Диагностика опухолей поджелудочной железы

Клиническое обследование

Строго специфических симптомов рака поджелудочной железы, как и при большинстве онкологических заболеваний, не существует. В этом одна из проблем их ранней диагностики. Клинические проявления рака поджелудочной железы могут быть весьма разнообразны и зависят от локализации в том или ином отделе железы, размера раковой опухоли, солидного или кистозного её характера, вовлечения в опухолевый процесс близлежащих органов или анатомических структур. Именно поэтому онкологическая настороженность врача (синдром малых признаков) и широкое скрининговое обследование населения остаются главными в онкологии.

Наиболее полно клинические проявления рака поджелудочной железы описал А.А. Шелагуров (1970). Он выделил ряд характерных симптомов:
- боли в эпигастральной области;
- прогрессирующее похудание вплоть до кахексии;
- диспептические явления (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка);
- механическую желтуху;
- увеличенный безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курвуазье);
- пальпируемое опухолевидное образование в проекции поджелудочной железы;
- асцит;
- множественные венозные тромбозы (симптом Труссо);
- признаки ЖКК;
- глюкозурию;
- различные функциональные нарушения поджелудочной железы.



Однако следует отметить, что ни один из них не является ранним в большинстве случаев и отражает преимущественно нерезектабельную стадию опухоли.

Основной повод для обращения к врачу - неотчётливый постоянный болевой синдром в эпигастрии или верхней половине живота - редко бывает ранним проявлением рака поджелудочной железы. При раке головки железы боли чаще локализуются в правом подреберье или строго в эпигастральной области. При этом они могут в полной мере напоминать проявления хронических заболеваний жёлчного пузыря, желудка или двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и даже правой почки. При локализации раковой опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы, помимо подложечной области, боли появляются в левом подреберье, носят опоясывающий характер и иррадиируют в поясницу и спину. Боли могут быть настолько выражены, особенно при местном распространении опухоли или её метастазировании в позвоночник, что в некоторых случаях болевой синдром напоминает таковой при радикулите и заставляет больных обращаться к невропатологу. Следует отметить, что болевой синдром при раке тела или хвоста железы свидетельствует обычно о поздней стадии заболевания.

Характер болевого синдрома при раке поджелудочной железы вариабелен. В начале заболевания боли могут носить характер периодического дискомфорта, чувства распирания в правом подреберье или тяжести в эпигастрии. По мере роста опухолевой ткани, как правило, боли становятся постоянными, тупыми, ноющими. В запущенных случаях, чаще при раке тела и хвоста железы с глубокой инвазией в ретроперитонеальное пространство, боли настолько интенсивные, что требуют назначения наркотических анальгетиков. Болевой синдром в такой ситуации усиливается в положении лёжа на спине, когда происходит наиболее сильное давление опухоли на солнечное сплетение. Вследствие этого больные принимают вынужденное положение: сидя, согнувшись кпереди, или лёжа на боку с приведёнными к животу ногами. Такое полусогнутое положение характерно для больных раком поджелудочной железы в поздней стадии.

Боли при раке поджелудочной железы обусловлены несколькими причинами: вовлечением в опухолевый процесс сети нервных окончаний и рецепторного аппарата- прорастанием опухоли в близлежащие органы- панкреатической протоковой гипертензией, возникающей вследствие обтурации просвета протока железы.



Наиболее частая локализация раковой опухоли в головке поджелудочной железы объясняет раннее вовлечение в процесс терминального отдела общего жёлчного протока с развитием безболевой механической желтухи (до 60% больных). По выражению Дж. Е. Берка, «одна из причин многих диагностических ошибок при раке поджелудочной железы - то, что в уме рядового врача оставили глубокий отпечаток старые диагностические критерии, придающие решающее значение симптому так называемой безболевой желтухи».

Тем не менее появление такой желтухи во многих случаях бывает спасительным шансом для своевременного обнаружения заболевания при инструментальном обследовании. Однако до сих пор большинство таких больных преодолевают этап длительного обследования в инфекционных стационарах для исключения вирусной природы желтухи. С развитием механической желтухи приблизительно у 20% больных можно обнаружить симптом Курвуазъе - пальпируемый в правом подреберье безболезненный жёлчный пузырь.

Прогрессирующее развитие опухоли такой локализации часто приводит к обтурации просвета или прорастанию стенки двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации из желудка либо кровотечением.

Немотивированная потеря массы тела - наиболее ранний симптом рака поджелудочной железы, причём развивается необычайно быстро и наблюдается в подавляющем большинстве (80-90%) случаев заболевания. Особенно резким похудание бывает при раке тела и хвоста поджелудочной железы. При этой локализации потеря массы тела наступает быстро, достигая 10-20 кг в течение нескольких месяцев. Это обусловлено не только изнуряющим болевым синдромом, снижением аппетита, но и нарушением процессов пищеварения вследствие недостаточного поступления ферментов железы в двенадцатиперстную кишку.

Рак поджелудочной железы, особенно при локализации его в теле и хвосте поджелудочной железы, часто сопровождается множественным тромбозом периферических вен, который может быть первым и единственным симптомом заболевания.

Часто при раке тела и хвоста поджелудочной железы можно наблюдать спленомегалию, связанную с прорастанием селезёночной вены опухолью или её тромбозом.

При диссеминации ракового процесса по брюшине, метастазировании в лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и ворот печени, а также тромбозе воротной вены у больных может развиваться асцит.

Вследствие нарушения экзо- и эндокринной функций при раке поджелудочной железы возникают нарушения функций кишечника: поносы, зловонный стул или чередование поносов и запоров.

Лабораторная диагностика

В клиническом и биохимическом анализах крови изменения могут появиться лишь на поздних стадиях опухолевого процесса. Это могут быть: анемии, увеличение СОЭ, гипо- и диспротеинемии, увеличение активности щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы. Сравнительно ранний и высокочувствительный показатель опухолевого процесса - опухолевые маркёры (канцероэмбриональный - СЕА и карбоангидратный - СА-19-9-антигены).

В.А. Кубышкин