Витамин D: недостаточность витамина Д, передозировка

Витамин D имеет 2 основные формы: D₂ (эргокальциферол) и D₃ (холекальциферол)- последний является встречающейся в природе форме витамина и формой, применяющейся для поступления небольших доз.

Витамин D3 (интезируется в коже под воздействием прямых солнечных лучей (ультрафиолетовое излучение Н) и присутствует в диете в основном в рыбьем жире и морской рыбе. В некоторых развитых странах витамином D обогащается молоко и другие продукты питания. Женское грудное молоко содержит мало витамина D, в среднем лишь 10% количества, которое есть в обогащенном коровьем молоке. Потребность в витамине D возрастает с возрастом из-за снижения синтеза кожи.

Витамин D является прогормоном с несколькими активными метаболитами, которые действуют как гормоны. Витамин D превращается в печени в 25 (ОН) D, который затем в почках превращается в 1,25 (ОН)₂ D (1,25-дигидроксихоле-кальциферол, кальцитриол или активный гормон витамина D). 25 (ОН) D, главная циркулирующая форма, обладает некоторой метаболической активностью, но 1,25 (01-1)₂ D наиболее метаболически активен. Превращение в 1,25 (01—1)₂ D регулируется его собственной концентрацией, паратироидным гормоном (ПГ) и концентрациями Са и фосфата в крови.

Витамин D влияет на многие органы и системы, но главным образом он увеличивает всасывание Ca и фосфата в кишечнике, способствует нормальному остеогенезу и минерализации. Витамин D и его аналоги используются для лечения псориаза, гипопаратереоза, почечной остеодистрофии, возможно лейкоза, рака молочной железы, простаты, толстого кишечника- они могут также использоваться для иммуносупрессии. Польза витамина Д к профилактике лейкемии и рака молочной железы, простаты и рака толстой кишки не доказана.

Действие витамина D и его метаболитов

Орган	Действие
Кость	Способствует костеобразованию путем поддержания соответствующих концентраций кальция и фосфатов
Иммунная система	Стимулирует иммуногенность и противоопухолевой активностью Понижает риск аутоиммунных заболеваний
Кишечник	Усиливает абсорбцию кальция и фосфатов
Почки	Усиливает реабсорбцию кальция канальцами
Околощитовидные железы	Угнетает секрецию паратироидного гормона
Поджелудочная железа	Стимулирует иммуногенность и противоопухолевой активностью выработку инсулина

Дефицит нарушает минерализацию кости. Лечение заключается в назначении витамина D, Ca и фосфата внутрь. Весьма часто используется профилактика. В редких случаях нарушения метаболизма витамина D (зависимость) вызывают наследственные заболевания.

Рахит и остеомаляция являются следствием различных состояний [например, различные расстройства почечных канальцев, семейный гипофосфатемический рахит, хронический метаболический ацидоз, гипопаратиреоз (снижается всасывание витамина D) неадекватное потребление Ca с пищей, а также заболевания и лекарственные препараты, которые нарушают минерализацию костного матрикса)].

Дефицит витамина D вызывает гипокальциемию, которая стимулирует выработку ПТГ, вызывая гиперпаратиреоз. Гиперпаратиреоз увеличивает абсорбцию, костную мобилизацию и сохранения кальция в почках, но увеличивает экскреции фосфата.

Причины недостаточности витамина D

Дефицит витамина D может произойти по следующим причинам:

Недостаточное воздействие или потребление. Недостаточное пребывание на солнце и неадекватный прием с пищей обычно должны наличествовать вместе, чтобы привести к клиническому дефициту. Ему подвержены пожилые люди (с недостаточностью питания и пребывания на солнце) и определенные категории (например, женщины и дети, которые сидят дома, или те, кто носит одежду, закрывающую все тело и лицо). Неадекватные запасы витамина D типичны среди пожилых, особенно тех, кто прикован к дому, помещен в дом престарелых, госпитализирован или имел перелом бедра. Рекомендуемое прямое воздействие солнечного света составляет 5-15 мин (субэритемная доза) на руки и ноги или лицо, руки и кисти, по крайней мере 3 раза в неделю. Тем не менее многие дерматологи не рекомендуют повышенное воздействие солнечного света из-за увеличения риска развития рака кожи.

Уменьшенная абсорбция. Мальабсорбция может лишить организм пищевого витамина D- Лишь небольшое количество 25(ОН) D подвергается печеночно-кишечной рециркуляции.

Нарушения метаболизма. Дефицит витамина D может явиться следствием дефектов в синтезе 25(ОН)2 D. У людей с хроническими заболеваниями почек обычно развиваются рахит или остеомаляция, потому что производство 1,25 (ОН)₂ D в почках уменьшается, а уровень фосфатов повышается.

Сопротивление воздействию витамина D. Наследственный витамин D-зависимый рахит II типа имеет несколько форм и вызван мутациями рецептора к 1,25 (ОН)₂D. Этот рецептор влияет на метаболизм кишечных, почечных, костных и других клеток. При таких формах, несмотря на наличие 1,25 (OH)₂D в достаточном количестве, функция его блокирована из-за неэффективности функции рецептора.

Симптомы и признаки недостаточности витамина D

Дефицит витамина D может вызывать мышечную боль, слабость мышц, боли в костях в любом возрасте.

Дефицит витамина D у беременной вызывает дефицит его у плода. Иногда серьезный дефицит может вызвать остеомаляцию у матери, что приводит к рахиту с поражениями метафизов костей у новорожденных. У младенцев раннего возраста рахит вызывает размягчение костей всего черепа (краниотабес). При пальпации затылочная и задняя теменная кости осязаются как шарик для пинг-понга. При рахите у младенцев более старшего возраста задерживаются сроки начала сидения и ползания, закрытия родничков- у них выпуклый череп и реберно-хрящевые утолщения. Ребер-но-хрящевые утолщения похожи на выступающие по бокам грудной клетки бусы (рахитические четки). У детей в возрасте 1-4 года увеличивается эпифизарный хрящ в нижних концах лучевой, локтевой, большеберцовой и малоберцовой костей- развивается кифосколиоз и задерживаются сроки начала ходьбы. У старших детей и подростков ходьба болезненна.

Рахитическая тетания обусловлена гипокальциемией и может сопровождать дефицит витамина D как у детей, так и у взрослых. Тетания может вызывать парестезии губ, языка и пальцев- спазм лицевых мышц. Дефицит витамина D у матери может вызвать тетанию у новорожденных.

Остеомаляция предрасполагает к переломам. У пожилых переломы бедра могут быть следствием даже минимальной травмы.

Диагноз недостаточности витамина D

Уровни 25 (ОН) D (D2+D3).
Недостаточное пребывание на солнце или недостаточное питание.
Симптомы и признаки рахита, остеомаляции, неонатальной тетании.
Характерные изменения костей при рентгеновском исследовании.

Рентгенография лучевой и локтевой костей, уровни Ca, фосфата, щелочной фосфатазы, ПГ и 25(ОН) D в крови необходимы для дифференцирования дефицита витамина D от других причин деминерализации кости.

Младенцам с краниотабесом следует провести серологические тесты на сифилис, несмотря на то, что врожденный сифилис вызывает краниотабес чаще всего у новорожденных, а рахит - у младенцев в возрасте 2-4 мес. Рахит можно отличить от хондродистрофии, потому что для таких больных характерны большая голова, короткие конечности, утолщенные и плотные кости, нормальные сывороточные уровни Ca, фосфата, щелочной фосфатазы.

Тетания при младенческом рахите может быть клинически неотличима от судорог, обусловленных другими причинами.Анализы крови и анамнез болезни могут помочь в дифференциальной диагностике.

Изменения костей, выявленные на ренггенографии, предшествуют появлению клинических симптомов. При рахите изменения наиболее очевидны на нижних концах лучевой и локтевой костей. Диафизарные концы теряют щит отчетливость, очертания имеют форму чаши с пятнистыми или каемчатыми разрежениями Впоследствии из-за того, что концы лучении и локтевой костей некальцифицируются, они становятся проницаемы для рентгеновских лучей, расстояние между ними и пястными костями кажется увеличенным. Костный матрикс в других местах также становится проницаем для рентгеновских лучей. Характерные деформации являются следствием сгибания костей в области сочленения хряща с диафизом (стержнем), потому что стержень слаб. Как только начинается заживление, в области эпифиза появляется тонкая белая линия кальцификации, которая становится более плотной и толстой при дальнейшем развитии процесса кальцификации. Затем кальцифицируется костный матрикс и выглядит как затемнение на поднадкостничном уровне.

У взрослых на рентгенограмме видна деминерализация костей, особенно позвоночника, таза и нижних конечностей- также могут быть видны фиброзные пластинки, а в кортикальном слое костей появляются дефектные, похожие на узкую ленту области деминерализации (псевдопереломы, линии Лузера, синдром Милкмана).

Если диагноз неясен, то можно измерить в сыворотке крови уровни 1,25 (ОН) D₂h концентрацию Ca в моче. При тяжелом дефиците уровни 1,25 (ОН) D₂ в сыворотке ненормально низкие и обычно не определяются. Содержание Ca в моче низкое при всех формах дефицита, кроме случаев, обусловленных ацидозом.

При дефиците витамина D Ca сыворотки крови может быть низкий или, из-за вторичного гиперпаратиреоза, нормальный. Фосфат сыворотки обычно уменьшается, а щелочная фосфатаза увеличивается. Концентрация ПГ в крови повышена.

Лечение недостаточности витамина D

Коррекция недостаточности кальция и фосфата.
Дополнительный прием витамина D.

Недостаточность Ca (которая является общераспространенной) и фосфата следует корректировать. Пока потребление Ca и Р адекватно, взрослым с остеомаляцией и детям с неосложненным рахитом назначается витамин Р в дозе 40 мкг (1 600 ME) орально 1 раз в день. Сывороточные 25 (ОН) D и 1,25 (ОН) D₂, которые нет необходимости измерять, начинают увеличиваться в течение 1 или 2 дней. Сывороточный Ca и фосфат увеличиваются, а щелочная фосфатаза снижается в течение приблизительно 10 дней. В течение 3 нед в костях запасается достаточно Ca и фосфат, чтобы это можно было видеть на рентгенограмме. Приблизительно через месяц доза может быть уменьшена до обычного поддерживающего уровня 15 мкг/г (600 ME) 1 раз в сут. При наличии тетании прием витамина D должен быть подкреплен внутривенным введением солей Ca в течение 1 нед, Пожилым больным показан прием от 25 до > 50мкг (от 1 000 до > 2 000 ME) ежедневно для поддержания уровня 25 (ОН) D > 20 мкг/мл (> 50 ммоль/л)- эта доза выше рекомендуемой суточной нормы (РСН) для людей младше 70 лет (600 ME) или старше 70 лет (800 ME) и может превышать нынешний верхний предел потребления витамина D в 2 000 МЕ/сут.

Так как из-за нарушения образования метаболитов витамина D рахит и остеомаляция являются витамин D-устойчивыми они не поддаются лечению дозами, обычно эффективными при рахите, обусловленном недостаточным всасыванием. Необходима оценка эндокринологического статуса, потому, что лечение зависит от конкретного нарушения. Когда выработка 25 (ОН) D нарушена, прием витамина D в дозе 50 мкг (2000 ME) 1 раз в день увеличивает уровни сыворотки крови и приводит к клиническому улучшению. Больным с заболеваниями почек часто необходим дополнительный прием 1,25 (ОН) D₂D.

Наследственный витамин D-зависимый рахит I типа поддается лечению 1,25 (ОН) D₂ в дозе 1-2 мкг орально 1 раз в день. Некоторым пациентам с наследственным витамин D-зависимым рахитом II типа помогают очень большие дозы (например, 10-24 мкг/сут) 1,25 (ОН) D₂- другим необходимы длительные инфузии Ca.

Профилактика недостаточности витамина D

Особенно важны рекомендации по питанию тем категориям лиц, которые имеют риск дефицита витамина D. При грудном вскармливании младенцам рекомендуется назначать витамин D дополнительно в дозе 5,0 мкг (ME) 1 раз в день от момента рождения и до 6 мес- с 6 мес полезна более разнообразная диета. Очень эффективным оказалось обогащение витамином D муки для пресных лепешек-чапати, которая используется индийскими иммигрантами в Великобритании. Выгоды от воздействия солнечных лучей для статуса витамина 0 следует сравнивать с повышенным повреждением кожи и риском рака кожи.

При грудном вскармливании младенцам рекомендуется назначать витамин D дополнительно в дозе 5,0 мкг (200 ME) 1 раз в день от момента рождения и до 6 мес- с 6 мес полезна более разнообразная диета. Подросткам из группы риска однократно вводится эргокальциферол в дозе 2,5 мг (100 000 ME) внутримышечно, обычно осенью, чтобы поддержать в течение зимы адекватные уровни 25 (ОН) D. Рекомендуемая суточная норма витамина D составляет 400 ME для людей в возрасте от 51 до 70 и 600 ME для тех, кто старше 70 лет- многие считают это потребление слишком низким.

Передозировка витамина D

Как правило, интоксикация витамином D является следствием приема его в чрезмерных количествах. Выраженная гиперкальциемия обычно обусловливает появление симптомов. Диагноз основывается на повышенных уровнях в крови 25 (ОН) D. Лечение заключается в прекращении приема витамина D, ограничении пищевого Са, восстановлении дефицита внутрисосудистого объема и, при тяжелой интоксикации, в назначении глюкокортикоидов или бисфосфонатов.

Поскольку синтез его мощного метаболита -1,25 (ОН) D₂ - находится под жестким контролем, интоксикация витамином обычно встречается, только если принимались чрезмерные дозы (назначенные или передозировки). Витамин D в дозировке 1 000 мкг (40 000 ME) в день вызывает у младенцев гиперавитаминоз в течение от 1 до 4 мес. У взрослых, дозы в 1 250 мкг (50 000 ME) в сутки в течение нескольких мес могут привести к гипервитаминозу. Гипервитаминоз витамина D может развиться ятрогенно при излишне агрессивном лечении гипопаратиреоза.

Симптомы и признаки витамина D

Основным симптомы вызываются гиперкальциемией. Могут развиваться анорексия.тошно-га и рвота, которые часто сопровождают полиурия, полидипсия, слабость, нервозность, зуд, и со временем, почечная недостаточность. Могут развиться протеинурия, мочевой цилиндр, азотемия.

Диагноз витамина D

Гиперкальциемия в сочетании с факторами риска.

Прием чрезмерных количеств витамина D в анамнезе может быть единственным ключом, позволяющим дифференцировать интоксикацию витамином D от других причин гиперкальциемии. Повышение Ca в сыворотке крови до уровня 12-16 мг/дл (3-4 ммоль/л) - верный признак появления симптомов интоксикации.