ходе гемодиализа и при трансплантации органов.

Медицинские работники, контактирующие или с самим больным, или с его кровью, могут заразиться при случайном проколе кожи иглой или даже без этого, однако риск заражения не превышает 10%. Такие случаи зафиксированы в отделениях гемодиализа, онкологических клиниках, центрах плазмафереза. Возможны и спорадические случаи гепатита С — предположительно, они составляют от 6 до 36% спорадических случаев гепатита в городах. Причиной может быть остающееся незамеченным проникновение вируса через кожу или слизистые (например, при вдыхании кокаина, нанесении татуировок, пирсинге, использовании общих зубных щеток, общих бритв или других гигиенических принадлежностей).

Вертикальная передача вируса от матери к ребенку встречается редко (примерно в 5% случаев, за исключением случаев одновременного наличия ВИЧ, когда этот показатель возрастает до 50%). Материнские антитела к вирусу проникают через плаценту и могут обнаруживаться у ребенка до конца первого года жизни. Признаком активной инфекции у ребенка служит обнаружение вирусной РНК с помощью ПЦР.

Заболевание распространено повсеместно, одинаково часто встречаясь как в развитых, так и в развивающихся странах. Вирус гепатита С размножается в основном в гепатоцитах, однако репликация возможна и вне печени. Вирус часто мутирует, что приводит к выраженной неоднородности его генома. В настоящее время выделяют 6 генотипов вируса, образующих отдельные генетические группы, возникшие в ходе его эволюции, и 40 серотипов.

В США наиболее распространен генотип 1 (примерно 70% всех случаев гепатита С), который хуже остальных генотипов поддается терапии интерферонами. Генотип 2 встречается в США в 15% случаев, а генотип 3 — в 10% случаев. Генотип 4 — наиболее распространенный в Египте и на Ближнем Востоке. Генотип 5 распространен в Южной Африке, а генотип 6 — в Юго-Восточной Азии. Независимо от этнической принадлежности, при заражении вирусом генотипа 1 выше концентрация вирусной РНК.

Причины гепатита С

Его возбудитель был открыт и выделен совсем недавно — в самом начале 90-х годов XX столетия. А до этих пор известными оставались лишь два вида гепатита — А и В. Вирус гепатита С изменяется почти так же легко, как и вирус гриппа. Однако есть одно отличие: вакцинация от гриппа бесполезна потому, что раз в год (а то и чаще) появляется новый его штамм, к которому у нас нет иммунитета. Мы заражаемся этим новым штаммом и заболеваем. В очередной раз. То есть, как мы понимаем, вирус попал в наш организм извне и наша иммунная система справилась с ним. Где бы он, говоря еще проще, ни мутировал, он этого не делает в пределах нашего организма. Не может делать — потому, что «занят» борьбой с иммунной системой.

А гепатит С может. Он изменяется прямо в организме носителя. Изначально в организм попадает один штамм из 10 известных науке. А затем он начинает размножаться и меняться по мере того, как иммунитет и применяемые препараты пытаются подавить его активность. Он приспосабливается к новым условиям каждый раз, когда они «напирают» на него уж слишком ощутимо. И в результате в организме одного больного может находиться до нескольких десятков разновидностей одной и той же модификации.

Из этой особенности напрямую следует несколько результатов. Во-первых, тот. что. подобно гепатиту В, гепатит С сплошь и рядом переходит в хроническую форму с почти полным отсутствием перспективы вылечиться. А во-вторых, тот, что защититься от него путем вакцинации невозможно, так как единой вакцины здесь не существует. В остальном же гепатит С проявляет большинство общих с другими типами свойств. Он отлично приспособлен к выживанию в неблагоприятных средах, хотя заразиться им можно в основном через кровь. В бытовом общении он не так заразен, как гепатит В, поскольку его концентрация в крови обычно намного ниже, чем у гепатита В. В иных биологических жидкостях вирус до сих пор не обнаруживался. Но уже передача его при половом контакте вполне возможна.

Таким образом, наиболее реальными выглядят случаи инфицирования при любых манипуляциях с кровью. При ее переливании в больнице, при инъекциях препаратов плазмы больными гемофилией или наркотических веществ людьми с этой зависимостью. А также при использовании нестерильных инструментов в стоматологии, салоне красоты и парикмахерской. Возможностей здесь не столь уж мало, но, с другой стороны, и не столь уж много. Большей части этих угроз несложно избежать. Более того, их совершенно необходимо постараться избежать, ведь в заведении, в котором не приняты высокие стандарты гигиены, нас могут инфицировать далеко не только гепатитом С.

В то же время, подобно большинству гепатитов, гепатит С имеет долгий инкубационный период (около одного месяца), в течение которого антитела к нему могут полностью отсутствовать в крови. А это значит, что риск получить вместе с порцией донорской крови или плазмы отнюдь не приятный «бонус» в виде гепатита сохраняется даже при соблюдении всех мер предосторожности. Что нам грозит в таком случае?

Прежде всего, гепатит С, как и все его «собратья», перешедшие в хроническую стадию, многократно ухудшает прогноз по дальнейшему состоянию печени. Хроническая инфекция вызывает разрушение ее клеток ничуть не хуже постоянных возлияний, именуемых алкоголизмом. Цирроз наступает в течение пяти-семи лет от начала заболевания. Успешное купирование патологии и тщательное соблюдение всех врачебных предписаний дает в целом неплохую перспективу — до 20 лет жизни, максимально приближенной к нормальной. Если же по каким-то причинам результаты терапии оставляют желать лучшего, отказ печени может наступить как за три, так и за 8-10 лет. Здесь все зависит от того, насколько мало эффективны меры по стабилизации состояния органа.

Но помимо «классического» цирроза гепатит С с его высокой мутагенностью весьма склонен провоцировать рак печени как одно из своих осложнений. В этом нет ничего удивительного. Злокачественные клетки являются мутантами — клетками этого же органа, в ДНК которых нарушился участок, отвечающий за скорость их деления. Изменение ДНК может произойти по многим причинам: в результате облучения, наследственного дефекта, отравления, которое не привело к гибели всей клетки, но нарушило ее структуру. И по причине того, что некий вирус с выраженным мутагенным потенциалом как бы вписал участок своей ДНК в ДНК захваченной им клетки.

Для любого вируса такое поведение вполне нормально. И большинство из них обладает способностью быстро изменяться. В изменчивости состоит их механизм защиты от вымирания. Но некоторые вирусы проявляют в этом отношении повышенную активность. И в настоящее время в онкологии уже выделен целый ряд вирусных заболеваний, чаще всего переходящих в рак. Так вот, гепатит С — из их числа.

HCV относится к одноцепочечным РНК-содержащим вирусам семейства Flaviviridae, имеет сферическую форму. Генетически отдельные штаммы вируса неоднородны. Известно 6 генотипов и свыше 100 субтипов вируса. В различных регионах мира распространены различные генотипы вируса. В процессе болезни из-за несовершенства механизма репликации вируса происходят его мутации.

Патогенез гепатита С изучен недостаточно. Возбудитель проникает гематогенным путем в гепатоциты, где происходит его репликация. Механизм повреждения гепатоцитов связан как с прямым цитопатическим действием вируса, так и с иммуноопосредованным цитолизом, вызываемым цитотоксическими Т-лимфоцитами. Доказана возможность репликации вируса в мононуклеарах. Для гепатита С характерна недостаточная реакция иммунной системы, обусловленная слабой иммуногенностью вируса и его способностью быстро изменять антигенную структуру. В организме больного обнаруживают одновременно несколько генотипов вируса, причем количество, а также их антигенная структура постоянно изменяются, что создает условия для «ускользания» вируса из-под контроля иммунной системы.

В хронизации процесса имеют значение снижение синтеза -интерферона мононуклеарами, преобладание Т-супрессоров над Т-хелперами, что снижает эффективность иммунной защиты, а также способность вируса «маскироваться» в иммунных комплексах. Важное место в патогенезе и клинической картине болезни занимают аутоиммунные процессы, которые обусловливают свойственные гепатиту С внепеченочные поражения (васкулиты, дриоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, поздняя кожная порфирия, синдром Шегрена, апластическая анемия и др.).

Патоморфология. Патоморфологические изменения малоспецифичны. В остром периоде болезни отмечают слабо выраженную перипортальную воспалительную реакцию, значительное количество некрозов. При хроническом гепатите воспалительные изменения нарастают, к ним присоединяются признаки фиброза печени.

Симптомы и признаки Гепатита C

Клинически выраженные случаи острого гепатита С характеризуются постепенным началом, наличием в преджелтушном периоде диспепсических расстройств, слабости. Желтуха обычно слабо или умеренно выражена, непродолжительная (10—20 дней). Гипербилирубинемия умеренная, в то же время гиперферментемия значительная. Течение болезни преимущественно легкое. Однако после регресса клинических симптомов возможно повторное повышение активности ферментов. У 70% пациентов хронический гепатит С имеет благоприятное течение. В 30% случаев хронический гепатит С имеет прогрессирующее течение. Декомпенсированный цирроз считают показанием к трансплантации печени.

Острый гепатит

• Продолжительность инкубационного периода при посттрансфузионном гепатите С составляет от 2 до 26 нед. Отмечены случаи и более короткого инкубационного периода — 1—2 нед.
• Обычно отличить острый гепатит С от гепатита, вызванного другими гепатотропными вирусами, невозможно. Однако гепатит С обычно протекает менее тяжело. Больные жалуются на гриппоподобный синдром, быструю утомляемость, недомогание, отсутствие аппетита, иногда тошноту и рвоту- лихорадка, артралгия и сыпь наблюдаются редко.
• Желтуха появляется менее чем у 25% больных и обычно длится менее 1 мес. Активность аминотрансфераз повышена умеренно (< 800 МЕ/л).
• У некоторых больных наблюдаются преходящие агранулоцитоз и апластическая анемия.
• Для гепатита С характерны колебания активности аминотрансфераз.

Хронический гепатит

• Длительные наблюдения за теми, кто инфицирован вирусом гепатита С, показали, что по крайней мере у 90% из них развивается хронический гепатит. Биохимические показатели и гистологическая картина печени могут быть нормальными, с периодически или постоянно повышенной активностью аминотрансфераз. Вне зависимости от активности АлАТ может сохраняться стойкая виремия. Спонтанное излечение наступает лишь в очень небольшом числе случаев.
• Ни тяжесть симптомов, ни выраженность биохимических изменений при остром гепатите не позволяют предсказать вероятность перехода заболевания в хроническую форму. Наличие или отсутствие желтухи также не влияет на вероятность хронизации.
• Частота развития хронического гепатита С при посттрансфузионном заражении, как правило, составляет 85—90%. При биопсии признаки хронического активного гепатита обнаруживаются в 70—80% случаев, цирроз печени — в М 10—20% случаев. При этом хронический активный гепатит постепенно прогрессирует и через 10—30 лет в большинстве случаев приводит к циррозу.
• Прогрессирующему поражению печени и развитию цирроза при хроническом гепатите С способствуют алкоголизм, перегрузка железом, гемохроматоз, хронический гепатит В и ВИЧ-инфекция.
• В ряде исследований отмечается связь между инфекцией вирусом гепатита С и эссенциальной смешанной криоглобулинемией (васкулит, обусловленный отложением иммунных комплексов и сопровождающийся поражением суставов, кожи и иногда почек), поздней кожной порфирией, а также такими лимфопролиферативными заболеваниями, каклимфомы и лимфолейкоз.

Гепатит С и печеночноклеточный рак. Убедительно показано, что гепатит С является фактором развития печеночноклеточного рака. Отмечены случаи возникновения рака через 9— 18 лет после посттрансфузионного гепатита С.

Диагностика гепатита C

Серологические исследования. Применяются для выявления и первичной диагностики гепатита С. Антитела к вирусу выявляют двумя различными методами — с помощью ИФА и иммуноблоттинга с использованием рекомбинантных антигенов. Оба метода выявляют антитела к разным антигенам вируса. Постепенное совершенствование ИФА позволило повысить чувствительность метода, и сейчас, с ИФА третьего поколения, необходимость в проведении иммуноблоттинга возникает редко.

Вирусологические исследования. В настоящее время не существует методов выделения вируса гепатита С из сыворотки. Для обнаружения вирусной РНК применяют методы амплификации нуклеиновых кислот, например ПЦР. Качественная ПЦР — очень чувствительный метод, позволяющий обнаружить даже 100 копий/мл вируса через неделю после заражения. Количественная ПЦР позволяет оценить концентрацию вирусной РНК (вирусную нагрузку) и применяется при оценке эффективности противовирусной терапии.

Гистологическое исследование биоптатов печени стандартизовано по качественным и количественным критериям воспаления и фиброза. Оценка выражается в баллах (0—4/4), при этом чем выше балл, тем больше тяжесть воспаления или фиброза.

Лечение гепатита С

Ситуация осложняется тем, что острая стадия при гепатите С встречается достаточно редко. Как правило, его обнаруживают даже не при обследовании по другому поводу, а уже с началом цирроза. То есть его хроническая стадия тоже склонна протекать в латентной форме. Наиболее информативным на ранних стадиях может стать разве что анализ крови. Если даже при отсутствии жалоб больного врач отметит про себя и решит перепроверить высокий уровень трансаминаз крови (напомним, AЛT и ACT), нам попался хороший специалист. Более того — нам крупно повезло, потому что рост показателей трансаминаз является чуть ли не единственным ранним симптомом гепатита С или ожирения печени. Но если проблема обнаружена, в дальнейшем отличить одно от другого труда не составит — для подтверждения диагноза достаточно будет результатов одной биопсии.

Нужно сказать, что в почти исключительных случаях, когда гепатит С проявляется в острой стадии, шансы, что он пройдет сам собой, несколько ниже, чем при гепатите А. Но заметно выше, чем при гепатите В. Эпизоды полного исцеления здесь приходятся более чем на 50% всех зарегистрированных обращений. А это, согласимся, не так уж мало.

Тем более что специфических препаратов для лечения гепатита именно этого типа пока не существует. Его открытие произошло совсем недавно, и у фармацевтов нет еще даже полной информации по структуре вируса. Поэтому гепатит С лечат только курсами а-интерферона. Единственная принятая на данный момент особенность терапии — в случае с гепатитом С интерферон используется в паре с рибавирином. Впрочем, недавно на основе нанотехнологий был разработан новый препарат, позволяющий стабилизировать уровень интерферона в крови в промежутке между инъекциями. Такой эффект достигается путем присоединения к молекуле действующего белка атомов инертного полиэтиленгликоля. Биологическая активность препарата, полученного в результате такого синтеза, заметно снижается. И клетки начинают расходовать его равномернее.

При этом следует помнить, что вся территория Восточной Европы относится, наряду с Азией и Африкой, к числу регионов с наибольшим числом заражений именно этим типом гепатита. Потому, несмотря на проблематичность профилактики заболевания, будет уместно поговорить о том, что мы можем сделать в этом направлении. В первую очередь гепатит С угрожает всем, кто по каким-либо причинам часто подвергается манипуляциям с нарушением целостности кожи. Это завсегдатаи татуировочных салонов и салонов красоты. В особенности те, кто носит и обновляет татуировки, перманентный макияж (татуировка линии бровей, контуров нижних и верхних век), делает маникюр и педикюр, пользуется услугами химического пилинга, удаления мозолей, эпиляции.

Здесь нам необходимо понимать, что гарантия гигиены проводимых процедур зависит от класса учреждения только наполовину. Жизнеспособный вирус может сохраниться на многоразовых инструментах, в том числе по чистой случайности. Он очень живуч, поэтому температурная и химическая стерилизация (даже очень тщательная) по определению не всегда эффективна против него. Это означает, что существуют вопросы внешнего вида, которые не решить без помощи профессионала. Например, стрижка, укладка волос, шлифовка шрамов, нанесение татуировок и пирсинг, процедуры лазерного и химического пилинга, наращивание волос, ресниц, ногтей. Безусловно. нам самим подобное не по силам. Однако есть и разряд процедур, которые мы можем проводить самостоятельно. Это маникюр и педикюр, удаление мозолей, эпиляция, макияж. В конце концов, если уж мы полагаем принципиальным делать это в салоне, инструментарий для таких процедур разумнее приносить с собой. Он достаточно универсален для того, чтобы его можно было купить в любом отделе средств индивидуального ухода.

Отдельная большая тема — пациенты с диагнозами, требующими активного вмешательства в состав крови. А именно, больные гемофилией, сахарным диабетом, люди с искусственными клапанами сердца и «искусственной почкой» (обязательный диализ раз или два в неделю), пациенты хирургии и онкологии. Конечно, риск заражения гепатитом С при проведении медицинских процедур значительно ниже, но он сохраняется. Главным образом для перенесших операцию, гемофиликов и больных злокачественной анемией, которые вынуждены принимать регулярные инъекции с препаратами донорской крови или плазмы. Вирус может содержаться в донорском препарате, потому что в период до месяца после заражения его маркеры в крови когда появляются, а когда и нет. Точно так же дела обстоят, например, с вирусом ВИЧ. Долгий период полностью скрытого течения служит причиной периодического заражения больных через донорскую кровь или плазму. Обезопасить себя в этом плане мы не можем никак. Однако можем устранить прочие факторы риска заболеть, так сказать, в больнице. Особенно если возьмем за правило использовать при ее посещении одноразовые инструменты и предметы ухода. При всех процедурах, где это допускается. Вплоть до самостоятельной их покупки, если они не выдаются в данном учреждении.

Ну и, разумеется, при подозрении на возможное заражение (контакт с больным или человеком, у которого мы подозреваем проблемы со здоровьем) лучше сдать анализ крови. Это нужно сделать через две-три недели после подозрительного контакта, при котором в нашу кровь мог поступить целый ряд опасных возбудителей. Впрочем, в условиях неблагополучной эпидемиологической обстановки анализ крови на антитела можно сдавать и просто по графику — не реже раза в три месяца.

Лечение хронического гепатита С

Профилактика распространения гепатита С опирается на выявление и лечение тех, кто заражен вирусом. Всех инфицированных вирусом гепатита С следует вакцинировать против вирусов гепатитов А и В, поскольку при суперинфекции этими вирусами возможно тяжелое поражение печени.

Монотерапия.

Комбинированное лечение

• При комбинированном лечении к интерферону а добавляют рибавирин — синтетический нуклеозид, аналог гуанина. Подобная комбинация дает хорошие результаты как при впервые выявленном гепатите С, так и при рецидивах инфекции. Результаты комбинированного лечения в случаях, когда монотерапия интерфероном неэффективна, хуже.
• Стандартной терапией хронического гепатита С в настоящее время является сочетание пэгинтерферона и рибавирина.

Присоединение к интерферону полиэтиленгликоля увеличивает период выведения препарата, что позволяет вводить его один раз в неделю. Сочетание пэгинтерферона с рибавирином позволяет значительно увеличить частоту устойчивого вирусологического ответа, особенно при заражении вирусом генотипа 1.

Если вирусная РНК не определяется после 3 мес лечения или ее концентрация снизилась в 100 раз, частота устойчивого вирусологического ответа составляет 48%.

При вирусах генотипов 2 и 3 данная схема лечения приводит к устойчивому вирусологическому ответу более чем в 80% случаев.

Если лечение не дает результата или если после завершения лечения наступает рецидив, можно увеличить длительность лечения, повысить дозы рибавирина и интерферона либо назначить синтетический интерферон альфа-кон-1 в дозе 15 мкг п/к 1 раз в сутки в сочетании с рибавирином в течение 48 нед. Эти схемы пока что находятся в стадии изучения, в. Интерферон и рибавирин имеют много побочных эффектов. Помимо гриппоподобного синдрома, повышенной утомляемости и депрессии интерфероны вызывают цитопению и хронический лимфоцитарный тиреоидит. Рибавирин может вызывать гемолитическую анемию, психические расстройства, в том числе расстройства настроения, а также бессонницу. Крайне важно как можно быстрее устранять эти побочные эффекты, чтобы облегчить состояние больного и упростить для него соблюдение режима лечения. Для устранения анемии назначают факторы роста, в частности эритропоэтин. При расстройствах настроения назначают психотропные препараты и привлекают к лечению психолога или психиатра.

При сочетанном заражении вирусом гепатита С и ВИЧ необходимо лечение обеих инфекций.

Сейчас разрабатываются новые препараты для приема внутрь, которые должны повысить эффективность лечения. Обнадеживающие результаты получены при испытании ингибиторов полимеразы и протеазы, а также ряда других противовирусных препаратов. Однако монотерапия этими препаратами не приводит к устойчивому вирусологическому ответу из-за быстрого развития устойчивости к ним. При добавлении этих средств к стандартным схемам лечения интерфероном и рибавирином они увеличивают частоту устойчивого вирусологического ответа и, вероятно, могут сократить длительность лечения.