Неотложная помощь в стоматологии: зубная боль

Существенное значение для распознавания и лечения таких состояний имеет знание врачом анатомических особенностей зубочелюстной системы.

Основу зуба составляет дентин. В области коронки дентин покрыт эмалью- корневая часть зуба — цементом. Внутри коронки и корней имеются полость и корневые каналы, заполненные мягкой тканью — пульпой- она состоит из рыхлой соединительной ткани, сосудов, нервов и различных клеток.

По форме и функциональному предназначению выделяют 4 типа зубов: резцы, клыки, малые коренные и большие коренные зубы, которые составляют два зубных ряда. В каждой половине зубного ряда, начиная от средней линии, расположены 1 центральный резец, 1 боковой резец, 1 клык, 2 малых коренных и 3 больших коренных зуба. Третий коренной зуб обычно называют "зубом мудрости".

Может наблюдаться отсутствие какого-либо зуба или наличие сверхкомплектных зубов. Для врача неотложной помощи лучше всего просто описать тип зуба и его локализацию, например: верхний правый второй премоляр (малый коренной зуб) или нижний левый клык. Для описания поверхностей зубных коронок целесообразно использование следующих определений:

Нормальный пародонт разделяют на два основных компонента: гингивальный (десна) и связочный аппарат.

Гингивальная часть состоит из мягких тканей, покрывающих шейку зуба и альвеолярную часть челюсти. Десна покрыта многослойным плоским орогевающим эпителием. Она распространяется от свободного гингивального края до слизистой оболочки гингивального соединения.

В норме десна плотно прилегает к зубу, за исключением 2— 3-миллиметровой полоски вокруг шейки зуба (десневой карман). Связочный аппарат, или механизм фиксации, состоит из цемента, покрывающего корень зуба, альвеолярной костной ткани, окружающей корень, и периодонтальной связки. Последняя состоит из коллагеновых волокон, которые на одном конце прикрепляются к стенке альвеолы, а на другом — к цементу.

При болях одонтогенного происхождения пациенты обычно точно указывают их локализацию. Врач ОНП должен уметь распознавать и неодонтогенные причинные факторы боли в области лица и полости рта (например, нарушения в височно-нижнечелюстном суставе, паралич Белла) и учитывать возможное наличие ишемической болезни сердца у взрослых с нижнечелюстной болью неясной этиологии.

Самая ранняя боль одонтогенной природы связана с прорезыванием первого зуба у ребенка. Предположение о существовании связи между прорезыванием зубов и возникновением диареи и некоторого повышения температуры весьма спорно- ребенок, испытывающий боль в зубе, может отказываться от еды или питья, что приводит к дегидратации. Лечение направлено непосредственно на снятие боли, устранение диареи (если она присутствует) и на адекватную гидратацию.

Полезным методом аналгезии может быть местная аппликация каждые 15—30 мин тампонов, смоченных раствором болеутоляющего препарата. Взрослые пациенты также могут испытывать боль, связанную с прорезыванием зуба, чаще всего третьего коренного. В десне, окружающей коронку затрудненно прорезывающегося или ретенированного третьего моляра, часто создаются условия для развития воспалительного процесса, называемого перикоронаритом. Местное лечение заключается в орошении полости рта солевым раствором и полоскании рта- при наличии флюктуации и гноя целесообразны инцизия и дренирование.

В случае явного местного инфицирования, лихорадки или общего недомогания назначается феноксиметилпенициллин или эритромицин (250—500 мг 4 раза в день). Сразу после разрешения местного воспаления приступают к завершающему лечению — удалению больного зуба.

Одонтогенная боль (одонталгия, или зубная боль) чаще всего ассоциируется с кариесом. Анамнестические данные о внезапном или постепенном возникновении боли (от острой до тупой и пульсирующей), локализованной в определенной области полости рта, усиливающейся при изменении температуры или, возможно, ослабевающей при воздействии холода, обычно связывают с кариесом.

Подобный анамнез часто имеется при поражении пульпы и может указывать на наличие околозубного абсцесса (периапикальный абсцесс). Боль может быть и генерализованной или иррадиирующей, например, в ухо, висок, глаза, шею или даже в противоположный край челюсти. При осмотре часто обнаруживается значительное разрушение зуба (или зубов)- иногда явная патология полости рта отсутствует.

Локализация очага легче всего устанавливается при проверке перкуссии каждого зуба с помощью языкового шпателя- в случае абсцесса при этом выявляется острая боль в области определенного зуба. Лечение состоит в назначении обезболивающих средств, таких как кодеин, комбинации ацетоминофена и кодеина, или даже (в отдельных случаях) в парентеральном введении наркотических анальгетиков. Пациенты могут испытывать острую боль, связанную с предшествующим инструментальным лечением зубов и не поддающуюся действию анальгетика- об этом следует поставить в известность стоматолога.

Боль может быть вызвана любым сочетанным отеком в полости рта или в области лица, который обусловлен околозубным абсцессом. Отек может варьировать от небольшой припухлости на стороне, противоположной абсцессу, до поднадкостичного распространения или целлюлита лица. Наличие флюктуирующего отека требует инцизии и дренирования, назначения антибиотиков и полоскания рта теплым солевым раствором каждые 2 ч в течение нескольких дней.

Боль, ощущаемая в течение 24 ч после экстракции зуба, связана с периоститом и хорошо поддается воздействию анальгетиков. Интенсивная боль, сочетаемая с гнилостным запахом из рта и ощущаемая в полости рта в течение 2—3 дней после удаления зуба, свидетельствует о развитии альвеолита. Эта боль часто бывает мучительной и не устраняется пероральными анальгетиками. Лечение состоит в орошении лунки и проведении специального дентального тампонирования или просто применения турунд, пропитанных йодоформом, эугенолом или камфофенолом- последнее может выполняться врачом ОН П. Пациент должен наблюдаться стоматологом в течение 12—24 ч.

Отек десны, обусловленный развитием воспалительного процесса в так называемом кармане (пространство между зубом и десной) и называемый пародонтальным абсцессом, может вызывать сильную боль. Подобные абсцессы обычно поддаются местному лечению, состоящему в орошении воспаленного участка теплым солевым раствором и назначении антибиотиков (феноксиметилпенициллин, 250 мг перорально 4 раза в день)- у лиц с аллергией к пенициллину (при отсутствии беременности) применяется тетрациклин (250 мг перорально 4 раза в день). Обширные абсцессы могут требовать вскрытия и дренирования.

Острый язвенно-некротический гингивит (ОЯНГ) является острым деструктивным заболеванием пародонта, которое чаще всего наблюдается у подростков и молодых взрослых. ОЯНГ — это поражение только пародонта, при котором бактерии (фузобактерии спирохеты) внедряются в жизнеспособные ткани. Пациенты жалуются на генерализованную боль в деснах, сочетающуюся с гнилостным привкусом и запахом. Могут наблюдаться лихорадка, общее недомогание и регионарная лимфаденопатия.

При осмотре десна отечна и имеет огненно-красный цвет- межзубные сосочки отечны, изъязвлены и покрыты серым налетом. Язвенный гингивит вначале лечат антибиотиками (предпочтение отдается тетрациклину — 250 мг внутрь 4 раза в день- возможно назначение феноксиметилпенициллина — 250 мг внутрь 4 раза в день), полосканием рта теплым солевым раствором, а также местной аппликацией анестезирующих препаратов, таких как лидокаин или 10 % перекись мочевины в специально приготовленном безводном глицерине.

Хотя обсуждение бесчисленного множества неотложных состояний, связанных с полостью рта и способных вызвать боль, выходит за рамки настоящей главы, существует ряд важных патологических процессов, представляющих общие осложнения.

Пациенты часто обращаются по поводу боли вследствие повреждения слизистой оболочки рта. Нередко бывает трудно отличить первичный герпетический стоматит от рекуррентной инфекции, герпетической ангины или опоясывающего лишая. Такие поражения лучше всего лечить паллиативно в ОНП местными анестетиками (например, ксилокаином и полосканием рта теплым солевым раствором).

Для лечения первичной герпетической инфекции у взрослых некоторые авторы рекомендуют применять пероральный ацикловир, особенно у пациентов с иммунными нарушениями. Подобные поражения обычно инфицируются вторично, и, поскольку боль в значительной мере обусловлена этой вторичной инфекцией, целесообразно назначение антибиотиков (эритромицин, 250 мг 4 раза в день или феноксиметилпенициллин, 250 мг 4 раза в день). В большинстве случаев следует избегать местного или системного назначения кортикостероидных препаратов. Хотя стероиды полезны при лечении мультиформной эритемы, их использование при вирусной инфекции полости рта не показано.

Невралгия тройничного нерва (НТН) — наиболее частая причина пароксизмальной боли с вовлечением V черепного нерва. Диагноз ставится главным образом на основании анамнеза. Пациенты сообщают о внезапно возникающей приступообразной боли, обычно непродолжительной и напоминающей боль от удара сильным электрическим током.

Ключом к диагностике служит локализация боли по ходу поражения черепного нерва. Часто подобная боль возникает при незначительном сенсорном раздражении в некоторых областях, называемых триггерными зонами. Невралгия тройничного нерва хорошо поддается лечению карбамазепином (вначале 100 мг 2 раза в день- при необходимости дозу постепенно увеличивают до максимальной — 1200 мг/день). Боль при НТН не всегда является идиопатической, она может быть обусловлена, например, опухолью угла мозжечка (акустическая неврома), назофарингеальной карциномой или наблюдается как проявление рассеянного склероза. Любой пациент с диагнозом НТН требует тщательного неврологического обследования и направления к стоматологу для исключения патологии полости рта, а также направления к невропатологу для исключения внутричерепной патологии.

Непароксизмальная боль неврологической природы может появиться в следующих случаях:

На состояние полости рта влияют и другие невропатии (например, алкогольная или диабетическая сенсорная невропатия).

Дифференциальный диагноз боли в полости рта и в области лица включает кластерную головную боль, височный артрит и ревматическую полимиалгию. При дифференциальной диагностике челюстной боли следует иметь в виду иррадиирующую боль, обусловленную ишемией миокарда.

Некоторые системные заболевания сопровождаются значительными проявлениями в полости рта, которые нередко бывают их первыми симптомами.

У больных диабетом часто возникают пародонтальные абсцессы и пролиферация десны. Могут наблюдаться сухость слизистой оболочки полости рта, спонтанная кровоточивость десен, припухлость и болезненность десен, сухость губ и подвижность зубов. Хроническая патология полости рта, в частности пародонтит, может затруднять контроль диабета.

Системная красная волчанка может сопровождаться обширным некротическим изъязвлением слизистой оболочки полости рта, к которому иногда присоединяется вторичная инфекция.

Склеродермия может проявляться характерным изменением лица или утолщением периодонтальной связки на рентгенограмме. Обширное изъязвление неба может наблюдаться при гранулематозе Вегенера. Все изъязвления слизистой оболочки полости рта, которые не поддаются паллиативному лечению, требуют проведения биопсии в пределах 7—10 дней.

В некоторых случаях туберкулез может проявляться в полости рта гранулематозным изъязвлением. Следует исключить другие инфекционные поражения, такие как актиномикоз. Подобные поражения нередко путают с сифилитическим изъязвлением слизистой оболочки полости рта- причем наиболее частой локализацией язв являются язык и область миндалин.

Более доброкачественным и часто наблюдаемым проявлением патологического процесса является образование, снабженное ножкой (или без нее), которое называют пиогенной гранулемой. Это пролиферация хорошо васкуляризированной соединительной ткани, которая появляется в ответ на неспецифическое инфицирование десны. Специфическая пиогенная гранулема, возникающая первично при беременности, относится к опухоли беременных. Образование доброкачественное и часто рецидивирует во время беременности. Если опухоль не подвергается обратному развитию в течение 2—3 мес после родов, то показано ее окончательное удаление.

Острый лейкоз, особенно его острая гранулоцитарная форма, вызывает массивную инфильтрацию ткани десны лейкемическими клетками, что приводит к развитию гиперпластического гингивита, настолько выраженного, что зубы почти не видны из-под десен- появляются отек и цианотичная окраска слизистой оболочки. При хроническом лейкозе изменения в полости рта наблюдаются редко.

Возникающие при заболевании осложнения включают кровоточивость десен, инфекцию полости рта, значительный дискомфорт и потерю аппетита. В острую фазу заболевания необходимо проведение только тех процедур, которые устраняют дискомфорт в полости рта и кровоточивость десен.

Интраоральные признаки и симптомы тромбоцитопенической пурпуры включают кровоточивость десен, внутрислизистые кровоизлияния и продолжительное кровотечение после травмы. Кроме того, описаны случаи гипертрофии десен.

Гиперплазия десен вследствие применения фенитоина встречается примерно у 40 % пациентов, преимущественно в молодом возрасте. Ее тяжесть не всегда связана с дозировкой или концентрацией препарата в крови. Начальным проявлением гиперплазии является расширение межзубных сосочков, которые наползают на коронки зубов выпуклым плотным и имеющим бледно-розовую окраску краем десны.

Воспаление вследствие местного раздражения изменяет вид десны при гиперпластическом гингивите и уменьшается или исчезает при строгом соблюдении гигиены полости рта. Хирургическое удаление пораженной ткани весьма эффективно, однако в случае продолжения применения препарата гиперплазия возобновляется. Аналогичная реакция может наблюдаться при применении нифедипина.

Дж. Т. Амстердам