Структурные особенности и функции гортани

Видео: Особенности построения бюджетных форм в MS Excel

Гортань, являясь частью верхнего отдела дыхательных путей, завершает его и переходит в трахею — начальную часть нижних дыхательных путей. У взрослого человека расположение гортани соответствует V—VI шейным позвонкам, у детей III—IV шейным позвонкам, у стариков она может опускаться до уровня VII шейного позвонка.

Основа гортани, ее скелет, состоит из хрящей, которые соединены связками и суставами. Различают три непарных хряща — щитовидный (cartilago thyroidea), перстневидный (cartilago cricoidea), надгортанник (epiglottis) и три парных — черпаловидный (cartilago arytenoidea), рожковидный (cartilago corniculata) и клиновидный (cartilago cuneiformis). Щитовидный, перстневидный и черепаловидпый хрящи гиалиновые, остальные эластические.

У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща заметно выпячивается на передней поверхности шеи, образуя выступ гортани (prominentia laryngea)—кадык, или адамово яблоко. У детей кадыка нет. У мальчиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек. Надгортанник у детей раннего возраста узкий, имеет желобовидную форму, что создает определенные трудности при ларингоскопии.

В гортани имеется два сустава, оба — парные: перстнещитовидный (articulatio cricothyroidea) и перстнечерпаловидный (articulatio cricoarytenoidea). Они подкрепляются мелкими связками. Другие связки гортани более мощные. Так, посредством щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea) гортань подвешена к подъязычной кости.

Перстнетрахеальной связкой (lig. cricotracheale) гортань соединена с трахеей, между передненижним краем щитовидного хряща и дугой перстневидного имеется перстнещитовидная — коническая связка (lig. cricothyroideum). Надгортанник укреплен щитонадгортанной и подъязычно-надгортанной связками (lig. thyroepiglotticum et lig. hyoepiglotticum).

Срединная и боковая язычно-надгортанные складки (plica glossoepiglottica mediana et plica glossoepiglottica lateralis) соединяют надгортанник с корнем языка. Углубления-ямки между этими складками называются валлекулами (valleculae epiglotticae).

Перстневидный хрящ является основанием гортани, ее опорой. Расположенные на его пластинке черпаловидные хрящу имеют два отростка — голосовой (processus vocalis) и мышечный (processus muscularis). Благодаря вертикальным вращениям и скользящим движениям черпаловидных хрящей в перстнечерпаловидном суставе создается возможность расширения и сужения голосовой щели. Перстнечерпаловидиый — истинный сустав, снабженный суставной сумкой и синовиальной оболочкой. Его воспаление (артрит) может привести голосовую складку в состояние полной неподвижности.

Перстпещитовидиый сустав обеспечивает сближение и расхождение передних отделов перстневидного и щитовидного хрящей, а в соответствии с этим — натяжение и расслабление голосовых складок.

Мышцы гортани подразделяют на наружные и внутренние. Наружные мышцы поднимают и опускают гортань. К ним относят следующие мышцы: грудипо-щитовидная (m. sternothyroideus), грудино-подъязычная (m. sternohyoideus), щитоподъязычная (m. thyrohyoideus), лопаточно-подъязычная (m. omohyoideus), шилоподъязычпая (m. stylohyoideus), двубрюшная (m. digastricus).

Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину голосовой щели Наиболее рациональная классификация мышц гортани разработана в 1956 г. М. С. Грачевой:

1) основной суживатель голосовой щели — перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus);

2) основной расширитель голосовой щели — задняя перстнечерпаловидпая мышца (m. cricoarytenoideus posterior);



3) мышцы-помощники — поперечная черпаловидная (m. агуtenoideus transversus), косая черпаловидная (m. arytenoideus obliquus) и латеральная персткечерпаловидная (m. cricoarytenoideus lateralis);

4) мышцы, управляющие голосовыми складками, — голосовая (m. vocalis), щиточерпаловидная (m. thyroarytenoideus) и перотнещитовидная (m. cricothyroideus);

5) мышцы, обеспечивающие подвижность надгортанника (изменяющие ширину входа в гортань), — черпалонадгортанная (m. aryepiglotticus), косая черпаловидная (m. arytenoideus obliquus) и щитонадгортанная (m. thyroepiglotticus).

Подразумевается, что голосовая щель суживается или расширяется под влиянием сокращения не одной пары мышц, а группы мышц, получающих импульс из центральной нервной системы к основному суживателю и его помощникам или к основному расширителю и его помощникам.

Полость гортани по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена. Слизистая оболочка выстлана многорядным мерцательным эпителием, кроме голосовых складок, язычной  поверхности  надгортанника и межчерпаловидной области, где эпителий многослойный плоский. Наиболее узкий отдел — средний этаж гортани — образован голосовыми складками (plicae vocalis) и голосовой щелью (rima glottidis) - Голосовые складки протянуты от передней спайки пластинок щитовидного хряща к голосовым отросткам черпаловидных хрящей.

Основу их составляет голосовая мышца, имеются пучки сухожильных и эластических волокон. Длина голосовых складок у мужчин 18—25 мм, у женщин 14—21 мм. В голосовой щели различают межперепончатую часть (pars intermembranacea) и межхрящевую часть (pars intercartilaginea). Первая ограничена голосовыми складками, вторая — голосовыми отростками черпаловидных хрящей.



Под голосовыми складками находится подскладковое пространство, или подголосовая полость (cavitas infraglottica) — нижний этаж гортани. Здесь слизистая оболочка утолщенная, рыхлая, содержит много желез. Это обусловливает возникновение отеков.

Верхний этаж гортани — ее преддверие — ограничен надгортанником, черпалоиадгортанными складками, черпаловидными хрящами. К нему относятся парные складки преддверия (plicae vestibulares) и желудочек гортани (ventriculus laringis). Складки преддверия расположены над голосовыми складками. Они состоят из рыхлой соединительной ткани, желез и подробно описанных Н. П. Симановским мышечных волокон. Желудочки гортани, находящиеся между складками преддверия и голосовыми складками, содержат скопления лимфаденоидной ткани (follicult lymphatici laryngei).

У детей эти желудочки, несмотря на небольшие размеры гортани, очень развиты, могут продолжаться до верхнего края щитовидного хряща, а иногда и выше — до середины корня языка (appendix ventricnli). В некоторых случаях желудочки гортани ведут к образованию воздушных кист (ларингоцеле). Хочу проиллюстрировать это одним из наблюдений нашей клиники.

Больной А. П. К и, 48 лет, поступил в клинику с жалобами на охриплость, затрудненное дыхание, кашель и припухлости на шее справа и слева. Начало заболевания ни с чем не связывает. Два года тому назад появилась периодически исчезающая охриплость, затем через несколько месяцев заметил припухлости на шее справа и слева. Припухлости то увеличивались, то уменьшались, не вызывая каких-либо неприятных ощущений. Восемь месяцев назад стали беспокоить умеренное затруднение дыхания, постоянная охриплость.

Внутренние органы без патологических изменений, кровь и моча в пределах нормы. В области боковых поверхностей шеи кпереди от грудиноключично-сосцевидных мышц выше верхнего края щитовидного хряща вы видите округлой формы припухлости — справа величиной с грецкий орех, слева с куриное яйцо. Они безболезненны, не спаяны с кожей, эластической консистенции.

При перкуссии их слышен тимпанический звук. Во время кашля припухлости увеличиваются, а затем постепенно уменьшаются. Надавливание на них сопровождается шумом выходящего воздуха и они уменьшаются. При ларингоскопии видно, что вход в гортань прикрыт шаровидным выпячиванием, исходящим из правого желудочка гортани и складки преддверия. Голосовые складки не видны, так как образование лочти достигает левой черпалонадгортаниой складки.

Подвижность правой половины гортани ограничена. Голосовая щель просматривается лишь в переднем отделе в виде Небольшого треугольника. Голос хриплый Дыхание затруднено. На рентгенограмме гортани, а также томограмме на уровне III—V шейных позвонков определяются продолговатой формы воздушные полости с четкими контурами, справа размером 2x3,5 см, слева 2,5x4 см (рис. 10).


Представленные данные позволяют диагностировать двустороннюю воздушную кисту гортани. Поскольку у больного затруднено дыхание, целесообразно сначала произвести трахеостомию, затем удалить кисту справа (одномоментно), а вторым этапом.

В кровоснабжении гортани участвуют верхняя гортанная артерия (a. laryngea superior) — ветвь верхней щитовидной артерии и нижняя гортанная артерия (a. laryngea inferior) — ветвь нижней щитовидной артерии. Артериям соответствуют одноименные вены, впадающие во внутреннюю яремную вену.

Лимфатическая система гортани состоит из двух отделов, которые отделены друг от друга голосовыми складками. Верхний более развит, отток из него происходит в шейные лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены, из нижнего — в узлы перед перстнещитовидной связкой, вдоль внутренней яремной вены и предтрахеальные узлы.

Симпатические нервы гортани отходят от верхнего шейного и звездчатого узлов симпатического ствола. Парасимпатическая иннервация гортани, так же как чувствительная н двигательная, «осуществляется за счет блуждающего нерва Отходящий от его верхнего узла верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) вскоре делится на две ветви — внутреннюю (ramus internus) и наружную (ramus externus). Внутренняя ветвь проникает в гортань вместе с верхними гортанными артерией и веной через щитоподъязычную мембрану и осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки полости гортани.

Наружная ветвь иннервирует перстнещитовидную мышцу. Остальные мышцы гортани иннервируются нижним гортанным нервом (n laryngeus inferior), представляющим собой дистальную часть возвратного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens). Последний отходит от блуждающего нерва слева на уровне дуги аорты, справа — подключичной артерии, огибая их.

Двигательная иннервация гортани может нарушаться вследствие сдавления возвратного гортанного нерва по протяжению, в грудной полости, опухолью средостения или верхушки легкого, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими узлами средостения. При этом голосовая щель приобретает форму прямоугольного треугольника Такой симптом, легко выявляемый при третьем моменте зеркальной ларингоскопии (глубокий вдох), должен настораживать врача. Приведу пример из клинической практики.

P. A. 3-ob, 71 года, врач, жаловался на охриплость и одышку, что он и его коллеги объясняли многолетним курением. Когда же произвели ларингоскопию, то обнаружили неподвижность левой голосовой складки, голосовая щель имела форму прямоугольного треугольника. Этот симптом побудил провести тщательное обследование больного, в результате которого у него был обнаружен рак верхней доли левого легкого.

Согласно современным данным, верхние и нижние гортанные нервы содержат не только безмякотные волокна и мякотные волокна различного калибра, но также нервные клетки и их скопления, представленные как клетками цереброспинального типа, так и вегетативными клетками. Предстоит еще выяснить, какова роль нервно-клеточного аппарата гортанных нервов, его пре- и постганглионарных волокон в физиологии и патологии гортани. Ждет своего разрешения и вопрос о значении обнаруженных недавно в гортани эндокринных клеток-анудоцитов, продуцирующих инсулин.

И.Б. Солдатов